Xem mẫu
- Soá HS: 102/……………………../THU COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
BẢNG KEÂ HỒ SƠ
Loại hoà sô: Ñaêng kyù tham gia BHYT
(Duøng cho ñoái töôïng chæ tham gia BHYT baét buoäc)
1. Tên đơn vị:……………………………………………..…………………Maõ ñôn vò:………………………..
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Hôïp ñoàng ñoùng baûo hieåm y teá (Maãu 05-TBH, 04baûn)
2. Danh saùch ñoái töôïng tham gia BHYT (maãu 2b-TBH, 04 baûn)
3. File döõ lieäu: Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB
Ngaøy keát quaû:…………./………../200… …………..
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Caùn boä TNHS Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
nguon tai.lieu . vn