Xem mẫu
- CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
NHỒI MÁU THẬN CẤP
ThS.BSNT. Đàm Trung Hiếu
Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai
- Nhồi máu thận là bệnh lý ít gặp trên lâm sàng
• Hoxie HJ, Coggin CB (1940): 1.4% trong
14411 mẫu khám nghiệm tử thi
• Paris B, Bobrie G (2006): 0.07% trong
250000 bệnh nhân tại khoa cấp cứu
• Tỷ lệ thực tế có thể cao hơn do thường bị bỏ
sót chẩn đoán
• Hậu quả: Suy thận cấp, bệnh thận mạn, tăng
huyết áp
Hoxie HJ, Arch Intern Med. 1940; 65:587
Paris B, J Hypertens. 2006;24(8):1649
- Nhồi máu thận thường là hậu quả của các bệnh lý tim mạch
• Huyết khối từ tim (55.7%): Rung nhĩ, viêm NTMNK,
van tim cơ học, mảng xơ vữa từ ĐM chủ
• Nguyên nhân tại ĐM thận (7.5%): Lóc tách ĐM thận,
bệnh lý mô liên kết (Marfan, Ehler-Danlos), loạn sản
xơ cơ, bệnh lý viêm mạch, chấn thương (biến chứng
can thiệp).
• Tình trạng tăng đông (6.6%): Hội chứng thận hư, hội
chứng kháng phospholipid, tăng homocysteine máu.
• Không rõ căn nguyên (~30%)
Oh YK et al., Am J Kidney Dis. 2016 Feb;67(2):243-50
Bolderman R et al., Am J Med. 2006;119(4):356.e9
- Giải phẫu ĐM thận
• ĐM thận xuất phát từ ĐM chủ bụng ngang L1-2, ngay
dưới ĐM mạc treo tràng trên
• ĐM thận dài 4-6cm, đường kính 5-7mm (ĐM thận
phải dài hơn)
• ĐM thận chia nhánh thành ĐM thùy ĐM gian thùy
ĐM cung ĐM phân thùy
• ĐM phân thùy là các ĐM tận (không có vòng nối)
• Biến đổi giải phẫu: hai nhánh ĐM thận (8-14%), có
thêm ĐM thận phụ (7%)
Chapter 64: Thromboembolic Renovascular Disease,
Comprehensive clinical Nephrology, 4thed
- Hậu quả nhồi máu thận phụ thuộc vị trí thuyên tắc
và tuần hoàn bàng hệ
• Nhánh bàng hệ cấp máu thận: ĐM thắt lưng, ĐM
niệu quản, ĐM sinh dục, ĐM thượng thận, ĐM
gian sườn
• THBH giúp kéo dài thời gian “chịu đựng” của nhu
mô thận trong bệnh cảnh tắc ĐM thận
• THBH phát triển trên các bệnh nhân có hẹp ĐM
thận trước đó
Tuần hoàn bàng hệ cấp máu thận
Rutherford’s Vascular surgery and Endovascular therapy, 9th ed
- Sinh lý bệnh của nhồi máu thận
Rutherford’s Vascular surgery and Endovascular therapy, 9th ed
- Vòng xoắn bệnh lý trong tổn thương thận cấp
Matthieu Legrand et al., N Engl J Med 2020; 382:2238-2247
- Khả năng hồi phục phụ thuộc thời gian và
mức độ tổn thương thận
Tiên lượng hồi phục chức năng thận
• Bảo tồn kích thước thận (>7-8cm)
• Creatinine máu
- Thường chẩn đoán muộn do triệu chứng lâm sàng
không đặc hiệu
• Dịch tễ
• Tuổi trung bình theo nhóm căn nguyên: HK từ tim
(65 tuổi), tại ĐM thận (43 tuổi), tăng đông máu
(62 tuổi), vô căn (49.5 tuổi).
• Tiền sử: rung nhĩ, van cơ học, THA, đái tháo
đường
• Triệu chứng lâm sàng:
• Đau bụng và thắt lưng: Hay gặp nhất (>50%)
• Nôn, buồn nôn, sốt
• Tăng huyết áp
• Triệu chứng tắc mạch khác
• Triệu chứng tổn thương thận cấp: vô niệu/thiểu
niệu, phù phổi cấp, đái máu…
Antopolsky et al., Am J Emerg Med . 2012 Sep;30(7)
Image source: Freepik
- Cận lâm sàng giúp CĐ phân biệt và CĐ xác định
• Xét nghiệm máu:
• LDH: Tăng cao (2-4 lần ngưỡng tham chiếu
trên) trong khi AST/ALT bình thường hoặc
tăng nhẹ
• Urea, Creatinine: tăng khi gánh nặng HK lớn
• Tổng phân tích nước tiểu: hồng cầu niệu,
protein niệu
• Tăng bạch cầu, tăng D-dimer
• Chẩn đoán hình ảnh:
• CLVT ổ bụng có cản quang: độ nhạy cao
(>80%).
• SÂ Doppler ĐM thận: độ nhạy thấp (11%)
• MRI, xạ hình thận.
Antopolsky et al., Am J Emerg Med . 2012 Sep;30(7)
Winzelberge, JAMA . 1979 Jul 20;242(3):268-9.
- CLVT ĐM thận giúp chẩn đoán và
tiên lượng lợi ích tái tưới máu
Tắc hoàn toàn ĐM thận phải do huyết khối
Silverberg et al., J Vasc Surg. 2016 Oct; 64(4):1026-32
- CLVT ĐM thận giúp tiên lượng lợi ích tái tưới máu
Teo nhỏ thận phải do hẹp ĐM thận
Purkait R et al., Saudi J Kidney Dis Transpl 2015;26:778-82
- Tiếp cận xử trí nhồi máu thận
• Cấp cứu ban đầu:
• Giảm đau, xử trí biến chứng suy thận cấp, phù phổi cấp, .v.v.
• Chống đông heparin sớm tránh huyết khối tiến triển
• Đánh giá lợi ích tái tưới máu:
• Vị trí và mức độ tắc mạch thận
• Thời gian thiếu máu thận
• Chức năng thận ảnh hưởng/tồn dư
• Chẩn đoán và xử trí căn nguyên
• Thuyên tắc do huyết khối
• Tổn thương tại chỗ
• Tình trạng tăng đông
- Đánh giá lợi ích tái tưới máu: Vị trí và thời gian
tắc mạch thận
• Tắc càng gần nguyên ủy (Gốc ĐM thận, ĐM phân thùy lớn) Nhu mô ảnh hưởng càng lớn
Lợi ích tái tưới máu càng nhiều
• Thời gian tắc càng ngắn, tuần hoàn bàng hệ càng nhiều Khả năng hồi phục sau tái tưới
máu càng cao
Silverberg et al., J Vasc Surg. 2016 Oct; 64(4):1026-32
- Đánh giá lợi ích tái tưới máu: Chức năng thận tồn dư
• Tắc mạch lớn gây suy giảm chức
năng thận cấp/tắc mạch trên thận
duy nhất còn chức năng Cân nhắc
tái tưới máu thận
• Thận teo nhỏ, nhu mô sẹo hóa,
không ngấm thuốc Không còn khả
năng hồi phục không còn chỉ định
tái tưới máu.
Chapter 64: Thromboembolic Renovascular Disease, Comprehensive clinical Nephrology, 4thed
- Xác định bệnh nhân có chỉ định tái tưới máu
• Tắc hoàn toàn ĐM thận hoặc nhánh phân thùy lớn
- Các biện pháp tái tưới máu động mạch thận
• Tiêu huyết khối tại chỗ
qua đường ống thông
• Hút huyết khối bằng dụng
cụ
• Nong bóng ĐM thận
• Đặt stent ĐM thận
• Phẫu thuật lấy huyết khối
Siabilis et al., J Endouro. 2005 Feb; 19(1)
- Tiêu huyết khối qua đường ống thông
Tiêu huyết khối qua catheter: sử dụng thuốc tPA
- Tái tưới máu qua can thiệp nội mạch mang lại những
hiệu quả nhất định
Tiêu huyết khối tại chỗ và đặt stent ĐM thận trái
Silverberg et al., J Vasc Surg. 2016 Oct; 64(4):1026-32
- Tái tưới máu qua can thiệp nội mạch mang lại những
hiệu quả nhất định
Tiêu huyết khối và nong bóng stent ĐM thận cũ
Chapter 64: Thromboembolic Renovascular Disease, Comprehensive clinical Nephrology, 4thed
nguon tai.lieu . vn