Ảnh hưởng của gabapentin trước mổ lên kiểm soát đau sau mổ thay khớp háng toàn bộ

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ẢNH HƯỞNG CỦAGABAPENTIN TRƯỚC MỔ LÊN KIỂM SOÁT ðAU SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG TOÀN BỘ Nguyễn Toàn Thắng¹², Nguyễn ðăng Xứng3, Nguyễn Quốc Anh¹² ¹Trường ñại học Y Hà Nội,²Bệnh viện Bạch Mai 3Bệnh viện tỉnh Thái Bình Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù ñôi có ñối chứng nhằm ñánh giá ảnh hưởng của uống gabapentin trước mổ lên kiểm soát ñau sau mổ thay khớp háng. Bệnh nhân ñược chia ngẫu nhiên vào hai nhóm theo thuốc dùng trước mổ: nhóm I (n = 30, placebo) và nhóm II (n = 30, 600mg gabapentin). Sau mổ giảm ñau PCAmorphin ñược dùng ở cả hai nhóm. Các ñặc ñiểm bệnh nhân, gây mê, phẫu thuật, ñiểm ñau saumổ, tiêu thụmorphin và các tác dụng không mong muốn ñược ghi nhận trong 48 giờ. Kết quả không có khác biệt ý nghĩa về các ñặc ñiểm liên quan ñếnbệnh nhân, gây mê và phẫu thuật. ðiểm VAS trung bình khi nghỉ ở nhóm II thấp hơn so với nhóm I (p < 0,05) trong ngày ñầu. ðiểm VAS khi vận ñộng tương ñương nhau giữa hai nhóm (p > 0,05). Thời gian ñếnkhi yêu cầu liều giảm ñau ñầu tiên, tiêu thụmorphin trong 24 và 48 giờ ñầu ở nhóm I và II tương ứng là; 176,3 ± 29,0; 194,6 ± 22,5 phút (p < 0,05), 28,2 ± 10,6; 34,5 ± 12,6 mg (p < 0,05) và 67,7 ± 21,3; 58,6 ± 22,5 mg (p > 0,05). Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn tương ñương nhau giữa hai nhóm. Kết luận; 600 mg gabapentin trước mổ làm giảm ñiểm ñau khi nghỉ và tiêu thụ morphin trong 24 giờ ñầu trong khi không làm thay ñổi tỷ lệ các tác dụng không mongmuốn củamorphin sau mổ. Từ khóa: gabapentin, giảm ñau sau mổ, thay khớp háng I. ðẶT VẤN ðỀ Tỷ lệ thay khớp háng toàn bộ có xu hướng tăng dần và là một trong những phẫu thuật chỉnh hình phổ biến nhất ở các nước phát triển. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 250.000 bệnh nhân ñược thay khớp háng [1; 2]. ðây là phẫu thuật có mức ñộ ñau nhiều ở giai ñoạn sớm sau mổ, ñặc biệt trong ngày ñầu tiên. ðau ñớn làm cản trở quá trình hồi phục chung cũng như hoạt ñộng lý liệu pháp nhằm phục hồi chức năng khớp. Ngoài ra, ñau gây lo lắng sợ hãi ñối với bệnh nhân, làm kéo dài thời gian nằm viện. ðau cấp tính không ñược kiểm soát tốt cũng là một trong những yếu tố nguy cơ gây ñau mạn tính sau phẫu thuật. Do ñó ðịachỉ liên hệ: NguyễnToàn Thắng – Bộ mônGây mê Hồi sức, Trườngðại học YHà Nội. Email: thanggmhs@gmail.com Ngày nhận: 23/12/2014 Ngày ñược chấp thuận: 18/5/2015 46 kiểm soát hiệu quả ñau cấp sau mổ có vai trò hết sức quan trọng ñối với quá trình hồi phục sớm cũng như lâu dài của bệnh nhân [3]. Nhiều phương pháp ñã ñược áp dụng thành công cho giảm ñau sau thay khớp như; gây tê tủy sống, ngoài màng cứng, tiêm thấm vết mổ, sử dụng các opioid, thuốc chống viêm giảm ñau không steroid...[3]. Cho ñến nay các opioid vẫn ñược coi là “tiêu chuẩn vàng” trong kiểm soát ñau cấp tính. Tuy nhiên, bên cạnh hiệu quả giảm ñau tốt opioid có thể gây các biến chứng nguy hiểm nhưng hiếm gặp như suy thở hoặc không ñe dọa ngay ñến tính mạng nhưng hay gặp hơn và gây lo lắng khó chịu cho bệnh nhân như nôn, buồn nôn, ngứa, an thần sâu, bí ñái…. Do ñó việc tìm kiếm các phương pháp hoặc thuốc thay thế hoặc giảm bớt nhu cầu opioid mà vẫn ñảm bảo tác dụng giảm ñau và an toàn cho người bệnh luôn là mong muốn của các bác sĩ giảm ñau. TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Gabapentinoids (gabapentin và pre- khỏe theo ASA (American Society of Anesthe- gabalin), là nhóm thuốc ñược sử dụng phổ biến trong ñiều trị ñộng kinh và giảm ñau mạn tính liên quan ñến cơ chế thần kinh, cũng ñược xác ñịnh có tác dụng trong giảm ñau cấp cũng như giảm ñau mạn tính sau mổ. Gabap-entin có tác dụng làm giảm hiện tượng tăng kích thích do tổn thương ở các neuron sừng sau tủy, từ ñó giảm nhạy cảm hóa trung tâm. Ở sau sinap gabapentin gắn với tiểu ñơn vị alpha 2-delta của kênh canxi phụ thuộc ñiện thế ở neuron sừng sau tủy, làm giảm canxi ñi vào các tận cùng thần kinh do ñó giảm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh [4]. Các tổng kết ña nghiên cứu gần ñây cho thấy vai trò của gabapentin trong giảm ñau cấp tính sau một số loại phẫu thuật khi phối hợp với các thuốc khác ở cả trước (với vai trò dự phòng ñau) và sau mổ với liều thay ñổi từ 300 - 1200 mg. Cụ thể là thuốc có tác dụng cải thiện hiệu quả giảm ñau, giảm tiêu thụ opioid và ảnh hưởng chưa rõ ràng ñến các tác dụng không mong muốn [5; 6]. Trong khi ở nước ta chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò dự phòng ñau sau mổ của gabapentin, nhất là với phẫu thuật thay khớp háng. Do ñó nghiên cứu này ñược thực hiện nhằm mục tiêu: ñánh giá ảnh hưởng của liều 600 mg gabapentin trước mổ ñến hiệu quả giảm ñau, tiêu thụ giảm ñau cũng như tác dụng không mong muốn khi ñiều trị ñau sau mổ thay khớp háng bằng morphin qua giảm ñau do bệnh nhân kiểm soát ñường tĩnh mạch (PCA: intravenous patient controlled analgesia). II. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. ðối tượng Tiêu chu+n ch-n b/nh nhân: các bệnh nhân ñược chỉ ñịnh mổ thay khớp háng có chuẩn bị. ðộ tuổi từ 18 - 75. Phân loại sức TCNCYH 93 (1) - 2015 siologists) từ I-III. Không có chống chỉ ñịnh với gây tê tủy sống và gabapentin. ðã ñược giải thích và ñồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chu+n lo3i tr6: những bệnh nhân có bệnh kèm theo nặng (ASA IV), rối loạn về tâm thần kinh, tai biến phẫu thuật hay phải chuyển phương pháp vô cảm, tiền sử ñau mạn tính và/hoặc sử dụng opioid kéo dài (ñiều trị hoặc nghiện). Thời gian mổ kéo dài trên 120 phút. Có dị ứng với các thuốc sử dụng trong nghiên cứu. 2. Phương pháp Thi8t k8 nghiên c;u Tiến cứu lâm sàng, ngẫu nhiên, mù ñôi có ñối chứng với cỡ mẫu tiện lợi n = 60 bệnh nhân. ð=a ñi@m và thDi gian nghiên c;u Nghiên cứu thực hiện tại khoa Ngoại và khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2 ñến tháng 8 năm 2012. Các bGHc ti8n hành Tại khoa Ngoại, tất cả các bệnh nhân ñều ñược thăm khám gây mê trước mổ và chuẩn bị phẫu thuật như thường quy, ñược giải thích rõ về nghiên cứu cũng như cách ñánh giá ñau dùng thang ñiểm VAS (Visual Analog Scale) và phương pháp giảm ñau do bệnh nhân kiểm soát (PCA). Bác sĩ gây mê thứ nhất tiến hành rút thăm ngẫu nhiên bệnh nhân vào 2 nhóm: - Nhóm I (nhóm chứng): bệnh nhân ñược uống 2 viên vitamine 3B (có hình dạng tương tự Neurotine - Việt Nam) trước khi lên phòng mổ 2 giờ. - Nhóm II (nhóm can thiệp): bệnh nhân ñược uống 2 viên gabapentin (Neurotine, Pfizer) hàm lượng 300 mg trước khi lên phòng mổ 2 giờ [7; 8]. 47 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tại khoa Gây mê Hồi sức, bác sĩ gây mê thứ hai (không biết bệnh nhân thuộc nhóm nào) là người gây tê tủy sống và thu thập các số liệu liên quan ñến giảm ñau sau mổ: gây tê tủy sống sử dụng kim 25 G, vị trí chọc L2 - 3 hoặc L3 - 4, kết hợp 6 - 8 mg bupivacaine và 0,05 mg fentanyl. Sau mổ bệnh nhân ñược chuyển tới phòng hồi tỉnh; tiến hành lắp PCA (nồng ñộ morphin 1mg/1ml, với cài ñặt; bolus 1ml, thời gian khóa 8 phút, giới hạn liều trên 4 giờ 20 ml, không sử dụng liều duy trì liên tục). Các bệnh nhân ñều ñược thở ôxy 3 lít/phút và theo dõi liên tục bằng monitor ña thông số. Nôn ñược ñiều trị bằng ondansetron 4 mg. Thở chậm < 10 lần/phút, ngừng thở hoặc an thần sâu ñược ñiều trị bằng naloxone tĩnh mạch và hỗ trợ thông khí với ôxy. Các tiêu chu+n ñánh giá: Các ñặc ñiểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu; tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, phân loại sức khỏe theo ASA, nghề nghiệp, nguyên nhân thay khớp háng, tiền sử liên quan. Các ñặc ñiểm liên quan ñến gây mê, phẫu thuật; vị trí gây tê, liều thuốc, thời gian phẫu thuật, chiều dài ñường rạch da, thay ñổi huyết ñộng và hô hấp. ðặc ñiểm liên quan ñến ñau sau mổ và các tác dụng không mong muốn; thời gian cho ñến khi cần dùng liều giảm ñau ñầu tiên, ñiểm VAS khi nằm yên và vận ñộng (co chân bên mổ) theo thang ñiểm từ 0 - 10, lượng morphin PCA, thay ñổi hô hấp tuần hoàn, an thần (theo Ramsay), nôn, buồn nôn, ngứa, hoa mắt chóng mặt…ở các thời ñiểm H0 ñến H48 tương ứng với 0,2, 6, 12, 24 và 48 giờ sau mổ. 3. Xử lí số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 22.0, so sánh các giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm kiểm ñịnh bằng các thuật toán t - test, chi - square. Khác biệt ñược coi là có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. 4. ðạo ñức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục ñích giảm nhẹ ñau ñớn sau mổ, bệnh nhân có quyền từ chối hoặc ngừng tham gia nghiên cứu ở bất cứ thời ñiểm nào. Tất cả các bệnh nhân ñều ñược giảm ñau sau mổ bằng morphin PCA. ðề cương nghiên cứu ñã ñược thông qua bởi Hội ñồng chấm ñề cương cao học Trường ðại học Y Hà Nội. Các số liệu nghiên cứu ñược thu thập và xử lí trung thực. III. KẾT QUẢ 1. ðặc ñiểm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 1. ðặc ñiểm liên quan ñến bệnh nhân ( X± SD, n, %trong cả hai nhóm) Các ñặc ñiểm Tuổi (năm) Nhóm I (n = 30) 51,1 ± 14,3 Nhóm II (n = 30) p 49,8 ± 15,7 Giới (nữ/nam) Cân nặng (kg) ASA Nghề nghiệp Nông dân Công nhân Hưu trí, ở nhà Khác 14/16 54,4 ± 6,3 2,23 ± 0,56 14 (23,3%) 6 (10%) 8 (13,3%) 2 (3,3%) 15/15 55,8 ± 7,9 2,07 ± 0,58 > 0,05 9 (15%) 6 (10%) 14 (23.3%) 1 (1,7%) 48 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Các ñặc ñiểm Tiền sử liên quan Say tàu xe Hút thuốc lá, lào Có PONV Nguyên nhân thay khớp Viêm, thoái hóa Chấn thương Nhóm I (n = 30) 3 (5%) 3 (5%) 4 (6,8%) 24 (40%) 6 (10%) Nhóm II (n = 30) p 1 (1,7%) 2 (3,4%) 2 (3,4%) > 0,05 27 (45%) 3 (5%) Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về các ñặc ñiểm liên quan ñến bệnh nhân giữa nhóm I và II (p > 0,05). Bảng 2. ðặc ñiểm liên quan ñến gây mê, phẫu thuật ( X ± SD, n, % cả hai nhóm) Các ñặc ñiểm Liều bupivacaine trung bình (mg) Vị trí tê tủy sống L2 - 3 Khác Thời gian phẫu thuật (phút) ðộ dài vết mổ (cm) Nhóm I (n1 = 30) 6,83 ± 0,79 28 (46,7%) 2 (3,3%) 72,3 ± 12,1 7,0 ± 0,9 Nhóm II (n2 = 30) p 6,67 ± 0,88 26 (43,3%) 4 (6,7%) p > 0,05 69,9 ± 10,7 7,2 ± 1,0 Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về các ñặc ñiểm liên quan ñến gây mê và phẫu thuật giữa nhóm I và II (p > 0,05). 2. Hiệu quả giảm ñau sau mổ Bảng 3. Tiêu thụ morphin cộng dồn (mg) và ñiểm VAS khi nằm yên Thời Tiêu thụ morphin ñiểm Nhóm I Nhóm II ðiểm VAS khi nằm yên Nhóm I Nhóm II ðiểm VAS khi ñộng p Nhóm I Nhóm II H0 H2 2,03 ± 0,9 H4 4,4 ± 1,6 1,5 ± 0,93 3,6 ± 1,3 2,77 ± 0,54 3,17 ± 0,69 2,93 ± 0,91 2,40 ± 0,56 288 ± 066 2,47 ± 0,77 p* > 0,05 H6 7,0 ± 2,4 H12 18,4 ± 7,1 H18 26,4 ± 9,4 H24 34,5 ± 12,6 6,2 ± 1,6 14,3 ± 5,9 21,1 ± 8,0 28,2 ±10.6 3,07 ± 0,78 3,23 ± 0,89 3,01 ± 0,87 3,13 ± 0,77 2,63 ± 0,67 2,73 ± 0,69 2,56 ± 0,56 2,67 ± 0,71 5,1 ± 0,8* 5,2 ± 0,9* 5,4 ± 0,9* 5,7 ± 0,7* 5,1 ± 0,8* < 0,05 5,4 ± 0,7* 5,6 ± 0,8* 5,7 ± 0,7* TCNCYH 93 (1) - 2015 49 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Thời Tiêu thụ morphin ñiểm Nhóm I Nhóm II ðiểm VAS khi nằm yên Nhóm I Nhóm II ðiểm VAS khi ñộng p Nhóm I Nhóm II H36 52,1 ± 17,6 H42 59,8 18,9 H48 67,7 ± 21,3 47,6 ± 17,1 52,8 ± 19,6 58,6 ± 22,5 3,27 ± 0,74 3,10 ± 0,71 2,81 ± 0,71 3,00 ± 0,69 2,97 ± 0,89 ... - tailieumienphi.vn