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ht tp :// l iv re sm ed ec in e. b lo gs po t.c om .ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Écho-endoscopie digestive om .Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om .Écho-endoscopie digestive Sous la direction de Laurent Palazzo Avec la collaboration de M. Barthet, C. Boustière, M. Giovannini, B. Napoléon, G. Roseau et des membres du Club francophone d’écho-endoscopie (CFE) ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl

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  2. ht tp :// liv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Écho-endoscopie digestive
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  4. Écho-endoscopie digestive Sous la direction de Laurent Palazzo om .c ot Avec la collaboration de M. Barthet, C. Boustière, M. Giovannini, B. Napoléon, sp G. Roseau et des membres du Club francophone d’écho-endoscopie (CFE) og bl e. in ec ed sm re iv l :// tp ht
  5. Laurent Palazzo Clinique du Trocadéro 75016 Paris 30, rue d’Astorg 75008 Paris om .c ot sp og bl e. in ec Additional material to this book can be downloaded from http://extras.springer.com. ed ISBN : 978-2-287-99163-9 Springer Paris Berlin Heidelberg New York sm © Springer-Verlag France, 2012 re Imprimé en France iv l Springer-Verlag est membre du groupe Springer Science + Business Media :// tp ht Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation, la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement des droits. Toute représentation, reproduction, contrefaçon ou conserva- tion dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright. L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc. même sans spécifica- tion ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun. La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emploi. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante. Maquette de couverture : Nadia Ouddane Mise en page : Arts Graphiques Drouais – Dreux
  6. Liste des auteurs Éric Assenat Pierre Deprez CRLC Val d’Aurelle Cliniques universitaires Saint-Luc rue de la croix verte Université catholique de Louvain 34298 Montpellier Avenue Hippocrate 10 1200 Bruxelles Alain Aubert Belgique om Hôpital Beaujon 100, boulevard du Général-Leclerc Marc P. Dupré .c 92110 Clichy Department of Pathology ot and Laboratory Medicine sp Marc Barthet Faculty of Medicine, University of Calgary Hôpital Nord og Alberta Chemin des Bourrelys Canada bl 13915 Marseille Cedex 20 e. Isabelle Etienney Erwan Bories in Service de proctologie médico-interventionnelle Institut Paoli-Calmettes ec Groupe hospitalier Diaconesses 232, boulevard de Sainte-Marguerite Croix Saint-Simon (site Reuilly) ed 13273 Marseille Cedex 9 18, rue du Sergent-Bauchat sm 75012 Paris Christian Boustière Les Santonniers 2, Bâtiment 6 re Allée Robert-Govi Monique Fabre iv 13400 Aubagne Département de biologie et pathologie médicales l :// Institut de cancérologie Gustave Roussy Pascal Burtin tp 114, rue Edouard-Vaillant Institut Gustave Roussy 94805 Villejuif Cedex ht 112, rue Edouard-Vaillant 94805 Villejuif Cedex Nadia Fathallah Service de proctologie médico-interventionnelle Louis Buscail Groupe hospitalier Diaconesses Service de gastro-entérologie et nutrition Croix Saint-Simon (site Reuilly) CHU Rangueil 18, rue du Sergent Bauchat 1, avenue Jean-Poulhès – TSA 50032 75012 Paris 31059 Toulouse Cedex 9 Paul Castellani Mohamed Gasmi Les Santonniers 2, Bâtiment 6 Hôpital Nord Allée Robert-Govi Chemin des Bourrely 13400 Aubagne 13915 Marseille Cedex 20
  7. VI Écho-endoscopie digestive Marc Giovannini Bertrand Napoléon Institut Paoli-Calmettes Hopital privé Jean Mermoz 232, boulevard de Sainte-Marguerite 55, avenue Jean-Mermoz 13273 Marseille Cedex 9 69008 Lyon Jean-Michel Godchaux Dermot O’Toole Résidence du Théâtre Hôpital Beaujon 16, rue du Coq-Français 100, boulevard du Général-Leclerc 59100 Roubaix 92110 Clichy Thierry Helbert Laurent Palazzo 23, cours Gouffé Clinique du Trocadéro 13006 Marseille 75016 Paris et 30, rue d’Astorg Bruno Landi 75008 Paris om Hôpital européen Georges Pompidou 20, rue Leblanc Vincent de Parades .c 75908 Paris Cedex 15 Service de proctologie médico-interventionnelle ot Groupe Hospitalier Diaconesses - Croix Saint- sp Christine Lefort Simon (site Reuilly) 40, rue Gambetta 18, rue du Sergent-Bauchat og 69007 Lyon 75012 Paris bl Michaël Lévy e. Frédéric Prat Service d’hépatologie et de gastro-entérologie Hôpital Cochin in Hôpital Henri Mondor, APHP 27, rue du faubourg Saint-Jacques ec 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny 75014 Paris ed 94000 Créteil Bertrand Pujol sm Luigi Mangialavori Hôpital Privé Jean-Mermoz Hôpital privé Armand Brillard 55-59, avenue Jean-Mermoz re 3, rue Watteau 69008 Lyon iv 94130 Nogent sur Marne l :// Gilles Roseau Geneviève Monges 30, rue d’Astorg tp Département de biopathologie 75008 Paris ht Institut Paoli-Calmettes UMR891 INSERM Pierre Senesse Université de la Méditerranée CRLC Val d’Aurelle 232, boulevardd de Sainte Marguerite rue de la Croix-Verte 13009 Marseille France 34298 Montpellier
  8. Sommaire Avant-propos – L. Palazzo............................................................................................................. XI 1. Introduction – L’endosonographie digestive : pourquoi et comment ? L. Palazzo ...................................................................................................................... 1 2. Bases de la connaissance, matériel et séméiologie échographique om C. Boustière et G. Roseau .............................................................................................. 5 .c 3. Technique de la ponction écho-endoscopiquement guidée ot J.-M. Godchaux ............................................................................................................. 13 sp 4. Ponction sous écho-endoscopie - Cytologie par étalement et en milieu liquide – Histologie og en cytobloc M.P. Dupré, G. Monges et M. Fabre .............................................................................. 23 bl e. 5. Élastographie guidée par écho-endoscopie in M. Giovannini et E. Bories ............................................................................................ 43 ec 6. Écho-endoscopie de contraste ed B. Napoléon ................................................................................................................... 49 sm Œsophage re iv 7. Œsophage – Anatomie l L. Mangialavori ............................................................................................................. 55 :// tp 8. Différents types d’examen ht P. Burtin ........................................................................................................................ 63 9. Cancer de l’œsophage P. Burtin ........................................................................................................................ 71 10. Tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage L. Palazzo ...................................................................................................................... 81 11. Troubles moteurs primitifs de l’œsophage C. Boustière ................................................................................................................... 93 Estomac 12. Anatomie gastrique L. Mangialavori ............................................................................................................. 99
  9. VIII Écho-endoscopie digestive 13. Différents types d’examen de l’estomac T. Helbert ....................................................................................................................... 105 14. Cancer de l’estomac – Place de l’écho-endoscopie dans la pathologie tumorale gastrique M. Giovannini et E. Bories ............................................................................................ 109 15. Lymphomes gastriques M. Lévy .......................................................................................................................... 113 16. Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac B. Landi et L. Palazzo .................................................................................................... 125 17. Les différentes gastropathies à gros plis C. Boustière et T.H. Helbert .......................................................................................... 147 om 18. Hypertension portale .c P. Castellani ................................................................................................................... 153 ot sp Région bilio-pancréatique og 19. Anatomie bilio-pancréatique bl L. Palazzo ...................................................................................................................... 169 e. 20. Examen par minisonde endo-canalaire in B. Napoléon ................................................................................................................... 195 ec ed Écho-endoscopie biliaire sm 21. Lithiase biliaire F. Prat ............................................................................................................................ 201 re iv 22. Affections de la vésicule biliaire autres que la lithiase l :// A. Aubert ....................................................................................................................... 209 tp 23. Affections non tumorales et non lithiasiques de la voie biliaire principale ht A. Aubert ....................................................................................................................... 215 24. Tumeurs de la voie biliaire principale M. Barthet ..................................................................................................................... 219 25. Ampullome vatérien B. Napoléon ................................................................................................................... 225 26. Tumeurs du duodénum B Napoléon .................................................................................................................... 229 27. Algorithme sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des obstacles biliaires et des pancréatites aiguës d’allure biliaire F. Prat ............................................................................................................................ 231
  10. IX Sommaire Écho-endoscopie pancréatique 28. Cancers du pancréas B. Pujol, B. Napoléon et L. Palazzo ............................................................................... 237 29. Tumeurs kystiques du pancréas L. Palazzo et D. O’Toole ................................................................................................ 245 30. Tumeurs endocrines du pancréas D. O’Toole et L. Palazzo ................................................................................................ 257 31. Pancréatites chroniques L. Buscail ....................................................................................................................... 269 om 32. Algorithme sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des pancréatites aiguës non A-non B .c L. Buscail ....................................................................................................................... 279 ot sp Écho-endoscopie rectale og 33. Écho-endoscopie rectale – Anatomie G. Roseau....................................................................................................................... 283 bl e. 34. Sondes rectales radiales rigides in C. Boustière ................................................................................................................... 291 ec 35. Écho-anatomie ano-rectale (sonde linéaire) ed E. Assenat et P. Senesse .................................................................................................. 293 sm 36. Écho-endoscopie rectale (sonde souple) re E. Bories ......................................................................................................................... 295 iv l :// Tumeurs du rectum tp 37. Tumeurs du rectum ht G. Roseau....................................................................................................................... 299 38. Tumeurs villeuses, non glandulaires et rétrorectales C. Lefort ......................................................................................................................... 307 39. Endométriose G. Roseau....................................................................................................................... 313 Écho-endoscopie anale 40. Écho-endoscopie anale – Anatomie normale V. de Parades, I. Etienney et N. Fathallah ..................................................................... 321 41. Écho-endoscopie anale – Examen radial V. de Parades, I. Etienney et N. Fathallah ..................................................................... 325
  11. X Écho-endoscopie digestive 42. Écho-endoscopie anale – Examen linéaire M. Gasmi ....................................................................................................................... 329 43. Cancers de l’anus E. Bories ......................................................................................................................... 333 44. Incontinence anale V. de Parades, I. Etienney et N. Fathallah ..................................................................... 339 45. Abcès et fistules anales M. Barthet ..................................................................................................................... 345 Écho-endoscopie du médiastin 46. Écho-endoscopie du médiastin om J.-M. Godchaux ............................................................................................................. 353 .c Écho-endoscopie thérapeutique ot sp 47. Bloc cœliaque P. Deprez ........................................................................................................................ 365 og bl 48. Drainage des cavités kystiques e. M. Barthet ..................................................................................................................... 369 in 49. Anastomoses bilio-digestives ec M. Giovannini et E. Bories ............................................................................................ 375 ed 50. Anastomoses pancréatico-digestives sm P. Deprez ........................................................................................................................ 381 re 51. Traitement des tumeurs macrokystiques du pancréas iv M. Barthet ..................................................................................................................... 385 l :// tp 52. Techniques écho-endoscopiques de destruction tumorale M. Barthet ..................................................................................................................... 387 ht 53. Écho-endoscopie interventionnelle et hypertension portale P. Castellani ................................................................................................................... 389 54. Autres applications M. Barthet ..................................................................................................................... 391
  12. Avant-propos V oici la nouvelle version d’Écho-endoscopie digestive près de 20 ans après la précédente. Elle était devenue indispensable, car la technique a bien changé au fil des années, et il nous est apparu utile d’en décrire les multiples évolutions : récemment, elle est devenue endo-bron- chique mais également interventionnelle, ouvrant de nouveaux champs d’application très excitants. Surtout, grâce à la vulgarisation de la ponction écho-endoscopiquement guidée à visée histologique, om la méthode s’est plus que jamais repositionnée au centre de la prise de décision en cancérologie diges- tive. L’écho-endoscopie digestive est restée une technique exigeante et son apprentissage demeure, .c année après année, toujours aussi long, fastidieux et difficile. C’est pour toutes ces raisons que le ot Club francophone d’écho-endoscopie (CFE) et son past-président, le professeur Marc Barthet, m’ont sp mandaté il y a un peu plus d’un an pour coordonner la réalisation de cet ouvrage. À cet effet, je me suis entouré de co-éditeurs qui ont la particularité d’être des amis mais également d’être des leaders og reconnus de la technique en France et dans le monde. Nous avons sollicité une pléiade d’écho-endos- copistes de renom pour rédiger les différents chapitres de l’ouvrage et vous livrer leur expérience. bl e. L’objectif de ce livre n’est pas de réaliser un état des lieux scientifiques de la méthode à un instant in donné, mais au contraire – comme l’avait été la précédente version – d’être un ouvrage intemporel ec qui peut être consulté année par année par les écho-endoscopistes. ed Il a été conçu comme un traité avant tout pratique, afin de permettre l’apprentissage et le perfec- sm tionnement de la méthode, mais il est également un ouvrage de référence, qui positionne l’écho- endoscopie à chaque étape de la réflexion diagnostique et thérapeutique grâce à des algorithmes re décisionnels qui reprennent les données de la littérature et les recommandations de pratique clinique en vigueur. Les débutants y trouveront ce qu’ils souhaitent en premier, c’est-à-dire les descriptions iv très précises de la manière de réaliser un examen écho-endoscopique, organe par organe, en techno- l :// logie radiale et en technologie linéaire, notamment pour l’examen de la sphère bilio-pancréatique. tp Les écho-endoscopistes aguerris y trouveront de multiples trucs et astuces qui visent à simplifier et ht optimiser l’examen. De plus, dans un souci didactique, nous avons sélectionné une quinzaine de séquences audio-vidéos à partir des différents « Live » du Club afin d’illustrer de manière encore plus précise le texte et l’iconographie. L’écho-endoscopie est en pleine mutation depuis l’apparition des nouvelles consoles d’échogra- phies ultrasophistiquées, car elles fournissent des images d’une résolution exceptionnelle et de plus permettent l’utilisation des technologies échographiques les plus modernes, comme l’élastographie et l’écho-endoscopie de contraste. Il y a donc un futur très excitant pour cette technique d’imagerie endoscopique arrivée maintenant à maturité et nous espérons, avec cet ouvrage, participer à son développement et son renforcement, en France et dans les pays francophones. Docteur Laurent Palazzo
  13. Écho-endoscopie digestive Introduction – L’endosonographie digestive : pourquoi et comment ? 1 Chapitre L. Palazzo Pourquoi ? nible pour l’étude de la paroi du tube digestif om et des organes placés au contact, voit son déve- L’ introduction d’une sonde d’échographie loppement s’accélérer depuis les dix dernières .c miniaturisée à l’intérieur du tube digestif, années, avec l’avènement et la diffusion de ot en rapprochant du transducteur la struc- l’histologie écho-endoscopiquement guidée, sp ture à étudier, permet l’utilisation de hautes le développement des thérapeutiques écho- fréquences avec un compromis satisfaisant entre endoscopiquement guidées ainsi que l’avène- og l’excellente résolution de l’image ainsi obtenue et ment de certains raffinements technologiques bl la faible profondeur de champ analysable qui en tels que l’élastographie et l’écho-endoscopie de e. est la contrepartie. L’écho-endoscopie constitue contraste. un aspect particulier de l’endosonographie Il est important de considérer que cette tech- in digestive, puisque le transducteur miniaturisé nique d’imagerie, dont la qualité des résultats ec est placé à l’extrémité d’un endoscope, doté lui- est directement dépendante de l’expérience de ed même d’une vision vidéo de la lumière digestive. l’opérateur, justifie des investissements impor- Initiée au milieu des années 1970, l’endosono- tants en termes de diversité et de coût du maté- sm graphie digestive à visée diagnostique et de bilan riel, un long apprentissage spécifique (hormis s’est développée depuis le milieu des années 1980 pour l’écho-endoscopie thérapeutique qui est re et est maintenant utilisée en pratique courante très facilement assimilable par un endosco- iv en cancérologie digestive, mais également dans piste interventionnel) et enfin un recrutement l :// le diagnostic des obstacles sur la voie biliaire important et varié, si bien que sa mise en œuvre tp principale, ainsi que dans le bilan des affections ne se justifie que dans des centres de références néoplasiques et inflammatoires du pancréas. Au ht où l’ensemble de ces conditions est réuni. cours du temps, un certain nombre d’autres indi- Si l’écho-endoscopie thérapeutique constitue cations où l’endosonographie est devenue essen- la partie la plus excitante de la technique, elle tielle ont été développées : elles concernent les demeure pour l’instant marginale car les indi- tumeurs sous-muqueuses de la paroi digestive et cations et le nombre de patients qui peuvent en le bilan de certaines affections proctologiques et bénéficier sont limités. gynécologiques notamment l’incontinence anale Pour cette raison et malgré les extraordinaires et l’endométriose profonde sous-péritonéale. progrès de l’imagerie en coupe au cours des Enfin, l’endosonographie est utile à la prise en dernières années, l’écho-endoscopie diagnos- charge de l’hypertension portale et des troubles tique et l’écho-endoscopie avec biopsie écho- moteurs œsophagiens. endoscopiquement guidée demeurent plus que Cette technique d’imagerie, qui possède le plus jamais le corps de la technique et son avenir à haut pouvoir de résolution actuellement dispo- court et moyen terme. L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  14. 2 Écho-endoscopie digestive b) La position ouverte de la poignée est celle où Comment ? l’avant de la poignée regarde les pieds du patient. On l’obtient en réalisant une rotation antiho- Comment placer le patient, le médecin et la console ? raire sur 90° à partir de la position neutre c) La position fermée de la poignée est le Position du patient contraire de la précédente. On l’obtient en réali- sant une rotation horaire sur 90° à partir de la Pour l’examen œso-gastrique ou duodénal , le position neutre. décubitus latéral gauche est suffisant. La tête et d) La position ultra-fermée est obtenue en conti- le thorax du patient peuvent être surélevés si on nuant la rotation horaire de la poignée sur 90° instille de l’eau dans l’estomac ou le duodénum. supplémentaire par rotation des épaules amenant Pour l’examen bilio-pancréatique, le décubitus la poignée à l’opposé de la position neutre. latéral gauche, incliné vers l’avant de 30° à 45°, e) La position neutre et la position ouverte est la meilleure position. L’épaule gauche doit représentent au moins 75 % des positions que donc être décalée vers l’arrière et la jambe droite l’on utilise pour l’examen bilio-pancréatique et avancée. Chez un patient très mince, la position om l’examen rectal. presque à plat, en décubitus ventral est souvent f) La position fermée est celle qui permet d’exa- utile pour l’examen de la voie biliaire principale .c miner la queue du pancréas et l’une des trois et de la tête du pancréas. ot positions qui permettent l’examen du crochet Pour l’examen ano-rectal, le décubitus dorsal est sp pancréatique. la position la plus simple. L’eau instillée reste g) La position ultra-fermée est celle qui permet déclive et indique donc la face postérieure du bas og de biopsier la queue du pancréas et l’une des et du moyen-rectum, en bas de l’écran, et par bl trois positions qui permet de biopsier le crochet déduction la face antérieure en haut de l’écran, e. du pancréas. la face droite à droite de l’écran et la face gauche in h) Lorsque la console est à la tête du patient à gauche de l’écran. (fig. 2), la position fermée de la poignée qui ec regarde la console est celle qui permet d’exa- Position de l’examinateur ed miner le médiastin postérieur : le rachis, l’aorte Si on dispose d’un deuxième écran , en plus de (l’arrière) étant en bas de l’écran et l’oreillette sm celui de la console et que l’on positionne ce gauche (l’avant) en haut de l’écran ; la droite de deuxième écran derrière le dos du patient, l’exa- l’écran correspond alors à la gauche du médiastin re minateur est le plus souvent face au patient et se postérieur et la gauche de l’écran correspond iv place tantôt de biais, angle ouvert à 45° vers le alors à la droite du médiastin postérieur. l :// bas du patient, lorsqu’il doit utiliser la position i) Lorsque la console est aux pieds du patient. ouverte de la poignée ou bien angle ouvert à 45° tp La position ouverte (fig. 3) de la poignée (qui vers le haut du patient lorsqu’il doit utiliser la ht regarde la console) est celle qui permet l’examen position fermée de la poignée. C’est la position du médiastin postérieur : le rachis et l’aorte la plus ergonomique pour l’examinateur quelque (l’arrière) sont en haut de l’écran et l’oreillette soit la position de la console qui peut-être placée gauche (l’avant) en bas de l’écran ; la droite de aussi bien près de la tête du patient que près des l’écran correspond alors à la droite du médiastin cuisses du patient. postérieur et la gauche de l’écran correspond Si on ne dispose pas d’un deuxième écran, la posi- alors à la gauche du médiastin postérieur. tion de l’examinateur dépend de la position de la console (cf. infra). Position de la console Position de la poignée de l’écho-endoscope (fig. 1) La position de la console n’a aucune importance si on dispose d’un deuxième écran qui est posi- Définitions concernant la position de la poignée tionné derrière le dos du patient. En l’absence de l’écho-endoscope : du deuxième écran supplémentaire, on a le choix a) La position neutre de la poignée est celle où entre le haut ou le bas du patient. l’avant de la poignée regarde le patient.
  15. 3 Introduction – L’endosonographie digestive : pourquoi et comment ? Fig. 2 – Console près de la tête du patient. La position fermée (3) est la position naturelle. La position ultra- fermée (4) est très facile à obtenir. La position neutre (1) est facile Fig. 1 – Position de la poignée. à obtenir. La position ouverte (2) est très difficile à maintenir long- temps. Le passage de la position neutre à la position ouverte est peu précis. J’utilise cette position de la console lorsque je veux biopsier la queue ou le crochet du pancréas. om .c ot sp og bl e. in ec Fig. 3 – Console près des cuisses du patient. La position (2) ouverte est la position naturelle. La position neutre (1) est très facile à obtenir. ed La position fermée (3) est facile à obtenir. La position ultra-fermée Fig. 4 – Examen du rectum et de l’anus. Patient en décubitus dorsal ; (4) est très difficile à maintenir longtemps. Le passage de la position console près de l’abdomen du patient, le long de son bras droit. sm fermée (3) à la position ultra-fermée (4) est peu précis. J’utilise cette Les positions de la poignée qui sont les plus utiles sont la position position de la console pour 90 % des examens écho-endoscopiques. neutre (1) et la position ouverte (2). re iv l utiles à l’examen bilio-pancréatique et rectal que La majorité des écho-endoscopistes placent :// je n’ai pas adopté cette position de la console. la console (et donc l’écran) au-delà de la tête tp Personnellement, je place la console le long des du patient (fig. 2), c’est-à-dire sur la droite de ht membres inférieurs du patient (fig. 3). La position l’examinateur lorsque celui-ci regarde le patient. ouverte de la poignée est donc la position natu- Dans cette position de la console, la position la relle, car je me place de biais de 45° par rapport plus naturelle de la poignée est face à l’écran, à l’écran. La position neutre est aisée car alors je ce qui correspond à la position fermée que j’ai fais face au patient. La position fermée est facile décrite. Pour que la poignée regarde le patient, car mon bras gauche qui tient la poignée de l’en- c’est-à-dire soit en position neutre, il faut appli- doscope est plaqué sur ma clavicule droite et que quer une rotation antihoraire sur 90° à partir de je suis face au patient. Une seule position de la la position la plus naturelle et cela ne pose aucun poignée est pénible pour l’examinateur lorsque problème. En revanche, il est difficile de conti- la console est placée aux pieds du patient : c’est nuer la rotation antihoraire sur 90° supplémen- la position ultra-fermée, c’est-à-dire la poignée taire pour parvenir à ce que j’ai décrit comme à l’opposé du patient. Il est alors difficile de étant la position ouverte car l’écran est à l’op- regarder l’écran placé le long des cuisses du posé de cette position. patient, en maintenant longtemps cette posi- C’est parce que la position neutre et la position tion ultra-fermée. Mais cette position de la ouverte représentent les trois quarts des positions
  16. 4 Écho-endoscopie digestive poignée n’est utile que pour biopsier certaines – sinon, à mon avis, le mieux est de placer la tumeurs du processus incinatus et de la queue console le long des cuisses du patient (fig. 3) du pancréas. Dans ces deux situations, je change car cela facilite l’examen bilio-pancréatique et la position de la console et la place à la tête du rectal (fig. 4) où la position ultra-fermée est peu patient. Ceci est nécessaire dans 10 % de mon utilisée et car cela ne complique pas l’examen activité écho-endoscopique. œso-médiastinal, au contraire, puisque la droite En résumé : de l’écran correspond bien à la partie droite du – le mieux est de disposer d’un deuxième écran médiastin du patient et la gauche de l’écran, à placé derrière le dos du patient ; la partie gauche du médiastin du patient. om .c ot sp og bl e. in ec ed sm re iv l :// tp ht
  17. Écho-endoscopie digestive Bases de la connaissance, matériel et séméiologie échographique 2 Chapitre C. Boustière et G. Roseau (résolution) et la profondeur de champ (pénétra- Introduction om tion). L’endoscope porteur est un vidéo-endos- cope dont la vision peut être axiale ou foroblique U ne connaissance parfaite du matériel et .c suivant la position de la sonde, seuls les appareils une analyse pertinente par le départe- les plus anciens ont encore une vision optique. ot ment d’endoscopie, du recrutement et On peut ainsi classer l’ensemble de ce matériel sp de ses perspectives de développement, sont des selon sa technologie et/ou ses applications en : éléments essentiels pour le choix d’un équi- og sondes radiales, sondes linéaires, minisondes pement. Idéalement, un centre expert devrait hautes fréquences endo-canalaires et sondes bl disposer d’une gamme de sondes la plus étendue rigides aveugles (fig. 1 à 8). e. possible, tandis qu’une orientation oncologique dominante avec forte demande de cytoponctions in échoguidées orientera vers un matériel plutôt de ec type linéaire. L’utilisation, d’une même console ed par plusieurs départements d’imagerie permet de réduire les coût d’acquisition et de disposer sm d’un matériel échographique très performant. re iv l Matériel :// tp Fig. 1 – Sondes radiales Olympus de type mécanique (UM160) à Les trois principales firmes d’écho-endoscopes droite, et de type électronique (UE160) à gauche. ht convergent aujourd’hui vers la conception de deux types d’appareils disposant tous de l’effet Doppler : les écho-endoscopes avec sonde radiale et les écho-endoscopes avec sonde linéaire à gros canal opérateur. Une grande diversité d’appareils est cependant encore fonctionnelle, associant souvent dans un même centre des endoscopes d’âges et de technologie différents. Ces écho- endoscopes d’usage courant sont conçus comme des endoscopes dont la taille, le diamètre et l’ex- trémité distale sont adaptés à l’intégration d’une sonde endocavitaire. Ils sont pour la plupart équipés de transducteurs ultrasonores munis de fréquences variables (entre 5 et 20 MHz), Fig. 2 – Sondes radiales électroniques de la firme Pentax, à droite, et offrant un compromis entre la finesse de l’image de la firme Fujinon, à gauche. L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  18. 6 Écho-endoscopie digestive sondes radiales, sondes linéaires, minisondes hautes fréquences endo-canalaires et sondes rigides aveugles (fig. 1 à 8). Fig. 4 – Console d’échographie, matériel Fujinon. om Fig. 3 – Sondes linéaires électroniques firme Olympus en haut (UC 140T), firme Fujinon à droite, firme Pentax à gauche (3870 UT). .c ot sp og bl e. in Fig. 6 – Vue de la poignée d'un vidéo-écho-endoscope Pentax. ec ed sm re iv l :// tp ht Fig. 7 – Différentes sondes rectales rigides : radiale mécanique (Olympus) et électronique bi-plan (Hitachi). Fig. 5 – Colonne d’écho-endoscopie, matériel Fujinon.
  19. 7 Bases de la connaissance, matériel et séméiologie échographique niques, puisque le passage au « tout électro- nique » est désormais irréversible. L’appareil optique EUM20, est encore utilisable sur la même console tout comme la sonde aveugle MH 908 qui a surtout facilité l’exploration complète des lésions sténosantes en particulier de l’œsophage. Sondes radiales électroniques La sonde radiale électronique la plus récente de la firme Olympus est le modèle GF-UM160-AL5, utilisable sur des consoles Aloka de modèle supérieur ou égal à « l’Alpha 5 », remplaçant les anciennes consoles 5000. Notons que, pour Fig. 8 – Unité motrice pour minisonde. les centres équipés d’une installation dite méca- om nique intégrée à la console Vidéo Exera, la compatibilité vidéo avec ces sondes récentes est Sondes radiales .c de bonne qualité. Pionnier dans l’utilisation des ot sondes linéaires électroniques, la firme Pentax a Ces écho-endoscopes permettent la réalisation également récemment conçu des écho-endos- sp d’images « circulaires » de 270° à 360° selon la copes électroniques avec sonde radiale et vision og configuration distale de l’écho-endoscope. Les axiale. La dernière en date (référence EG-3630 écho-endoscopes mécaniques sont dotés d’un URK) permet une acquisition radiale sur 360°. bl transducteur piézo-électrique immergé dans un Les écho-endoscopes Pentax sont couplés à e. bain d’huile, placé à l’extrémité de leur axe de divers échographes HITACHI. La firme Fujinon in rotation. Ce transducteur émet et reçoit succes- commercialise un système combinant un module ec sivement l’onde ultrasonore avec des fréquences écho dédié SU-7000 intégré à une console vidéo variables de 5 à 20 MHz. Sur les modèles méca- comportant un écho-endoscope radial 360° avec ed niques les plus récents, le moteur de l’axe de vision axiale (EG-530UR). sm rotation n’est plus situé « à la poignée de l’en- doscope » (ce qui générait un réel surpoids), re mais à l’extrémité proximale du cordon partant Sondes linéaires de la source. Tous les appareils nouvellement iv fabriqués sont en fait de type vidéo-électro- l Les appareils linéaires ont, depuis leur origine, :// nique ; leurs fréquences varient de 5 à 10 MHz été conçus avec une technologie électronique. tp et ils sont dotés d’une fonction Doppler d’utili- Le transducteur électronique est constitué d’une ht sation facile. Pour tous les écho-endoscopes, les série de nombreux éléments piézo-électriques canaux de lavage et d’aspiration sont analogues placés le long de l’extrémité de l’endoscope. à ceux des endoscopes simples, mais il existe en Il en résulte une image parallèle à l’axe de la plus un canal spécifique permettant l’instillation sonde, ce qui permet le contrôle en temps réel ou l’aspiration d’eau dans un ballonnet de latex du trajet des aiguilles de ponction et des instru- placée autour de la sonde échographique. Pour ments utilisés en « écho-endoscopie théra- la majorité des appareils, le remplissage de ce peutique ». Selon l’utilisation dédiée de ces ballonnet distal qui améliore le contact avec la écho-endoscopes (cytoponction seule ou gestes paroi digestive, s’effectue grâce à une position thérapeutiques plus complexes), le diamètre du supplémentaire sur le piston air-eau. canal opérateur varie de 2,4 à 3,8 mm. Tous les écho-endoscopes linéaires récents sont équipés Sondes radiales mécaniques d’un élévateur permettant un contrôle « haut- Pour la firme Olympus, le couple « Écho-endos- bas » de la direction de l’extrémité de l’aiguille cope GF UM160 et sa console dédiée UM60 » (ou de tout autre instrument utilisé au travers est la dernière version d’écho-endoscopes méca- du canal opérateur dans le champ de vision
  20. 8 Écho-endoscopie digestive échographique). L’élévateur est particulièrement d’une autre, plus volumineuse « bi-plan » asso- recommandé en cas de ponction transduodé- ciant une sonde radiale et une barette linéaire. nale notamment pour l’abord souvent difficile Olympus commercialise une sonde rigide rota- du crochet ou « processus uncinatus ». Le champ tive mécanique qui se branche sur un module échographique des appareils linéaires est de 100° dédié type EUM 60 par l’intermédiaire d’un bloc pour les firmes Pentax et Fujinon et de 180° pour moteur externe qui est utilisé par toute la série la firme Olympus. des minisondes de la marque. Toutes ces sondes Bénéficiant d’une antériorité notable en matière ont l’avantage d’être faciles à utiliser et à désin- de sonde linéaire, et d’un partenariat ancien fecter mais elles ne permettent pas la réalisation avec le constructeur Hitachi, la firme Pentax de cytoponctions. offre plusieurs appareils avec de nombreuses possibilités de branchement sur des appareils Minisondes échograhiques de gamme plus ancienne, ce qui réduit les coûts d’investissement. Les sondes, les Les minisondes sont disponibles depuis de plus récentes avec processeur vidéo couleur, de om nombreuses années, leurs hautes fréquences type EG-3870UTK (canal opérateur 3,8 mm), permettent de mieux distinguer les couches et de type EG 3830 (canal opérateur 3,8 mm) .c superficielles. Elles servent essentiellement ne sont compatibles qu’avec une console vidéo ot à l’évaluation de l’extension en profondeur de dernière génération, et nécessitent des écho- des néoplasies superficielles œsophagiennes, sp graphes « de gamme récente » pour pouvoir gastriques ou biliaires. Leur faible diffusion, bénéficier en option des modules d’analyse par og leur fragilité et la difficulté d’apprentissage élastographie et Sonovue (Contraste harmo- restreignent leur utilisation à des centres experts. bl nique). Le même type de matériel se retrouve C’est actuellement chez Olympus que l’on trouve e. chez Olympus avec des appareils GF-UC 140P- la plus large gamme de minisondes endocana- in AL5, (canal : 2,8 mm) et GF-UCT140-AL5 (canal laires, allant de 12 à 30 MHz. 3,7 mm), qui sont associés à des échographes ec généralistes de marque ALOKA série alpha. ed Récemment, est apparue une nouvelle console Paroi du tube digestif (fig. 9 à 11) dédiée et intégrée du type EUM 60 permettant sm ainsi de brancher la totalité des appareils élec- Hormis le cas particulier du canal anal qui troniques ou mécaniques, mais n’autorisant pas re se présente échographiquement en trois la réalisation d’échographie abdominale trans- iv couches, la stratification échogaphique parié- cutanée. Enfin, la firme Fujinon commercialise l :// tale se décrit, selon les segments et le type un écho-endoscope linéaire (EG-530UT, canal tp de fréquences utilisée, en cinq, sept ou neuf 3,7 mm), dans le cadre de son système dédié SU couches (tableau I). ht 7000 qui ne permet pas la réalisation d’échogra- phies abdominales standards. Sondes rigides par voie rectale Les sondes d’écho-endoscopie peuvent être utilisées pour le bilan d’extension des lésions rectales, mais l’analyse anatomique est simpli- fiée par l’utilisation des sondes rigides aveugles. La sonde de Bruel et Kjaer, la plus ancienne est encore utilisée, tandis que la firme Hitachi propose deux types de sondes. Il s’agit d’une sonde linéaire classique, bien adapté à l’étude des troubles ano-rectaux plutôt fonctionnels, et Fig. 9 – Module d'écho-endoscopie Olympus EUM 60.
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