Xem mẫu

  1. M u s 16 - CBH BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH … ----------------------------------- BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN … PHIẾU TRUY LĨNH SỐ TIỀN CHƯA NHẬN CHẾ ĐỘ BHXH HÀNG THÁNG Họ và tên:………………………………………………………………………. Số sổ:……………………… Nơi cư trú:................................................................................................................................. Hưởng chế độ BHXH: ……………………………số tiền:...................................................... Lý do: ........................................................................................................................................ Truy lĩnh từ tháng … năm … đến tháng … năm… Phần truy lĩnh: 1. Từ tháng… năm … đến tháng … năm …: Số tiền: ……………………. 2. … Tổng số tiền truy lĩnh: ……………… Bằng chữ:............................................................................................................................... Nơi lĩnh:................................................................................................................................. ...., ngày ... tháng ... năm... GIÁM ĐỐC BHXH … Phụ trách bộ phận (ký tên, đóng dấu) (ký, ghi rõ họ tên)