Xem mẫu

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> NGHIÊN CỨU T LỆ, SỰ PHÂN BỐ VÀ MỨC ĐỘ HÁNG<br /> HÁNG SINH CỦA MỘT SỐ CHỦNG TRỰC HU N GRAM<br /> ÂM SINH β-LACTAMASE, CARBAPENEMASE<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 GIAI ĐOẠN 2010 - 2013<br /> Hà Thị Thu Vân*; Nguyễn Thái Sơn*<br /> T M TẮT<br /> Mục tiêu: xác định tỷ lệ, sự phân bố và mức độ kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn<br /> (VK) sinh ESBL, carbapenemase phân lập tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2010 - 2013. Vật<br /> liệu và phương pháp: các chủng trực khuẩn Gram (-) gây bệnh đƣợc phân lập tại Khoa Vi sinh,<br /> Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01 - 2010 đến 12 - 2013. Lấy bệnh phẩm, nhuộm soi, nuôi cấy,<br /> phân lập, xác định loài VK và kháng sinh đồ theo hƣớng dẫn của WHO. Xác định VK sinh ESBL<br /> theo kỹ thuật Etest. Xác định VK sinh carbapenemase theo nguyên lý Hodge (hƣớng dẫn của<br /> CLSI). Kết quả và kết luận: 26,6% VK thuộc nhóm Enterobacteriaceae có ESBL (+). Trong số<br /> các chủng sinh ESBL, cao nhất là E. coli (36,7%), sau đó đến E. aerogenes (25,4%). Bệnh<br /> phẩm có tỷ lệ phân lập đƣợc VK sinh ESBL cao nhất là nƣớc tiểu, dịch sinh dục (32,4%), sau<br /> đó đến dịch vết thƣơng, vết mổ (27%). Tỷ lệ VK sinh ESBL cao ở khoa hồi sức (34,0%), khoa<br /> ngoại (32,8%), khoa truyền nhiễm (25,0%), thấp hơn ở khoa nội (15,7%). Có 5 chủng E. coli và<br /> 1 chủng S. marcescens sinh carbapenemase đƣợc phân lập trong tổng sổ 357 chủng. Kiểu<br /> kháng đồng thời ≥ 10 kháng sinh là đặc trƣng của VK sinh ESBL.<br /> *<br /> <br /> Từ khóa: ESBL; Carbapenemase; Kháng kháng sinh; Enterobacteriaceae<br /> <br /> Study of the Proportion, Distribution and Antibiotic Resistance<br /> Level of Bacteria Producing ESBL, Carbapenemase in 103 Hospital<br /> (Period 2010 - 2013)<br /> Summary<br /> Objectives: Monitoring the proportion, distribution and antibiotic resistance level of bacteria<br /> producing ESBL, carbapenemase in 103 Hospital from 2010 to 2013. Materials and methods:<br /> The strains of pathogenic Gram-negative bacilli were isolated at the 103 Hospital in the period<br /> from 01 - 2010 to 12 - 2013. Taking swabs, Gram stained, cultured isolates, species identification<br /> and antimicrobial susceptibility of bacteria according to WHO guidelines. Detected ESBL bacteria by<br /> Etest. Identify bacteria producing carbapenemase follow Hodge principle (CLSI guidelines ).<br /> Results and conclusions: There were 26.6% of strains of ESBL among Enterobacteriaceae isolated.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Hà Thị Thu Vân (havan864@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 19/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/04/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 06/05/2015<br /> <br /> 41<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> Of the seminarians ESBL, the highest is E. coli (36.7%), followed by E. aerogenes (24.5%). The<br /> specimens with the highest ESBL isolated rate is urine, genital fluid (32.4%), wound and incision<br /> fluid (27%). The rate of ESBL bacteria is high in the ICU (34.0%), surgery (32.8%), infectious diseases<br /> department (25.0%) and the least is in the internal medicine departments. There were 5 strains<br /> of E. coli and 1 strain of S. marcescens producing carbanpenemase isolated in 357 strains.<br /> Style simultaneously resistance from 10 antibiotics is characteristics of ESBL producing bacteria.<br /> * Key words: ESBL; Carbapenemase; Antibiotic resistance; Enterobacteriaceae.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hiện nay, tình hình kháng kháng sinh<br /> của VK gây bệnh đã trở thành vấn đề<br /> nghiêm trọng của Ngành Y tế và của toàn<br /> xã hội. Nhiễm trùng do VK sinh ESBL,<br /> carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao<br /> sau điều trị và kéo dài ngày nằm viện của<br /> bệnh nhân (BN). Việc theo dõi mức độ<br /> kháng thuốc của VK gây bệnh, đặc biệt<br /> VK sinh ESBL và carbapenemase rất cần<br /> thiết trong điều trị, góp phần tích cực hạn<br /> chế sự lan truyền các VK đa đề kháng.<br /> Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:<br /> - Xác định tỷ lệ, sự phân bố của các<br /> chủng Enterobacteriaceae sinh ESBL,<br /> carbapenemase phân lập tại Bệnh viện<br /> Quân y 103 giai đoạn 2010 - 2013.<br /> - Xác định mức độ kháng kháng sinh<br /> của một số chủng Enterobacteriaceae sinh<br /> ESBL phân lập được.<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Các chủng trực khuẩn Gram (-) gây<br /> bệnh đƣợc phân lập từ BN điều trị tại<br /> Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 2010 đến<br /> 12 - 2013.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp<br /> hồi cứu và tiến cứu.<br /> - Lấy bệnh phẩm, nhuộm soi, nuôi cấy,<br /> phân lập, xác định loài VK và kháng sinh<br /> đồ theo hƣớng dẫn của WHO [9].<br /> - Xác định VK sinh ESBL theo kỹ thuật<br /> hai khoanh giấy kháng sinh khuếch tán<br /> trên thạch theo nguyên lý Kirby-Bauer [9]<br /> và hƣớng dẫn của CLSI và Etest [7].<br /> - Xác định VK sinh carbapenemase theo<br /> nguyên lý Hodge và hƣớng dẫn của CLSI [6].<br /> <br /> ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Tỷ lệ, sự phân bố của một số chủng Enterobacteriaceae sinh enzym ESBL,<br /> carbapenemase phân lập đƣợc.<br /> Bảng 1: Tỷ lệ sinh ESBL của Enterobacteriaceae phân lập đƣợc.<br /> NĂM<br /> <br /> 2010<br /> <br /> LOẠI VK<br /> <br /> 2011<br /> <br /> 2012<br /> <br /> TỔNG<br /> <br /> 2013<br /> <br /> N<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> N<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> N<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> N<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> N<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> E. coli<br /> <br /> 9<br /> <br /> 29<br /> <br /> 31,0<br /> <br /> 12<br /> <br /> 31<br /> <br /> 38,7<br /> <br /> 16<br /> <br /> 46<br /> <br /> 34,8<br /> <br /> 25<br /> <br /> 63<br /> <br /> 39,7<br /> <br /> 62<br /> <br /> 169<br /> <br /> 36,7<br /> <br /> E. aerogenes<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12<br /> <br /> 16,7<br /> <br /> 4<br /> <br /> 16<br /> <br /> 25,0<br /> <br /> 5<br /> <br /> 14<br /> <br /> 35,7<br /> <br /> 4<br /> <br /> 17<br /> <br /> 23,5<br /> <br /> 15<br /> <br /> 59<br /> <br /> 25,4<br /> <br /> 42<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> Klebsiella spp<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1/3<br /> <br /> 2<br /> <br /> 9<br /> <br /> 2/9<br /> <br /> 2<br /> <br /> 11<br /> <br /> 18,2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18<br /> <br /> 16,7<br /> <br /> 8<br /> <br /> 41<br /> <br /> 19,5<br /> <br /> Citrobacter<br /> <br /> 1<br /> <br /> 5<br /> <br /> 1/5<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0/2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 1/2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12<br /> <br /> 25,0<br /> <br /> 5<br /> <br /> 23<br /> <br /> 21,7<br /> <br /> VK khác<br /> <br /> 0<br /> <br /> 5<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 22<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 28<br /> <br /> 10,7<br /> <br /> 2<br /> <br /> 10<br /> <br /> 10<br /> <br /> 5<br /> <br /> 65<br /> <br /> 7,8<br /> <br /> 13<br /> <br /> 54<br /> <br /> 24,1<br /> <br /> 18<br /> <br /> 80<br /> <br /> 22,5<br /> <br /> 28<br /> <br /> 108<br /> <br /> 27,2<br /> <br /> 36<br /> <br /> 120<br /> <br /> 30,0<br /> <br /> 95<br /> <br /> 357<br /> <br /> 26,6<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> (N: số chủng VK sinh ESBL; n: số chủng VK phân lập được)<br /> Xét về khả năng sinh ESBL của từng loài VK, E. coli là loài có khả năng sinh ESBL<br /> cao nhất (36,7%), sau đó đến E. aerogenes (25,4%), các loài khác thấp hơn. Một số<br /> tác giả thấy VK có tỷ lệ sinh ESBL cao là K. pneumoniae, E. coli [1, 3]. Tuy nhiên,<br /> tùy vào mô hình bệnh tật ở mỗi bệnh viện, sẽ phân lập đƣợc loài VK chiếm ƣu thế<br /> khác nhau.<br /> Bảng 2: Tỷ lệ VK sinh ESBL theo bệnh phẩm.<br /> ESBL<br /> <br /> BỆNH PHẨM<br /> <br /> n<br /> <br /> +<br /> <br /> %<br /> <br /> Nƣớc tiểu - dịch sinh dục<br /> <br /> 108<br /> <br /> 35<br /> <br /> 32,4<br /> <br /> Dịch vết thƣơng - vết mổ<br /> <br /> 111<br /> <br /> 30<br /> <br /> 27,0<br /> <br /> Đờm - dịch rửa phế quản<br /> <br /> 23<br /> <br /> 6<br /> <br /> 26,1<br /> <br /> Máu<br /> <br /> 85<br /> <br /> 18<br /> <br /> 21,2<br /> <br /> Dịch não tuỷ, dịch khớp, dịch màng phổi<br /> <br /> 16<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18,8<br /> <br /> Khác<br /> <br /> 14<br /> <br /> 3<br /> <br /> 21,4<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 357<br /> <br /> 95<br /> <br /> 26,6<br /> <br /> Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc, VK sinh ESBL tập trung chủ<br /> yếu ở các bệnh phẩm nhƣ nƣớc tiểu, đờm, ở BN phải điều trị kháng sinh dài ngày [1].<br /> Bảng 3: Tỷ lệ VK sinh ESBL theo các khoa lâm sàng.<br /> KHOA<br /> <br /> ESBL<br /> <br /> n<br /> <br /> (+)<br /> <br /> %<br /> <br /> Hồi sức<br /> <br /> 53<br /> <br /> 18<br /> <br /> 34,0<br /> <br /> Các khoa ngoại<br /> <br /> 134<br /> <br /> 44<br /> <br /> 32,8<br /> <br /> Truyền nhiễm<br /> <br /> 68<br /> <br /> 17<br /> <br /> 25,0<br /> <br /> Các khoa nội<br /> <br /> 102<br /> <br /> 16<br /> <br /> 15,7<br /> <br /> (Χ2 = 10,45; p = 0,015)<br /> Kết quả của chúng tôi tƣơng đồng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đều<br /> cho thấy VK sinh ESBL thƣờng gặp ở những khoa có BN nặng, có can thiệp thủ thuật<br /> và có dụng cụ xâm lấn (đặt catheter tĩnh mạch) thở máy phẫu thuật, BN phải nằm viện<br /> lâu ngày, sử dụng kháng sinh kéo dài [1, 2].<br /> 43<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> Bảng 4: Các VK Enterobacteriaceae sinh carbapenemase phân lập đƣợc.<br /> SỐ VK<br /> PHÂN LẬP ĐƢỢC<br /> <br /> SỐ VK KHÁNG<br /> CARBAPENEM<br /> <br /> E. coli<br /> <br /> 169<br /> <br /> K. pnemiomae<br /> <br /> LOẠI VK<br /> <br /> SỐ VK SINH CARBAPENEMASE<br /> <br /> (-)<br /> <br /> (+)<br /> <br /> 16<br /> <br /> 11<br /> <br /> 5<br /> <br /> 41<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> S. marcescens<br /> <br /> 22<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> E. aerogenes<br /> <br /> 59<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> VK khác<br /> <br /> 66<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5<br /> <br /> 0<br /> <br /> 357<br /> <br /> 27<br /> <br /> 21<br /> <br /> 6<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Các chủng sinh carbapenemase hiếm gặp hơn chủng sinh ESBL và còn ít đƣợc<br /> nghiên cứu, các chủng này mới đƣợc chú ý vài năm gần đây. Đây là những VK nguy<br /> hiểm, vì chúng kháng lại hầu hết kháng sinh, kể cả những kháng sinh đƣợc ƣu tiên sử<br /> dụng để điều trị VK sinh ESBL [5, 8].<br /> Những VK này chủ yếu phân lập đƣợc từ bệnh phẩm nhƣ máu, nƣớc tiểu, các loại<br /> dịch vết thƣơng, vết mổ, đờm - dịch rửa phế quản. Các chủng sinh carbapenemase<br /> phân lập đƣợc trong nghiên cứu kháng lại với hầu hết kháng sinh hiện có, trừ 2 chủng<br /> E. coli phân lập từ nƣớc tiểu còn nhạy với fosfomycin. Trong tƣơng lai, các chủng VK<br /> này gia tăng sẽ là vấn đề nan giải của Ngành Y tế.<br /> 2. Mức độ kháng kháng sinh của các VK sinh ESBL và carbapenemase.<br /> <br /> Biểu đồ 1: So sánh mức độ kháng thuốc của E. coli sinh và không sinh ESBL.<br /> N: số chủng kháng kháng sinh.<br /> (AMC: amoxicilin + clavulanic; AN: amikacin; ATM: aztreonam; CAZ: ceftazidime<br /> CIP: ciprofloxacine; CRO: ceftriaxone; CTX: cefotaxime; CXM: cefuroxime;<br /> DO: doxycycline; FEP: cefepime; IMP: imipenem; LEV: levofloxacine)<br /> 44<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng<br /> sinh ESBL cao hơn rõ rệt so với chủng<br /> không sinh ESBL, các chủng không sinh<br /> ESBL kháng kháng sinh ở mức < 40%,<br /> trong khi các chủng sinh ESBL đa số<br /> kháng > 80% với kháng sinh. Kết quả này<br /> phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả<br /> khác đã công bố về tính kháng thuốc của<br /> chủng VK sinh ESBL [1, 3].<br /> <br /> 80.0<br /> <br /> %<br /> 64.3<br /> <br /> 60.0<br /> <br /> 55.6<br /> 40.0 33.3<br /> 20.0<br /> 0.0<br /> <br /> kháng 6 - 8 kháng sinh đang dịch chuyển<br /> sang kháng 10 kháng sinh. Các chủng VK<br /> kháng ≥ 10 kháng sinh là đặc trƣng của<br /> chủng sinh ESBL và là chỉ thị nhận dạng<br /> khi làm kháng sinh đồ (p < 0,01).<br /> <br /> Kháng 6-7 KS<br /> <br /> 41.7<br /> 33.3<br /> 25.0<br /> <br /> 41.3<br /> 33.8<br /> 25.0<br /> <br /> 11.1<br /> 2010<br /> <br /> 2011<br /> <br /> 2012<br /> <br /> Kháng 8-9 KS<br /> <br /> 21.4<br /> <br /> Kháng 10 KS trở lên<br /> <br /> 14.3<br /> 2013<br /> <br /> Năm<br /> <br /> Biểu đồ 2: Kiểu đa kháng kháng sinh của<br /> E. coli ESBL (+).<br /> Tỷ lệ E. coli sinh ESBL kháng đa kháng<br /> sinh cao hơn hẳn so với E. coli không<br /> sinh ESBL.<br /> Kết quả cho thấy đặc trƣng của E. coli<br /> sinh ESBL giai đoạn 2010 - 2013 là kháng<br /> ≥ 10 kháng sinh với các phân nhóm khác<br /> nhau. Nghiên cứu khác tại Bệnh viện<br /> Quân y 103 trƣớc năm 2010 cho thấy các<br /> chủng sinh ESBL kháng 8 kháng sinh là<br /> đặc trƣng và tăng dần về tỷ lệ trong trực<br /> khuẩn Gram (-) phân lập đƣợc [4]. Chúng<br /> tôi theo dõi từ năm 2010 - 2013 thấy tỷ lệ<br /> VK Enterobacteriaceae sinh ESBL kháng<br /> 6 - 8 kháng sinh giảm dần, kháng ≥ 10<br /> kháng sinh tăng dần. Điều này là do các<br /> chủng VK sinh ESBL gần đây đã gia tăng<br /> mức độ kháng thuốc nên tỷ lệ chủng<br /> <br /> Biểu đồ 3: Mức độ kháng thuốc của<br /> E. aerogenes sinh và không sinh ESBL.<br /> VK E. aerogenes sinh ESBL có tỷ lệ<br /> kháng cao với hầu hết kháng sinh, trừ<br /> imipenem.<br /> ẾT LUẬN<br /> Qua khảo sát 357 chủng Enterobacteriaceae<br /> phân lập từ BN điều trị tại Bệnh viện Quân<br /> y 103 từ tháng 01 - 2010 đến 12 - 2013,<br /> chúng tôi rút ra một số kết luận:<br /> - Tỷ lệ, sự phân bố của các chủng<br /> Enterobacteriaceae<br /> sinh<br /> ESBL,<br /> carbapenemase phân lập đƣợc:<br /> + VK có tỷ lệ sinh ESBL cao nhất là E. coli<br /> (36,7%), sau đó là E. aerogenes (25,4%).<br /> + Bệnh phẩm phân lập đƣợc nhiều VK<br /> sinh ESBL nhất là nƣớc tiểu - dịch sinh<br /> dục (32,4%), sau đó đến dịch vết thƣơng vết mổ (27%), đờm (26,1%).<br /> + Khoa phân lập đƣợc VK sinh ESBL<br /> với tỷ lệ cao là hồi sức (34,0%), các khoa<br /> ngoại (32,8%).<br /> <br /> 45<br /> <br />