Xem mẫu

  1. Tên đơn vị: danh s¸ch lao ®éng ®iÒu chØnh hå s¬ ®ãng BH Mã đơn vị: Địa chỉ: (Kèm công văn số ………… ngày … tháng … năm …… ) Nội dung thay đổi STT Họ tên Số sổ BHXH Số thẻ BHYT (điều chỉnh) 1 2 3 4 5 ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THẺ BHYT: - Số thẻ BHYT gia hạn:.............. thẻ; Trong đó ngoại tỉnh:............... thẻ. Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT từ ngày __/__/____ đến ngày __/__/____ Ngày..... tháng...... năm.......... Cán bộ thu Phụ trách thu (ký ghi rõ họ tên) (ký và đóng dấu)
  2. Ønh hå s¬ ®ãng BHXH, BHYT, BHTN (Ban hành kèm theoố: 03b-TBH Mẫu s CV số 1615/BHXH-CSXH ngày 02/6/2009 của BHXH VN) ày … tháng … năm …… ) Cũ Mới Lý do điều chỉnh 6 7 8 Ngày..... tháng...... năm.......... Người lập biểu Người sử dụng lao động (Ký ghi rõ họ tên) (Ký và đóng dấu)