Xem mẫu
- Cập nhật
KhuyÕn c¸o cña héi tim m¹ch viÖt nam 2008
trong chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ bÖnh nh©n
®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh vμ
Nhåi m¸u c¬ tim kh«ng cã ST chªnh lªn
- Héi ®ång biªn so¹n
GS.TS. NguyÔn L©n ViÖt (Tr−ëng tiÓu ban)
TS.BS. Ph¹m M¹nh Hïng (th− ký)
Vμ c¸c thμnh viªn: GS.TS. Phạm Gia Khải;
GS.TS. Đặng Vạn Phước; PGS. Huỳnh Văn
Minh; GS.TS. Phạm Phó Kh¸ng; PGS.TS. Vâ
Thμnh Nh©n; TS. Nguyễn Cửu Lợi; TS.
Hoμng Quốc Hoμ; TS. NguyÔn Quang TuÊn
- Néi dung khuyÕn c¸o (1)
I.Giíi thiÖu chung
A.Tæ chøc héi ®ång vμ ph©n møc ®é khuyÕn c¸o
B.Môc ®Ých khuyÕn c¸o
C.Tæng quan vÒ Héi chøng m¹ch vμnh cÊp
§Þnh nghÜa c¸c thuËt ng÷
C¬ chÕ sinh bÖnh
C¸c biÓu hiÖn cña HCMVC
II. §¸nh gi¸ vμ ®iÒu trÞ ban ®Çu
A. §¸nh gi¸ l©m sμng
B. Ph©n tÇng nguy c¬ sím
§¸nh gi¸ møc ®é nguy c¬
C¸c yÕu tè ®Ó ph©n tÇng nguy c¬
Khai th¸c tiÒn sö vμ th¨m kh¸m l©m sμng
C¸c nguyªn nh©n g©y ®au ngùc thªm vμo
C¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sμng
- Néi dung khuyÕn c¸o (2)
III. §iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn
A. §iÒu trÞ chèng thiÕu m¸u c¬ tim
B. §iÒu trÞ chèng ®«ng vμ chèng ng−ng kÕt tiÓu cÇu
C. C¸c th¨m dß bæ xung ®Ó ph©n tÇng nguy c¬
D. ChiÕn l−îc ®iÒu trÞ b¶o tån hay can thiÖp sím
IV. §iÒu trÞ t¸i t¹o ®éng m¹ch vμnh
V. XuÊt viÖn vμ ®iÒu trÞ sau khi xuÊt viÖn
A. ChÕ ®é thuèc
B. Thay ®æi yÕu tè nguy c¬
VI. Mét sè nhãm ®Æc biÖt
A. Phô n÷
B. §¸i th¸o ®−êng
C. §· mæ cÇu nèi §MV
D. Ng−êi giμ
E. Ng−êi dïng cocain
F. Héi chøng Prinzmetal
- Ph©n ®é møc khuyÕn c¸o
Độ I: Cã chØ ®Þnh, tøc lμ cã c¸c b»ng chøng vμ/hoÆc
nhÊt trÝ chung cho r»ng biÖn ph¸p ¸p dông, thñ
thuËt hoÆc ®iÒu trÞ lμ cã lîi vμ cã hiÖu qu¶.
Độ II ChØ ®Þnh cÇn c©n nh¾c tíi hoμn c¶nh thùc tÕ, tøc lμ
t×nh tr¹ng trong ®ã cã c¸c b»ng chøng ®èi lËp
vμ/hoÆc ý kiÕn ph¶i ®−îc th¶o luËn vÒ lîi Ých/ hiÖu
qu¶ cña thñ thuËt hoÆc ®iÒu trÞ.
II a: Nghiªng vÒ cã chØ ®Þnh
II b: Nghiªng vÒ kh«ng chØ ®Þnh
Độ III: Kh«ng cã chØ ®Þnh, tøc lμ t×nh huèng trong ®ã cã
c¸c b»ng chøng vμ/ hoÆc ý kiÕn chung cho r»ng
thñ thuËt/ ®iÒu trÞ th× kh«ng cã lîi Ých vμ hiÖu qu¶,
thËm chÝ trong mét vμi tr−êng hîp cã thÓ cã h¹i.
- Các mức độ bằng chứng
• Mức bằng chứng A: Có các số liệu của nhiều
nghiên cứu lớn ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu tổng
hợp.
• Mức B: Dựa trên một nghiên cứu ngẫu nghiên hoặc
nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên.
• Mức C: Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên cứu hồi
cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng.
- Héi chøng m¹ch vμnh cÊp
Kh«ng ST chªnh lªn ST chªnh llªn
chªnh ªn
NMCT
kh«ng ST
chªnh lªn NMCT cã Q
§TNK¤§ NMCT
kh«ng Q
- Ischemic Discomfort
Acute Coronary Syndrome
Presentation
Working Dx
ECG No ST Elevation ST Elevation
Non-ST ACS
Cardiac
Biomarker UA NSTEMI
Unstable Myocardial Infarction
Final Dx
Angina NQMI Qw MI
Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361-366.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.
8
- TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a
Foam Fatty Intermediate Fibrous Complicated
Cells Streak Lesion Atheroma Plaque Lesion/Rupture
Endothelial Dysfunction
From first decade From third decade From fourth decade
Smooth muscle Thrombosis,
Growth mainly by lipid accumulation and collagen hematoma
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
- Héi chøng m¹ch vμnh cÊp: ChØ lμ bÒ næi cña
t¶ng b¨ng x¬ v÷a ®éng m¹ch
Acute Plaque Rupture ACS
(UA/NSTEMI/STEMI)
Clinical
Subclinical
Persistent Hyper-reactive
Platelets
Presence of Multiple Vascular
Coronary Plaques Inflammation
ACS, acute coronary syndrome; UA, unstable angina; NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial
infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction.
Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.
- Đánh giá bệnh nhân có nguy cơ Mới
cao của ĐTNKÔĐ
I IIa IIb III
Cần đánh giá các nguy cơ tim mạch cho mọi
người lớn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu ( mỗi
3 đến 5 năm).
I IIa IIb III
Cần đánh giá nguy cơ bị bệnh ĐMV trong 10 năm
theo khuyến cáo ở bệnh nhân có ít nhất 2 nguy cơ
bệnh ĐMV (1,2).
1. Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227–39.
2. NCEP ATP III Final Report. Circulation 2002;106:3143–421.
12
- Đánh giá và điều trị ban đầu bệnh
nhân ĐTNKÔĐ/NMCTKST
13
- TRIỆU CHỨNG GỢI Ý ACS
Khẳng định ACS
Không phải do tim ĐTN Ô Đ Có thể ACS
Không ST ST chênh
Điều trị theo nguyên Theo khuyến cáo của
chênh
nhân HTMVN 08
ST và/ hoặc T thay đổi
ĐT Đ không rõ
Đau ngực tăng
Men tim bình thường
Men tim tăng
Biến đổi huyết động
Theo dõi
≥ 12 h kể từ khi triệu chứng bắt đầu
Chiến lược tái tưới
máu ĐMV
Không đau ngực tái phát : Đau ngực tái phát hoặc các theo
dõi dương tính
theo dõi âm tính
Chẩn đoán xác định ACS Khuến cáo NMCT
NFGS đánh giá thiếu máu cơ tim cấp
Đánh giá chức năng thất trái
Âm tính Dương tính Nhập viện
Đâu ngực nguyên nhân khác, Khẳng định ACS Theo phác đồ
ACS nguy cơ thấp
Có thể ACS
Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS.
Kế hoạch theo dõi bệnh nhân
14
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 2.
- §¸nh gi¸ vμ ®iÒu trÞ ban ®Çu
KhuyÕn c¸o vÒ viÖc ph©n lo¹i ®iÒu trÞ qua ®iÖn
tho¹i:
KhuyÕn c¸o víi møc I : C¸c bÖnh nh©n nghi
ngê cã héi chøng vμnh cÊp th× kh«ng nªn
chØ ®¸nh gi¸ qua ®iÖn tho¹i mμ nªn ®−îc ®−a
®Õn c¬ së cã thÇy thuèc kh¸m xÐt vμ lμm
§T§ 12 chuyÓn ®¹o
Nên được vận chuyển đến viện bằng xe cứu Mới
thương, chứ không tự vận chuyển
- T¹i phßng cÊp cøu
KhuyÕn c¸o víi møc I : C¸c bÖnh nh©n nghi ngê
cã héi chøng vμnh cÊp víi ®au ngùc kÐo dμi
trªn 20 phót, t×nh tr¹ng huyÕt ®éng kh«ng æn
®Þnh hoÆc cã ngÊt hoÆc tiÒn ngÊt th× cÇn xem
xÐt ®−a ngay tíi 1 phßng kh¸m cÊp cøu hoÆc
mét ®¬n vÞ chuyªn vÒ bÖnh ®éng m¹ch vμnh.
- Ph©n tÇng nguy c¬ sím
Møc I:
1. §èi víi tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ®au th¾t ngùc, cÇn x¸c ®Þnh kh¶ n¨ng
thiÕu m¸u cÊp do bÖnh §MV ë bÖnh nh©n ®ã lμ cao, trung b×nh, hay
thÊp.
2. C¸c bÖnh nh©n cã ®au ngùc cÇn ®−îc ph©n t»ng nguy c¬ sím, tËp
trung vμo triÖu chøng ®au ngùc, kh¸m l©m sμng, c¸c biÓu hiÖn trªn
§T§, vμ c¸c men sinh häc xuÊt hiÖn do tæn th−¬ng c¬ tim.
3. CÇn lμm §T§ 12 chuyÓn ®¹o ngay tøc kh¾c (trong vßng 10 phót) ë
c¸c bÖnh nh©n tiÕp tôc ®au ngùc vμ lμm cμng sím cμng tèt ®èi víi
c¸c bÖnh nh©n cã ®au ngùc kiÓu héi chøng vμnh cÊp nh−ng ®· hÕt
®au ë thêi ®iÓm kh¸m xÐt.
4. CÇn lμm xÐt nghiÖm c¸c men sinh häc cña c¬ tim ë tÊt c¶ c¸c bÖnh
nh©n ®au ngùc kiÓu héi chøng vμnh cÊp. Nªn ®Þnh l−îng men
Troponin ®Æc hiÖu cho tim nÕu cã thÓ. §Þnh l−îng CK-MB còng cã
thÓ chÊp nhËn ®−îc. §èi víi c¸c bÖnh nh©n cã xÐt nghiÖm men sinh
häc cña tim ©m tÝnh trong vßng 6h ®Çu kÓ tõ khi cã triÖu chøng ®au
ngùc th× cÇn lμm xÐt nghiÖm thªm mét mÉu n÷a trong kho¶ng thêi
gian 6h-12h ( vÝ dô 9h sau khi cã triÖu chøng ®au ngùc).
- Ph©n tÇng nguy c¬ sím theo AHCPR
Nguy c¬ thÊp: kh«ng cã ®au th¾t ngùc khi nghØ
hoÆc vÒ ®ªm, §T§ b×nh th−êng
Nguy c¬ cao lμ c¸c bÖnh nh©n: cã phï phæi,
vÉn tiÕp tôc ®au ngùc khi nghØ kÐo dμi trªn 20
phót, ®au th¾t ngùc, cã tiÕng ngùa phi, cã ran ë
phæi, tiÕng thæi do hë van hai l¸ míi xuÊt hiÖn
hoÆc nÆng lªn, h¹ huyÕt ¸p, biÕn ®æi ®o¹n
ST≥1mm.
Nguy c¬ trung b×nh: kh«ng cã c¸c ®Æc ®iÓm
cña 2 nhãm trªn
- Thang ®iÓm nguy c¬ ®èi víi bÖnh
§MV cÊp (TIMI Risk Score)
• Tuæi > 65
• Cã > 3 YÕu tè nguy c¬ tim m¹ch
• Cã hÑp §MV > 50%
• Cã thay ®æi ®o¹n ST
• Cã > 2 c¬n ®au ngùc trong vßng 24 giê
• Dïng Aspirin trong vßng 7 ngμy
0-2: Nguy c¬ thÊp
• Cã t¨ng men tim
3-4: Nguy c¬ võa
> 4: Nguy c¬ cao
- TIMI Risk Score
TIMI All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe
Risk Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization
Score Through 14 Days After Randomization %
0-1 4.7
2 8.3
3 13.2
4 19.9
5 26.2
6-7 40.9
Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Copyright © 2000, American Medical Association. All Rights reserved.
The TIMI risk calculator is available at www.timi.org.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8.
TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.
20
nguon tai.lieu . vn
