Xem mẫu

  1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG IN VITRO VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm và sự đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Phương pháp: Các bệnh nhân người lớn viêm phổi cấp tính điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương thời gian 1/2005 đến 9/2006, có kết quả cấy đàm dương tính, gồm 300 bệnh nhân với 212 nam và 88 nữ. Kết quả: Vi khuẩn gram âm chiếm đa số (69%) so với vi khuẩn gram dương (28%) và đa tác nhân (2,6%). Thường gặp nhất là chủng Pseudomonas spp. (27%) và Acinetobacter spp. (5%) ; Streptococcus pneumonia (20,5%); sau đó là các chủng Klebsiella spp. (10%), Staphylococcus aureus (7,5%), Hemophyllus influenza (6,7%),Moraxella catarrhalis (6,7%) ... Với vi khuẩn gram âm: Nhóm đề kháng cao: PNC; Cephalosporin thế hệ 3; Aminoside; Quinolone, TMS. Nhóm đề kháng thấp: Piperazin/Tazobactam; Cephalosporin thế hệ 4, Vancomycin. Với vi khuẩn gram dương: Nhóm đề kháng cao: PNC ; Aminoside; Quinolone, TMS.
  2. Nhóm đề kháng thấp: Piperazin/Tazobactam; Cephalosporin thế hệ 3,4; Vancomycin. Kết luận: Vi khuẩn gram âm chiếm đa số so với vi khuẩn gram dương và đa tác nhân. Thường gặp nhất là chủng Pseudomonas spp. và Acinetobacter spp. ; sau đó là các chủng Streptococcus pneumonia, Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Hemophyllus influenzae, Moraxella catarrhalis.....Các vi khuẩn đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh. ABSTRACT Objective: Investigating characteristics and in-vitro resistance of bacteria causing community- acquired pneumonia at Nguyen Tri Phuong Hospital 2005-2006. Methods: Adult community- acquired pneumonia patients admitted Nguyen Tri Phuong Hospital from January 2005 to September 2006, having positive sputum culture, including 300 patients with 212 males and 88 females. Results: Gram- negative bacterie (69%) are majority to gram- positive bacteria (28%) and multipathogens. The most popular generations are Pseudomonas spp. (27%) and Acinetobacter spp. (5%); Streptococcus pneumonia (20,5%); after that, Klebsiella spp. (10%), Staphylococcus
  3. aureus (7,5%), Hemophyllus influenza (6,7%), Moraxella catarrhalis (6,7%)... With Gram-negative bacteria: High resistant groups: PNC ; Cephalosporin 3rd generation; Aminoside; Quinolone, TMS. Low resistant groups: Piperazin/Tazobactam; Cephalosporin 4th generation, Vancomycin. With Gram-positive bacteria: High resistant groups: PNC ; Aminoside; Quinolone, TMS. Low resistant groups: Piperazin/Tazobactam; Cephalosporin 3rd,4th generation; Vancomycin. Conclusion: Gram- negative bacteria are majority to gram- positive bacteria and multipathogens. The most popular generations are Pseudomonas spp. and Acinetobacter spp. ; after that, Streptococcus pneumonia, Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Hemophyllus influenza, Moraxella catarrhalis ... Bacteriae are being high resistance to a lot of antibiotics. ĐẶT VẤN ĐE Tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đang trở thành một vấn đề toàn cầu và làm cho việc điều trị các bệnh nhiễm trùng ngày càng khó khăn và tốn kém. Chỉ riêng tại Hoa kỳ, việc vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đã khiến chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm phải tăng ít nhất 100 triệu Mỹ kim(1,2). Theo nghiên cứu 1996 –1997 của ANSORP, vùng Châu Á (Việt Nam, Hàn Quốc, Nhật Bản, Thái Lan, Hồng Kông) có tỉ lệ phế cầu kháng
  4. thuốc rất cao(13,12). Một số nghiên cứu trong nước cũng cho thấy tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh rất trầm trọng. Các nghiên cứu tại miền Nam và miền Bắc nước ta đều cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi đã đề kháng gần như hoàn toàn với các kháng sinh thông thường, và thậm chí còn đề kháng với cả các kháng sinh thế hệ sau(7,5,6,3). Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích khảo sát đặc điểm và sự đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân người lớn viêm phổi cấp tính điều trị nội trú tại Bệnh viện (BV) Nguyễn Tri Phương thời gian 1/2005 đến 9/2006, có kết quả cấy đàm tìm thấy vi khuẩn gây bệnh, gồm 300 bệnh nhân với 212 nam và 88 nữ. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang. Phương pháp lấy mẫu thuận tiện. Xử lý mẫu bệnh phẩm Bệnh phẩm là mẫu đàm được lấy bằng cách vỗ lưng và hướng dẫn bệnh nhân khạc đàm, có khi phải hổ trợ bằng cách cho bệnh nhân xông khí
  5. dung với NaCl 0,9% trước khạc đàm. Bệnh phẩm được đựng ở lọ nhựa trong và gởi đến ngay phòng xét nghiệm vi sinh BV Nguyễn Tri Phương do TS.BS Phạm Hùng Vân phụ trách. Mẫu đàm được chọn cấy khi đủ độ tin cậy: < 10 tế bào biểu bì, > 25 bạch cầu / quang trường ´ 100. Xử lý số liệu và tính toán thống ke Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được thu thập số liệu theo một biểu mẫu thống nhất có sẵn đã được lập trình. Các số liệu, tỉ lệ phần trăm đựợc thể hiện ở các bảng. KẾT QUA Tần suất vi khuẩn gây Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ)(n = 300) VI khuẩn n tỉ lệ % VI KHUẩN GRAM ÂM Pseudomonas 81 27 spp Acinetobacter 15 5 spp.
  6. Providencia 7 2,3 spp. E. coli 4 1,3 Klebsiella 30 10 spp. Enterobacter 13 4,3 spp. Serratia spp 3 1 Proteus 15 5 mirabilis H. influenzae 20 6,7 M. 20 6,7 catarrhalis Tổng VKGA 208 69 VI KHUẩN GRAM DƯƠNG
  7. S. pneumonia 61 20,5 S. aureus 23 7,5 Tổng VK 84 28 gram dương 8 2,6 ĐA TÁC NHÂN 300 100 Tổng cộng Kết quả kháng sinh đồ của VK gram âm VPCĐ (n=208) Nhóm Kháng sinh Nhạy Tru Kháng KS ng gian PNC Oxacillin (0%) 1 81(99 (1%) %) Amoxiclav (0%) 1 69(98, (1,5%) 5%) Piperazin/Tazob 66 9 27 actam (65%) (9%) (26%)
  8. Ceftriaxone 111 5 63 C3 (62%) (3%) (35%) Ceftazidim 71 5 26 (70%) (5%) (25%) C4 Cefepim 154 10 21(11, (83%) (5,5%) 5%) Imipenem 162(91, 5 10 5%) (3%) (5,5%) AG Amikacin 137 12 34(18, (75%) (6,5%) 5%) Quinol Cipro 94 20 71 one (51%) (11%) (38%) Ofloxacin 84 15 65 (51%) (9%) (40%) Khác Vancomycin 18(100 (0% (0%) %) )
  9. TMS 60 9 113 (33%) (5%) (62%) Kết quả kháng sinh đồ của VK gram dương VPCĐ (n= 84) Nhóm Kháng sinh nhạy tru khá KS ng gian ng PNC Oxacillin 18(26 11 41 %) (16%) (58%) Piperazin/Tazobac 34 2 6 tam (81%) (5%) (14%) C3 Ceftriaxone 29 3 4 (80%) (8%) (12%) Ceftazidim 15 1 3 (79%) (5%) (16%) C4 Cefepim 41 1 5 (87%) (3%) (10%) Imipenem 62 1 4
  10. (92%) (2%) (6%) AG Amikacin 45 13 29 (52%) (15%) (33%) Quinolo Cipro 28 3 27 ne (48%) (6%) (46%) Ofloxacin 17 4 23 (39%) (9%) (52%) Khác Vancomycin 79 2 0 (97%) (3%) (0%) TMS 9 2 45 (16%) (4%) (80%) BÀN LUẬN Tần suất vi khuẩn gây Viêm phổi cộng đồng (n = 300) VK gram âm chiếm đa số (69%) so với VK gram dương (28%) và đa tác nhân (2,6%). Trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng, thường gặp nhất là chủng Pseudomonas spp. (27%) và nếu kết hợp với chủng Acinetobacter
  11. spp. (5%) thì tỉ lệ này rất cao (32%); Streptococcus pneumonia (20,5%); sau đó là các chủng Klebsiella spp. (10%), Staphylococcus aureus (7,5%), Hemophyllus influenza (6,7%) và Moraxella catarrhalis (6,7%). Ít gặp hơn là các chủng Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Serratia spp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có điều kiện để xác định các tác nhân vi khuẩn không điển hình gây viêm phổi cộng đồng. Theo Đinh Ngọc Sỹ và cs, nghiên cứu tại Viện lao và bệnh phổi trung ương, vi khuẩn gây bệnh chủ yếu thuộc nhóm Enterobacteriacae (72%), sau đó là M. catarrhalis (14%), S. aureus (7%); S. pneumoniae và H. influenzae chiếm tỉ lệ thấp (6% và 2%)(3). Theo Ngô Quý Châu và cs, nghiên c ứu tại BV Bạch Mai, Hà Nội, cho thấy K. pneumoniae là nguyên nhân gặp nhiều nhất (42,1%), các nguyên nhân khác ít gặp hơn là P. aeruginosae (13,2%); H. influenzae (10,5%); S. pneumoniae (10,5%)(7). Theo hoạt động “Theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam ASTS” năm 2004 cho thấy ở bệnh nhân VPCĐ chủ yếu là do S. pneumoniae và H. influenzae, nhưng ở cả BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy thì cả hai VK này được phân lập rất ít so với P. aeruginosae và Acinetobacter, sau đó là Klebsiella(8). Trong nghiên cứu tại BV Nguyễn Tri Phương 2001-2002, vi khuẩn được nhận diện thường ở khoa lâm sàng (64,6%) với tác nhân gây bệnh
  12. thường là M. catarrhalis, P. aeruginosa, S. pneumonia, S. aureus, gram (-). Vi khuẩn nhận diện ở khoa Hồi sức cấp cứu (35,4%), đặc biệt có tỉ lệ cao của hai tác nhân thường gặp trong viêm phổi bệnh viện là Pseudomona spp. (26,8%) và S. aureus (3%), là những tác nhân có độc lực cao(6). Kết quả kháng sinh đồ của VK gram âm VPCĐ (n=208) Với vi khuẩn gram âm: Nhóm PNC gần như bị đề kháng hoàn toàn (98,5 - 99%).Riêng đối với Piperazin/Tazobactam(PZ-TZ) thì tỉ lệ đề kháng là 26 - 35%. Nhóm Cephalosporin thế hệ 3 (C3) cũng bị đề kháng khá cao: Ceftriaxone 35 - 38%; Ceftazidim 25 - 30% ít bị đề kháng hơn so với Ceftriaxone. Nhóm Cephalosporin thế hệ 4 (C4) bị đề kháng thấp: Cefepim 11,5 - 17%; Imipene m 5,5 - 8,5% ít bị đề kháng nhất. Nhóm Aminoside bị đề kháng khá cao: Amikacin 18,5 - 25%. Nhóm Quinolone bị đề kháng cao: Ciprofloxacin 38 - 49%; Ofloxacin 40 - 49%. TMS bị đề kháng rất cao 62 - 67%; Vancomycin không bị đề kháng. Theo Đặng Văn Ninh, đối với nhóm VK gram âm, Ampicillin bị đề kháng hoàn toàn. Hầu hết các Cephalosporin (trừ Ceftazidim và Cefepim) bị đề kháng cao. Trong nhóm Quinolone, chỉ có Levofloxacin là bị đề kháng thấp 17%. Trong nhóm Aminoside, chỉ có Neltimycin và Tobramycin ít b ị
  13. đề kháng nhất. Imipenem là kháng sinh duy nhất không bị đề kháng. Các kháng sinh khác có độ nhạy cao là PZ-TZ và Ticarcillin/Clavulanate(2). Theo Phạm Hùng Vân và cs, đối với các trực khuẩn gram âm, Enterobacteriaceae và non-Enterobacteriaceae cho thấy vi khuẩn đề kháng cao với Ampicillin (87%), TMS (54%), Chloramphenicol (48%), Tetracycline (35%) và Gentamycin (30%). Tỷ lệ vi khuẩn đề kháng với Ceftriaxone và Levofloxacin là 26%. Vi khuẩn non-Enterobacteriaceae đề kháng kháng sinh cao hơn Enterobacteriaceae: đề kháng TMS trên non- Enterobacteriaceae là 65% so với 39% trên Enterobacteriaceae, đề kháng Chloramphenicol là 52% so với 43%, Gentamycin là 39% so với 17%, và Levofloxacin là 29% so với 22%(10,11). Theo hoạt động “Theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam ASTS” năm 2004 cho thấy ở bệnh nhân VPCĐ, ở cả BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy, thường phân lập được P. aeruginosae và Acinetobacter, sau đó là Klebsiella; các vi khuẩn này đều đề kháng ở mức độ cao với các kháng sinh thường được sử dụng (do đề kháng tự nhiên hay thu được)(8). Theo nghiên cứu tại BV Nguyễn Tri Phương 2001-2002, P. aeruginosa đề kháng mạnh với tất cả kháng sinh, chỉ còn đề kháng tương đối ít với Amiklin. Các Enterobacteriaceae và trực khuẩn Gram (-) cũng gia tăng đề kháng kháng sinh (6).
  14. Kết quả kháng sinh đồ của VK gram dương VPCĐ (n=84) Với vi khuẩn gram dương: Nhóm PNC bị đề kháng cao (58 - 74%). Riêng với Piperazin /Tazobactam thì đề kháng thấp 14 - 19%. Nhóm C3, 4 bị đề kháng thấp: Ceftriaxone 12 - 20%; Ceftazidim 16 - 21%; Cefepim 10 - 13%; Imipenem 6 - 8% bị đề kháng nhất. Nhóm Aminoside, bị đề kháng cao: Amikacin 33 - 48%. Nhóm Quinolone bị đề kháng cao: Ciprofloxacin 46 - 52%; Ofloxacin 52 - 61%.TMS bị đề kháng rất cao 80 - 84%. Vancomycin gần như không bị đề kháng: 3% (kháng trung gian) Theo Phạm Hùng Vân, không có vi khuẩn nào nhạy với PNC trong đó PRSP là 27% và PISP là 73%. Ngoài ra vi khuẩn cũng đề kháng cao với TMS, erythromycin, tetracycline và azithromycin; nhưng còn đến 86% nhạy cảm với Levofloxacin(10).Trong nghiên cứu của ANSORP (1996-1997) cho thấy tỉ lệ S.pneumoniae kháng PNC (gồm PRSP và PISP) tại Hàn Quốc, Nhật, Việt Nam và Thái Lan lên đến 50%; và trên các chủng Việt Nam cho thấy dù hãy còn nhạy cảm nhưng đã có 17% giảm nhạy cảm với Ceftriaxone và 32% giảm nhạy cảm với Imipenem(3,12). Theo Hà Mai Dung và cs, tại BV CR năm 1998, sự đề kháng kháng sinh của MRSA như sau: ery 100%, clari 100%, gent 96,6%, ami 72%, chloram 56,1%, cipr 83,3%, clinda 57,1%,
  15. doxy 89,6%, fusi 32,6%, linco 68,6%, rif 15,3%, spira 54,3%, TMS 41,3%, vanc 0%; Sự đề kháng kháng sinh của MSSA như sau: ery 27,1%, clari 6,9%, gent 13,1%, ami 2%, chloram 40%, cipr 9,6%, clinda 10,6%, doxy 24,6%, fusi 26,8%, linco 22,4%, rif 2%, spira 10,4%, TMS 21,6%, vanc 0%(5). Trong nghiên cứu tại BV Nguyễn Tri Phương 2001-2002, S. pneumoniae đề kháng mạnh với Macrolid, Aminoside, TMS. Đặc biệt, đề kháng hoàn toàn với oxacillin nên có khả năng đề kháng với b lactam. Đề kháng ít với b lactam, C2, Vanco, Quinolone 2. Với S. aureus, MRSA đề kháng mạnh: b lactam, macrolid, aminoside (gentamycin), TMS, Quinolone 2; đề kháng ít: C3, carbapenem, aminoside ( amiklin); đặc biệt không đề kháng với C4, Vancomycin. MSSA còn nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh. Nhóm S.aureus tại khoa HSCC có tỉ lệ đề kháng cao hơn nhóm S. aureus ở các khoa lâm sàng(6); Như vậy kết quả nghiên cứu này cho thấy vi khuẩn đã đề kháng mạnh hơn với các kháng sinh. Theo Nguyễn Văn Thành, nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Cần Thơ, với 90 lần phân lập được vi khuẩn thì Streptococcus spp. là vi khuẩn chủ yếu, sau đó là trực khuẩn Gram âm (22,2%) và S. aureus (15,6%), P. aeruginosae (10%); Và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn cũng không quá bi quan(9); nhưng đây là nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện tỉnh.
  16. KẾT LUẬN Vi khuẩn gram â m chiếm đa số so với vi khuẩn gram dương và đa tác nhân. Trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng, thường gặp nhất là chủng Pseudomonas spp. và nếu kết hợp với chủng Acinetobacter spp. thì t ỉ lệ này rất cao; sau đó là các chủng Streptococcus pneumonia, Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Hemophyllus influenzae, Moraxella catarrhalis... Vi khuẩn gram âm đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh; chỉ đề kháng ít với C3 (Ceftazidim), C4, Piperazin/Tazobactam, Amikacin; không đề kháng với Vancomycin. Vi khuẩn gram dương đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh; chỉ đề kháng ít với C3, C4, Piperazin/Tazobactam; không đề kháng với Vancomycin.