Xem mẫu

  1. Soá HS: 405/……………………../THE- ÑC COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc BẢNG KEÂ HỒ SƠ Loaïi hoà sô: Xaùc nhaän tham gia BHYT 03 naêm lieân tuïc 1. Teân cô quan, ñôn vò:……………..……………………………………………….Maõ ñôn vò:………………… 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………............... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Ñôn ñeà nghò xaùc nhaän (Theo maãu, 02 baûn) 4. Theû BHYT coøn giaù trò söû duïng Ngaøy keát quaû:…………./………../200… ………….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Người nộp hồ sơ Caùn boä TNHS (ký, ghi rõ họ tên)