Xem mẫu

  1. điều trị gãy xương đòn bằng phẫu thuật xuyên đinh nội tuỷ BS Phạm Văn Dũng, BS Nguyễn Văn  Đặng Bệnh viện đa khoa huyện Bến Cát­Bình  Dương TÓM TẮT Nhiều nghiên cứu lâm sàng được viết lại trong y văn đả  chỉ  ra rằng điều trị  bảo tồn là phương   pháp điều trị được lựa chọn cho gãy xương đòn, nhưng một số trường hợp gãy xương đòn kèm theo   biến chứng như  chèn ép thần kinh, mạch máu, gãy hở, gãy 1/3 ngoài xương đòn kèm đứt dây chằng   quạ  đòn, di lệch gập góc nhiều hoặc gãy phức tạp 1/3 giữa xương đòn…đòi hỏi được điều trị  bằng   phẫu thuật. Từ  tháng 01/2007 đến tháng 05/ 2008 chúng tôi đả  phẩu thuật 22ca với phương pháp kết hợp   xương bên trong bằng kim nội tủy, có kèm cột chỉ  tan chậm hoặc không. Tất cả  gãy xương đều lành   tốt, hai ca nhiểm trùng nông chân đinh, không có ca nào khớp giả, gãy đinh hoặc di chuyển đinh. Vì thế   qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy nên quan tâm đúng mức những trường hợp gãy xương đòn ở   người lớn, việc lựa chọn điều trị phẫu thuật phải dựa trên từng trường hợp cụ thể khác nhau. Phương pháp kết hợp xương bên trong bằng kim nội tủy có nhiều  ưu diểm và phù hợp với điều   kiện hiện nay tại tuyến y tế cơ sở, nơi thường thiếu trang thi ết bị, y dụng c ụ nh ất là dụng cụ  chấn   thương chỉnh hình. SUMMARY Extensive clinical studies reported in literature that non­operative treatment is the treatment of choice   for clavicular fracture, some problems of these fractures couldn’t be solved by closed reduction. For   example,   neurovascular   compromise   due   to   posterior   displacement   and   impingement   of   the   bone   fragments on the brachial plexus, subclavian vessels, and even the common carotid artery, open fractures,   fractures of the distal third of the clavical with disruption of the coracoclavicular, severe angulation or   comminution of a fracture in the middle third of the clavical, non­union following treatment by closed   methods…etc. From January 2007 to May 2008 open reduction and internal fixation with a threaded intramedulary   wire or pin or with cerclage suture (22 cases) . All fractures heald without non­union or migration of the   pin,  infection is not severe in two case. With the result we believe that fractures of the clavicular must be   evaluated carefully and decision made based on facets of each case. . Open reduction and internal fixaton with Kirschner wire have been described is simple and well   suited now in local district hospital where regularly lack equipment. ĐẶT VẤN ĐỀ: Xương   đòn   là   một   xương   nằm   trong   thành   phần   của   đai   vai   và   dễ   bị   gãy   khi   chấn  thương.Theo Edward (5) chiếm khoảng 44 % trường hợp trong các loại gãy xương đai vai và  chi trên. Điều trị bảo tồn gãy xương đòn là phương pháp tốt nhất vì xương dễ lành và can xấu cũng  ít ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh. Tuy nhiên, gãy xương đòn có kèm theo các biến   chứng như: tổn thương bó mạch thần kinh, gãy hở, gãy nhiều mãnh phức tạp di lệch xa,   chồng ngắn quá mức, đầu gãy di lệch doạ mở ra da … sẽ là những chỉ định cho điều trị phẫu  thuật.
  2. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các ca gãy xương đòn của người lớn ( coù chæ ñònh mổ) đến điều trị  tại Bệnh viện Bến Cát trong 2 năm 2007 ­ 2008 được mổ  tại Khoa ngoại­ CTCH với phương pháp KHX bên trong bằng xuyên đinh nội tuỷ. Kết quả của kỹ thuật KHX   cho sự liền xương đòn như thế  nào sẽ giúp cho chúng ta tìm ra phương pháp điều trị  hợp lý.   Đó là mục tiêu của nghiên cứu này. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Đặc điểm giải phẫu học Xương đòn là xương duy nhất nối ngực với vai, có hình dạng chữ S. Hai đầu xương đòn ít   di động do được cố  định vững chắc bởi các dây chằng và cơ  bám, đoạn giữa tương đối di   động hơn. Bên dưới có cấu trúc mạch máu thần kinh (MM­TK) dưới đòn ( Hình veõ 1) Chỗ  nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài là chỗ  chuyển tiếp thay đổi thiết diện ngang của xương   (hình vẽ 3) Hình 1  Xương đòn được cố định chặt ở 2 khớp cùng đòn và ức đòn. Là xương duy   nhất nối đai vai và lồng ngực. Đám rối cánh tay và bó mạch dưới đòn đi giữa xương   sườn số 1 và xương đòn ở đoạn 1/3 giữa 2.Chức năng của xương đòn Tăng sức  mạnh cho chi trên khi cánh tay hoạt động ở tầm trên vai. Bảo vệ cấu trúc MM­TK dưới đòn. Là chỗ bám cho một số cơ. Tham gia cử động của đai vai. Thẩm mỹ.                                                                      Hình 2
  3. A­ Bệnh nhân đã được cắt xương đòn bên phải, sau 8 năm bệnh nhân đau và giới hạn   vận động vùng vai. B­ Trong khi đưa cánh tay ra trước bệnh nhân bị  sa cánh tay vào trong. Không có sức   mạnh khi dạng hoặc đứa tay ra trước. Vai bị xệ và tạo ra căng đám rối cánh tay. 3.Chẩn đoán Chẩn đoán chủ  yếu dựa vào lâm sàng: trong trường hợp gãy mới có các dấu hiệu như  sưng, đau, mất cơ năng khớp vai, vai xệ, có thể xương gãy gồ lên dưới da ấn đau chói và có  tiếng lạo xạo. Phân loại theo cách đơn giản: gãy 1/3 giữa, 1/3 ngoài, 1/3 trong ( hình veõ3)                                                                                                                                     Hình 3 A­ Nhìn từ trên    B­ Nhìn từ trước              C­ Thie á t  di e ä n  ng a n g X quang giúp đánh giá vị trí, đường gãy. Chụp X quang ở bình diện thẳng và chụp ở tư thế đặc biệt của xương đòn cho phép đánh   giá xê dịch trước sau của 2 đoaïn  gãy (tư  thế  chụp xương đòn chếnh 45o  sẽ  cho hình  ảnh  xương đòn nằm ngoài các xương sườn) 4.Điều trị  Đa số các trường hợp điều trị bảo tồn cho kết quả tốt. Điều trị phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật: Kèm theo biến chứng thần kinh mạch máu. Gãy xương hở Xê dịch xa, nghi ngờ có chèn mô mềm giữa ổ gãy nắn kín thất bại. Đầu gãy hoặc mảnh gãy rời di lệch doạ mở ra da. Di lệch gập góc nhiều hoặc chồng ngắn nhiều hơn 2cm không thể  sửa chữa bằng nắn   kín. Gãy 1/3 ngoài kèm đứt dây chằng quạ đòn (dấu hiệu phím đàn dương cầm) Chậm liền xương hoặc khớp giả Lý do thẩm mỹ.
  4.                                                       Hình 4:BN 18 tuổi gãy 1/3  Hình 5: BN 19 tuổi gãy 1/3  Hình 6: BN 17 tuổi gãy 1/3  giữa xương đòn di lệch xa giữa   xương   đòn,   có   mảnh  giữa   xương   đòn   di   lệch  gãy rời dọa mở ra da và dọa  chồng ngắn gây   tổn   thương   bó   mạch  thần kinh dưới đòn                                                                                                 Kỹ thuật mổ Tư thế: bệnh nhân nằm ngữa trên bàn mổ, kê vai . Vô cảm: Gây mê hoàn toàn Đường mổ: Rạch da bờ  trước trên  ổ  gãy xương đòn và kéo dài đủ  cần thiết tuỳ  theo  ổ  gãy. Bóc tách bộc lộ ổ gãy. Phương pháp kết hợp xương: xuyên kim nội tuỷ. Sau khi bộc lộ  và làm sạch  ổ  gãy, chọn kim Kirschner hoặc đinh Steimann tuỳ  theo kích   thước lòng tuỷ sao cho phù hợp. Tiến hành xuyên kim và để đầu đinh ở sau vai. Những trường hợp có mảnh gãy rời có thể  cố định bằng chỉ tan chậm hoặc chỉ thép, có thể ghép xương hoặc không. Hình 7:  Ke á t  hôï p  xö ô n g  ba è n g   ñinh  Kirs c h n e r   ñie à u  tr ò  ga õ y  1/3   giö õ a  xö ô n g   ño ø n                                                                                                                                          Săn sóc sau mổ  Sau mổ bệnh nhân được treo tay từ 1 đến 2 tuần. Sau 10 ngày có thể hoạt động được tay cùng bên
  5. Bệnh nhân được khuyến cáo không nâng tay cao quá vai, không lái xe 4 đến 6 tuần sau mổ. Chụp X quang kiểm tra mỗi 2 tuần để  đánh giá  ổ  gãy theo dõi sự  lành xương và sự  di   chuyển của đinh cho đến khi có dấu hiệu lành xương trên lâm sàng và X quang (thường 8­12   tuần) Bệnh nhân ñöôïc lấy đinh tại phòng tiểu phẩu với gây tê tại chỗ khi có bằng chứng lành   xương trên lâm sàng và x quang. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp gãy xương đòn ở người lớn có chỉ định điều trị phẫu thuật kết hợp xương   bên trong tại Khoa Ngoại ­ CTCH Bệnh viện Bến Cát trong 2 naêm 2007-2008. 2.Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, cắt  ngang mô tả, kết quả  thu được sẽ  được phân tích so sánh với  kết quả trong y văn Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên bị gãy xương đòn phức tạp   hoặc kèm theo các biến chứng có chỉ định phẫu thuật. Mổ kết hợp xương bằng xuyên kim nội tuỷ. Cố  định các mảnh gãy rời bằng chỉ  tan chậm hoặc chỉ  thép. Ghép xương mào chậu cho  những trường hợp gãy mất xương. Đánh giá và theo dõi kết quả dựa vào các yếu tố: Khách quan: lành xương, biến chứng phẫu thuật, vận động khớp vai, sẹo mổ. Chủ quan của bệnh nhân: trở lại lao động và hài lòng với kết quả. KẾT QUẢ 1.Giới tính Nam: 18 người. Nữ: 04 người. 2.Tuổi 16­40: 19 người. Trên 40: 03 người 3.Nguyên nhân tai nạn Tai nạn giao thông: 20 người. Tai nạn khác: 02 người. 4.Vị trí gãy 1/3 giữa: 20 người 1/3 ngoài: 02 người 5.Các chỉ định phẫu thuật đã được áp dụng Chèn ép đám rối cánh tay: 02 ca ( tê ngón 4,5 ). Xê dịch xa nghi ngờ có chèn mô mềm giữa ổ gãy, nắn kín thất bại: 08 ca. Đầu gãy hoặc mảnh gãy rời xê dịch dọa mở ra da: 04 ca. Gãy :đầu ngoài xương đòn kèm đứt dây chằng quạ đòn: 02 ca. Xê dịch gập góc, chồng ngắn > 2cmm: 06 ca. 6.Kết quả xuyên đinh nội tuỷ
  6. Lành xương: 22 ca. Nhiễm trùng nông chân đinh: 02 ca. Một ca phải mổ lại lần 2 do sai sót kỹ thuật. Sẹo lồi: 02 ca. Tất cả bệnh nhân không có giới hạn vận động khớp vai. Đánh giá chủ quan của bệnh nhân: 20 ca hài lòng với kết quả và trở lại lao động. MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG  BN nam 18 tuổi gãy 1/3 giữa x.đòn di lệch xa.            □  Trước mổ                            □  Sau m ổ 4 tu ần                                   □  Sau m ổ 10   tuần                                                                                  Tầm vận động khớp sau khi rút đinh
  7.                                                                                                                                      BN nam 17 tuổi gãy 1/3 giữa x.đòn di lệch chồng ngắn > 2cm, nắn kín thất bại         □   Trước mổ                            □   Sau mổ 4 tuần                            □   Sau mổ 10 tuần                                                                                                                             Tầm vận động khớp sau khi rút đinh                                                                                   BN nữ 19 tuổi gãy 1/3 giữa x.đòn có mảnh gãy rời dọa mở ra da và dọa gây tổn thương  bó mạch­ thần kinh dưới đòn           □   Trước mổ                                         □   Sau mổ 4 tuần                                        □   Sau mổ 10 tuầ      n                                                                                                                                                                 Tầm vận động khớp sau khi rút đinh
  8.                                                                                                                                                               BN nam 18 tuổi gãy 1/3 giữa x. đòn có mảnh  gãy rời dọa mở ra da và dọa tổn   thương bó mạch ­ thần kinh dưới đòn                   □    Tröôù c   mo å                                                             □    Sau   mo å   4   tu a à n   □   Sau  mo å  12  tu a à n                                                        Taà m  va ä n   ño ä n g  kh ô ù p  sa u  khi  ruùt  ñin h                                             BAØN  LUẬN 1.Về số liệu Đa số bệnh nhân đều 
  9. Trước đây quan điểm cho rằng phẩu thuật diều trị  xương đòn làm tăng tỉ  lệ  khớp giả,  nhưng có những trường hợp không thể giải quyết những vấn đề kèm theo bằng phương pháp   điều trị bảo tồn. Từ  năm 1988 đến năm 1992 tác giả  Hill (7) và cộng sự  đả  theo dõi 52 bệnh nhân bị  gãy   xương đòn và xê dịch nhiều trong 38 tháng và nhận thấy 8 ca không liền xương , 16 ca không   thỏa mãn kết quả  điều trị  , 13 ca than đau tại chổ, 15 ca có bằng chứng tổn thương đám rối   cánh tay. Trong 52 bệnh nhân này có 28 người than phiền về mặt thẫm mỹ. Tác giả  khảo sát  và nhận thấy đa số bệnh nhân này có gãy xương nhiều mảnh và xê dịch chồng ngắn hơn 2cm   vì thế tác giả đã đề nghị nên mổ kết hợp xương cho những trường hợp này. Từ  1970 đến 1978 tác giả  Zenni và Edward (11) đả  điều trị  phẩu thuật 25 ca gãy xưong  đòn và đưa ra các chỉ định mổ như sau: Chèn ép thần kinh mạch máu gây ra bởi sự di lệch ra sau của đoạn gãy hoặc sự chèn ép   của mảnh gãy rời lên đám rối cánh tay, mạch máu dưới đòn và có thể  là động mạch cảnh   chung. Gãy 1/3 ngoài xê dịch nhiều kèm đứt dây chằng quạ đòn. Gập góc nhiều hoặc gãy phức tạp 1/3 giữa dọa mở ra da tại vị trí ổ gãy. Kết quả thẩm mỹ bởi sự di lệch quá nhiều và gãy xương phức tạp. Không lành xương sau điều trị bảo tồn.      Theo tác giả Edward V Craig đưa thêm các chỉ định:       Gãy hở phải đòi hỏi cắt lọc ỗ gãy.       Gãy xương đòn kèm gãy cổ xương bả vai không vững ( floating shoulder)          Một số  tác giả  còn đề  nghị  phẫu thuật khi  ổ  gãy xê dịch xa với sự  chèn của mô mềm   ( Campbell Operative Orthopaedic ). Chúng tôi cũng áp dụng các chỉ định này cho phẫu thuật. 3. Về dụng cụ kết hợp xương Kỷ  thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy được thực hiện dễ  dàng , ít bóc tách màng   xương, sẹo mổ nhỏ vẫn đảm bảo được đường cong của xương đòn nhờ cột chỉ thép hoặc chỉ  tan chậm cho các mảnh gãy rời, chi phí thấp. Khi lành xương có thể  rút đinh tại phòng tiểu   phẫu với gây tê tại chỗ. Tuy vậy có một vài khuyết điểm sau: nếu ổ gãy nát khó giữ được độ cong của xương, có   thể bị gãy đinh. Bệnh nhân than phiền về đầu đinh ở dưới da. Có thể di chuyển đinh vào phổi   hoặc trung thất và tuột đinh. 4. Về kết quả Trong 25 ca của Zenni (11) ông đả kết hợp xương bằng đinh kirschner kết quả lành xương  cả 25 ca. Năm 1991 tác giả  Rockwood đã báo cáo 21 ca khớp giả  xương đòn được mổ  kết hợp   xương bằng đinh nội tủy có ghép xương và tỷ lệ lành xương 95%. Tác giả Chaithavat Ngarmukos (5) đã điều trị phẫu thuật cho 108 bệnh nhân bị gãy 1/3 giữa  xương đòn bằng kim Kirschner, tỷ lệ lành xương 100%, 6 ca bị viêm đỏ vết mổ ( 5 ca bị gãy   hở )  chỉ điều trị kháng sinh không đòi hỏi phải rút đinh sớm. Năm 2002 Nguyễn văn An & CS (3)đả  thực hiện mổ kết hợp xương bằng đinh Kirschner   188 bệnh nhân , tỷ lệ lành xương 99,05%. 1 ca khớp giả, 1 ca bị nhiểm trùng chân đinh phải  nhập viện cắt lọc không không đòi hỏi phải rút đinh sớm, 1 ca bị gãy đinh, không có ca nào bị  di chuyển đinh. 185 bệnh nhân hài lòng với kết quả phẩu thuật, 3 bệnh nhân bị sẹo mổ xấu.
  10. Chúng tôi đã thực hiện mổ  kết hợp xương bằng đinh Kirschner cho 22 bệnh nhân, tỉ  lệ  lành xương 100%, 2 ca bị nhiễm trùng nông chân đinh, chỉ cần điều trị bằng kháng sinh, không  đòi hỏi phải rút dinh sớm. Không có ca nào bị di chuyển đinh hoặc gãy đinh. Qua điều trị  phẫu thuật kết hợp xương bên trong cho 22 bệnh nhân cho kết quả  lành   xương 100% không biến chứng. Cùng với kết quả của các tác giả  khác, chúng tôi đưa ra một  số nhận xét sau: Điều trị  gãy xương đòn bằng phẩu thuật không cho tỷ  lệ  khớp giả  cao như  quan điểm  trước đây. Các chỉ định phẩu thuật được đặt ra:        Chèn ép thần kinh mạch máu gây ra bởi sự di lệch của đoạn gãy hoặc sự chèn ép của   mảnh gãy rời lên đám rối cánh tay, mạch máu dưới đòn và có thể là động mạch cảnh chung.       Khớp giả hoặc chậm liền xương.       Gãy hở đòi hỏi phải cắt lọc.       Gãy gập góc nhiều hoặc gãy phức tạp 1/3 giữa dọa mở ra da tại vị trí ổ gãy.       Di lệch chồng ngắn lớn hơn 2cm.       Di lệch xa nghi ngờ có chèn ép mô mềm ( nắn thất bại).       Gãy 1/3 ngoài di lệch kèm đứt dây chằng quạ đòn.       Kết quả thẩm mỹ bởi sự di lệch quá nhiều và gãy xương phức tạp. KẾT LUẬN Cũng như  các gãy xương khác, gãy xương đòn ngày càng gia tăng và đa số  là do tai nạn   giao thông nên gãy xương phức tạp có nhiều biến chứng hơn, đòi hỏi phải điều trị bằng phẩu   thuật. Kết quả của chúng tôi cho thấy điều trị  gãy xương đòn bằng phương pháp phẩu thuật   kết hợp xương bên trong cho kết quả  lành xương 100% . cùng với kết quả  của các tác giả  khác chúng tôi đưa ra đề nghị phẩu thuật cho các gãy xương đòn( có chỉ định mổ)  và lựa chọn   phương pháp xuyên đinh nội tủy vì có nhiều  ưu điểm, dễ  dàng thực hiện , chi phí thấp phù  hợp với điều kiện hiện nay.                                                                            TÀI LIỆU THAM KHẢO 1­ Nguyễn Quang Quyền. Xương khớp chi trên. Bài giảng Gỉai phẩu học, tập 1 1997, trang 26­27. 2­ Trần Văn Bảy. Gãy xương đòn. Bài giảng Chấn thương Chỉnh hình và Phục hồi Chức năng, 1997 trang   67­68. 3­ Nguyễn Văn An & cs. Điều trị gãy xương đòn bằng phẩu thuật. Hội nghị khoa học tuổi trẻ năm 2002.   Trung tâm chấn thương chỉnh hình TP Hồ chí Minh, trang. 107­117. 4­ Andrew H. Crenshaw, jr: Fractures of shoulder Girdle, Arm and foream, Campbell Operative Orthopaedics,  vol 3 1991, 2281: 2284. 5­ Chaithavat Ngarmuko, Parkpian, Fixation of fractures of the midshaft of the clavicle with kirschner wires,  The British Editorial Society Of Bone and joint Surgery, vol.80­B, No.1, jan 1998,pp.106­108. 6­ Edward V. Craig, Fracture of the clavicle. Rockwood Fractures in Adults. Vol. 3, 1996: 1109­1155. 7­ Hill JM, Mcguire, crossbyLA. Closed treatment of displaced middle­third fractures of clavicle gives poor  results. JBJS [Br] 1997, 79­B:537­9. 8­ Jupiter JB, Leffert RD. Nonunion of the clavicle: associated complications and surgical management. JBJS  [Am] 1987;69­A:753­60. 9­ Manske DJ, Szabo RM. The operative treatment  of mid­shaft  clavicular nonunions.JBJS[Am] 1985;67­ A:1367­71. 10­ Rowe CR. An atlas of anatomy and treatment of mid­clavicular fractures. Clin Orthop 1968: 58:29­42.
  11. 11­ Zenni EJ Jr, Krieg JK, Rosen MJ. Open reduction and internal fixation of the clavicular fracture.JBJS[Am]  1981; 63­A:147­51.