Xem mẫu

  1. BỆNH TIỂU ĐƯỜNG (Kỳ 12) c- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: - Thời kỳ nhiễm Cetone: * Nếu chưa biết bệnh nhân có tiểu đường, hỏi bệnh sử sẽ có gầy nhanh, 2 - 3 ngày nay ăn kém, nôn, tiểu nhiều, uống nhiều, mệt. * Trong nước tiểu: đường niệu > 20 g/l, có Cetone trong nước tiểu. * Máu: tăng đường huyết, giảm dự trữ kiềm 18 < HCO3- < 25 mEq/l, pH máu bình thường. Nếu điều trị đúng, diễn tiến tốt rất nhanh. Nếu đã biết có bệnh tiểu đường, theo dõi nước tiểu thấy bắt đầu có nhiễm cetone, sẽ tăng liều Insuline nhanh cho đến khi hết cetone trong nước tiểu. Nếu không hết, cho bệnh nhân nhập viện. - Thời kỳ nhiễm Cetone acid nặng: (thời kỳ độc toan biến dưỡng do nhiễm Cetone nặng).
  2. * Rối loạn tri giác, lơ mơ, hôn mê. * Thở sâu nhịp Kussmaul. * Hơi thở có mùi Cetone. * Dấu kiệt nước ngoại và nội tế bào: da khô, mắt hõm sâu, tĩnh mạch cổ xẹp, hạ huyết áp, giảm cân, khô niêm mạc miệng, giảm trương lực nhãn cầu, nếu có kích xúc nên tìm sang thương nội tạng như nhồi máu cơ tim, viêm tụy cấp. * Nôn mửa, đau bụng. * Hạ nhiệt độ, dưới 36oC. * Khi khám nên hỏi: trường hợp xuất hiện các triệu chứng, thời điểm xuất hiện và độ trầm trọng của từng triệu chứng nôn, đi cầu, các thuốc dùng trước khi nhập viện như lợi tiểu, Corticoides, chú ý phát hiện dấu chứng rối loạn nước điện giải và hạ K+ máu. * Triệu chứng cận lâm sàng (thử ngay tại giường bệnh): + Trong nước tiểu: Glucose niệu > 20 g/l, Cetone nước tiểu (+) mạnh. + Trong huyết tương: Cetone máu (4+) với huyết tương chưa hòa tan, Cetone máu (2+) với huyết tương đã hòa tan. + Các xét nghiệm khác:
  3. . pH máu < 7,20, dự trữ kiềm HCO3- < 10 mEq/l. . Thể Cetone máu 100 - 300 mg%. . Glucose huyết tăng < 6 g/l. Nếu > 6 g/l phải nghi ngờ bệnh nhân đã truyền Glucose hoặc có suy thận. . K+ máu trước khi điều trị có thể bình thường, tăng hoặc giảm. Dù sao bệnh nhân vẫn mất K+. Nếu K+ máu giảm thì sự mất K+ rất trầm trọng, ta cần điều trị ngay từ đầu. . Na+ có thể bình thường, tăng hoặc giảm. . Dung tích hồng cầu, đạm huyết tăng do giảm thể tích huyết tương. . Urê huyết tăng, một phần do thoái biến chất đạm, có thể do suy thận chức năng. d- Diễn tiến: - Theo dõi diễn tiến: * Mỗi giờ: nhịp thở, nhịp tim, huyết áp, nước tiểu, đường niệu, Cetone niệu. * Đo điện tim (ECG).
  4. * Mỗi 4 giờ: pH máu, HCO3- máu, đường huyết, ion đồ. - Theo dõi biến chứng: * Trong những giờ đầu tiên bệnh nhân có thể bị trụy tim mạch, nhiễm toan nặng, hạ K+ máu, hạ đường huyết nên phải truyền nước ngay. * Phù não bộ. * Bệnh nhân hôn mê nặng và nằm lâu có thể bị xẹp phổi, loét da, nhiễm trùng tiểu. e- Điều trị: - Sửa các rối loạn nước và điện giải: + Mất nước: * Truyền 75 ml/kg cân nặng. * Tốc độ 1 l/giờ (3 - 4 giờ đầu). * Theo dõi áp suất tĩnh mạch trung ương. * Loại dịch truyền: mặn đẳng trương NaCl 9‰, khi đường huyết = 2,5 g/l truyền thêm ngọt đẳng trương 5%. + Mất Na+:
  5. Bù khoảng 10 mEq/kg cân nặng trong dung dịch mặn đẳng trương. + Mất K+: * Bù khoảng 5 mEq/kg cân nặng. * Pha dung dịch KCl 2 - 4 g/l trong dung dịch truyền ngay từ đầu nếu K + máu bình thường hay giảm, hoặc từ giờ thứ 2, thứ 3 nếu K+ máu lúc đầu tăng. * Chỉ truyền K+ khi không có vô niệu. - Điều trị nhiễm Cetone acid: Bằng Insuline, ngày nay có khuynh hướng dùng liều thấp. Dùng Insuline thường, tiêm mạch 6 - 8 đơn vị/giờ. Hoặc Insuline thường tiêm mạch 20 đơn vị sau đó truyền tĩnh mạch 20 đơn vị mỗi giờ. Nếu pH máu giảm đến 7,1 có thể phải truyền dung dịch Bicarbonate HCO3- 50 - 100 mEq. - Săn sóc người hôn mê. - Điều trị các tác nhân làm trầm trọng thêm bệnh: Hôn mê do Aceto acidosis là bệnh lý trầm trọng, tỷ lệ tử vong 14%. Muốn ngăn ngừa cần giáo dục bệnh nhân kỹ trong điều trị. Trong điều trị cần dùng Insuline và sửa các rối loạn nước - điện giải.