Xem mẫu

  1. BỆNH ÁN HÔ HẤP I. PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ và Tên: TRẦN VĂN MÈO 65 tuổi Nam - Địa chỉ: Ấp Tân An-Tân phú thạnh- Châu thành A-Hậu giang - Nghề nghiệp: hết tuổi lao động - Vào viện : 10giờ 10 phút, ngày 04/10/2010 II. PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: khó thở 2. BỆNH SỬ: Bệnh phát cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân ho khạc đàm trắng, hơi đục, lượng vừa, kèm nặng ngực nhất là lúc sáng sớm, không sốt, sau đó bệnh nhân khó thở nhiều thì thở ra, khò khè nhẹ khoảng 3-4 cơn trong ngày. Mỗi lần tự xịt 3 nhát Ventoline, sau khi xịt thấy đỡ hẳn trong 3 ngày đầu cũng bớt ho và bớt nặng ngực. Trước nhập viện khoảng 3 giờ, bệnh nhân lên cơn ho, khạc đàm trắng, khó thở, khó thở thì thở ra, khò khè thở rít, có xịt nhiều lần Ventoline nhưng không giảm nên đưa đến nhập viện Đa khoa TW cần Thơ để điều trị. - Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tình, tiếp xúc tốt, khó thở thì thở ra, có kéo cơ hô hấp phụ, nghe phổi ran ngáy, ran rít 2 phế trường, thông khí 2 phổi rõ. Sinh hiệu: M: 100L/p, HA 140/70mmHg, nhịp thở 26l/p, SPO2: 92% - Diển tiến bệnh phòng: Qua 3 ngày điều trị, bệnh tỉnh, giảm khó thở, hết khò khè, còn ho khạc đàm, nặng ngực ít, ăn ngủ khá. - Tình trạng hiện tại: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, hết khó thở, giảm ho và giảm khạc đàm, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường. 3. Tiền sử. a. Bản thân: - Phát hiện và điều trị Hen PQ cách nay hơn 15 năm, bệnh nhân thường xuyên xuất hiện cơn hen hàng ngày thường vào lúc sáng sớm nên phải sử dụng Ventoline xịt mỗi ngày từ 1-2 lần. - Không hút thuốc lá - Cao huyết áp, tiểu đường đã và hơn 15 năm, tai biến mạch máu não cách đây 6 năm, đang sử dụng thuốc: + Glidazid 30mmg: 2 viên/ngày + Glucophage 1000mg: 3 viên/ngày + Salbutamol 2mmg: 6 viên /ngày ( vì không uống bệnh nhân mệt, khó thở) + Armine : 4 viên /ngày + Nifedipin 20mg, 3v/ngày - Ngoài ra bệnh nhân còn bị Gout, Mổ sỏi thận.
  2. b. Gia đình không ai mắc bệnh tương tự 4. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 8h30p ngày 06/10/2010) a. Khám tổng quát: - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Tổng trạng khá, da liêm hồng, không phù, không khó thở, - Hạch ngoài vi sờ không chạm, tuyến giáp không to, không ngón tay dùi trống - DHST: M: 94L/p, T 37. HA: 140/80mmg. NT: 20L/p, SPO2 94% b. Khám hô hấp: - Lòng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ. - Sờ: rung thanh đều 2 bên phổi - Gõ: trong đều 2 bên - Nghe: thông khí phổi đều 2 bên, Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, ít ran ngáy 2 phổi c. Khám tim. - Nhìn: lồng ngực cân đối, không thấy ổ đập bất thường - Sờ: mõm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đàn trái, harzer (-) - Nghe: Tim đều, T1 T2 đều rõ, chưa phát hiện âm thổi bệnh lý. d. Khám bụng: - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Vết mỗ củ hông lưng (p) khoảng 15cm e. Khám thần kinh: Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú h. Khám cơ xương khớp: Cơ không teo, khớp 2 cổ bàn chân viêm đỏ đau, hơi sưng nhẹ g. Khám tiết niệu: Hố thắt lưng không sưng, bên (p) có vết mổ củ 15cm, không cầu bàng quang, không âm thổi động mạch thận f. Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý 5. TÓM TẮT BỆNH ÁN. Bệnh nhân nam 65 tuổi vào viện vì khó thở , qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau: - Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình: + Thở nhanh 26l/p, co kéo cơ hô hấp phụ nhẹ, SPO2 : 92% - Hội chứng tắc nghẽn phế quản: + Khò khè, khó thở + Ran ngáy ran rít, thông khi phôi rõ - Tình trạng viêm phế quản: + Ho nhiều 4 ngày, khò khè + Khạc đàm trắng đục + Ran phế quản - Viêm khớp cổ chân 2 bên - Tiền sử:
  3. + Phát hiện và điều trị Hen PQ cách nay hơn 15 năm, bệnh nhân thường xuyên xuất hiện cơn hen hàng ngày thường vào lúc sáng sớm nên phải sử dụng Ventoline xịt mỗi ngày từ 1-2 lần. + Không hút thuốc lá + Cao huyết áp, tiểu đường đã và hơn 15 năm, tai biến mạch máu não cách đây 6 năm, đang sử dụng thuốc: Glidazid 30mmg: 2 viên/ngày Glucophage 1000mg: 3 viên/ngày Salbutamol 2mmg: 6 viên /ngày ( vì không uống bệnh nhân mệt, khó thở) Armine : 4 viên /ngày Nifedipin 20mg, 3v/ngày - Ngoài ra bệnh nhân còn bị Gout, Mổ sỏi thận. 6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm phế quản cấp khởi phát cơn hen phế quản mức độ trung bình/ Hen phế quản bậc 3 + Đái tháo đường type 2 + Tăng huyết áp + Gout mãn + TBMMN cũ 7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : Đợt cấp COPD , Hen tim 8. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: - Trên bệnh nhân có tiền sử hen trên 15 năm - Có triệu chứng ho, nặng ngực, khó thở, khò khè xảy ra hàng ngày, khi thay đổi thời tiết ( lạnh), đáp ứng tốt với thuốc dản phế quản. Nghi đến bệnh nhân Hen Phế Quản bậc 3, để chẩn đoán xác định đề nghị lưu lượng đỉnh ( PEF). - Nghĩ đến mức độ trung bình: bệnh nhân có khó thở khi nghỉ ngơi, co kéo cơ hô hấp phụ nhẹ, phổi ran ngáy rít rõ, thông khí phổi rõ. - Nghi đợt cấp COPD vì bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp và hội chứng tắc nghẽn phế quản. - Nghi đến viêm phế quản vì bệnh nhân có ho, khạc đàm trắng đục, có ran phế quản - Nghĩ đến hen tim vì bn có THA, lâm sàng không có dấu suy tim. Để làm rõ chẩn đoán cần làm thêm xét nghiệm 9. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: - Khi máu động mạch - CTM: HC, Hb, BC, CTBC, TC - CRP, Xquang ngực thẳng. - SHM: ure, Creatinin, Glucosa, ion đồ, a.uric, HbA1c, TPTNT - ECG, echo tim - Đo thông khí phổi và test hồi phục phế quản (khi ổn định) 10. KẾT QUẢ: a. ngày 04/10/2010 * CTM: - HC: 4,46 triệu/mm - BC: 13.100/mm
  4. * SHM: - URE: 3,7mmol/lít ; Glucose: 7,7mmol/lít ; Cholesterol: 5,4mmol/lít Creatinin: 102mmol/lít ; Ast: 16ui ; Alt: 26 ui ; Triglycerid: 2,9 mmol/lít HDL: 1,1mmol/lít ; LDL: 2mmol/lít ; HbAlc: 7% Natri: 120mmol/lít ; Kali: 3.9mmol/lít b. Ngày: 05/10/2010 • Glucose: 10,3mmol/lít ; a.uric: 558mmol/lít • Phân tích nước tiểu /24giờ d =10 ; PH : =7 ; Glucose: 50mg/dl * ECG: nhịp xoang đều 105 lần/p * ECHO TIM: EF 64 ; PAPS: 33mmHg * ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP. - HC tắc nghẽn nhẹ - Test hồi phục phế quản: âm tính - PEF: 49.7 – 81.2 ( %) - FEV1: 74.8 – 52.8 (%) - FVC: 88.2 – 87.7 (%) c. Ngày 06/10/2010 - Glucose: 6.1mmol/lít - Natri: 134mmol/lít ; Kali: 3.8mmol/lít 11. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG - Qua kết hợp với triệu chứng lâm sàng: ho, đàm trắng đục, khó thở, ran phế quản + BC tăng - Viêm phế quản cấp - Đường huyết ổn định: HbA1c = 7% . đường huyết hiện tại = 6.1mmol/lít - A.uric = 558mmol/lít phù hợp với bệnh nhân bệnh Gout - Có tăng lipide máu - Chức năng hô hấp phù hợp với mức độ hen 12. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG: Viêm phế quản cấp khởi phát cơn hen phế quản mức độ trung bình/ Hen phế quản bậc 3 + Đái tháo đường type 2 + Tăng huyết áp + Gout mãn + TBMMN cũ 13. ĐIỀU TRỊ: a. Hướng điều trị: Điều trị đợt cấp: - Thở oxy - Dãn PQ tác dụng ngắn xịt mỗi 20p trong 1h đầu - Corticoid uống - Bù nước điện giải - Điều chỉnh HA và đường huyết Điều trị HPQ bậc 3: - Dãn PQ tác dụng dài - Corticoid hít
  5. b. Điều trị cụ thể : Điều trị đợt cấp : - Thở oxy 2l lít/p - Ventolin 5mg 1 tép x 3 KD/20ph - Medrol 16mg 3v uống sáng - Augemetin 1g 1v (uống)/mỗi 8h - Conversyl 5mg 1v (uống) Điều trị HPQ bậc 3gđ ổn định: Seretide 25/250 2 nhát x 2 xịt hàng ngày Điều trị các bệnh nền: - Conversyl 5mg 1v (uống) - Medrol 16mg 2v (uống) - Diamiron MR 30mg 2v (uống) - Zylovic 0,3g 1v (uống) - Lipanthyl 0,2g 1v (uống) 13. TIÊN LƯỢNG: trung bình 14. DỰ PHÒNG: Giáo dục bệnh nhân tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nhân lên cơn hen, cách sử dụng thuốc tại nhà, khi trời trở lạnh giữ ấm cổ ngực, tái khám thường xuyên, sử dụng thuốc phù hợp để kiểm soát tốt cơn hen.