Xem mẫu
- - Số HS: 604/…………/CÑBHXH-TNLÑ COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
- Soá HS: 605/…………./CÑBHXH-BNN Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
BAÛNG KEÂ HOÀ SÔ
Loaïi hoà sô: Hồ sơ giải quyết chế ñộ TNLĐ-BNN.
1. Tên đơn vị:……………………………………………….………………Mã đơn vị:……..............................
2. Điện thoại:……………………………………………..…………………Fax:……………………………….
3. Neáu tyû leä suy giaûm khaû naêng lao ñoäng ≤ 30% thì moãi loaïi giaáy tôø, bieåu maãu laäp 03 baûn. Loaïi tröø giaáy
tôø taïi muïc soá (08) vaø muïc soá (10) noäp 01 baûn
4. Neáu tyû leä suy giaûm khaû naêng lao ñoäng ≥ 31% thì moãi loaïi giaáy tôø, bieåu maãu laäp 04 baûn. Loaïi tröø giaáy tôø
taïi muïc soá (08) vaø muïc soá (10) noäp 01 baûn
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Soá löôïng
(1) (2) (3)
1. Soå BHXH. (01 quyeån)
2. Coâng vaên ,(Maãu 05-HSB. )
3. Baûn sao bieân baûn tai naïn giao thoâng (TNGT) cuûa coâng an giao thoâng
4. Bieân baûn ñieàu tra tai naïn lao ñoäng (TNLÑ)
5. Giaáy ra vieän; Giaáy khaùm beänh (phaûi theå hieän teân BNN) hoaëc phieáu hoäi chaån sau khi ñaõ ñieàu trò
TNLÑ-BNN (Baûn sao).
6. Bieân baûn xaùc ñònh moâi tröôøng lao ñoäng coù yeáu toá ñoäc haïi (Baûn sao) daønh cho BNN.
7. Bieân baûn giaùm ñònh möùc suy giaûm khaû naêng lao ñoäng töø 5% trôû leân.
8. Baûn sao hoä khaåu thöôøng truù hoaëc giaáy ñaêng kyù taïm truù, (01 bản)
9. Baûn sao giaáy ra vieän sau khi ñaõ ñieàu trò oån ñònh TNLÑ-BNN taùi phaùt hoaëc baûn sao hoà sô ñieàu trò
beänh taät, thöông taät.
10. Hoà sô ñaõ höôûng trôï caáp TNLÑ – BNN, (01 boä)
11. Ñôn ñeà nghò giaùm ñònh laïi thöông taät, beänh taät theo maãu soá 11-HSB.
12. Bieân baûn giaùm ñònh laïi möùc suy giaûm khaû naêng lao ñoäng do thöông taät, beänh taät taùi phaùt cuûa Hoäi
ñoàng GÑYK.
13. Bieân baûn giaùm ñònh toång hôïp möùc suy giaûm khaû naêng lao ñoäng cuûa Hoäi ñoàng GÑYK.
1. Tröôøng hôïp bò TNLÑ laàn thöù nhaát hoà sô goàm caùc muïc 1,2,4,5,7. Neáu TNGT ñöôïc xaùc ñònh laø TNLÑ hoà sô goàm caùc
muïc 1,2,3,4,5,7,8. Tröôøng hôïp bò BNN laàn thöù nhaát hoà sô goàm caùc muïc 1,2,5,6,7.
2. Tröôøng hôïp bò TNLÑ hoaëc bò BNN, sau ñoù thöông taät, beänh taät taùi phaùt hoà sô goàm caùc muïc 9,10, 11,12.
3. Tröôøng hôïp ñaõ bò TNLÑ sau ñoù laïi bò TNLÑ hoà sô goàm caùc muïc 1,2,4,5,7,10,13. Neáu bò TNGT ñöôïc xaùc ñònh laø
TNLÑ hoà sô goàm caùc muïc 1,2,3,4,5,7,8,10,13.
4. Tröôøng hôïp ñaõ bò BNN sau ñoù laïi bò BNN hoà sô goàm caùc muïc 1,2,5,6,7,10,13.
5. Tröôøng hôïp ñaõ bò TNLÑ, sau ñoù bò BNN hoà sô goàm caùc muïc 1,2,5,6,7,10,13.
6. Tröôøng hôïp ñaõ bò BNN, sau ñoù bò TNLÑ hoà sô goàm caùc muïc 1,2,4,5,7,10,13. Neáu TNGT ñöôïc xaùc ñònh laø TNLÑ hoà
sô goàm caùc muïc 1,2,3,4,5,7,8,10,13.
Ngaøy nhaän keát quaû:.……../…….…/200……….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……/……./ 200….
Người nộp hồ sơ
Caùn boä TNHS (ký, ghi rõ họ tên)
nguon tai.lieu . vn
