Xem mẫu

  1. Soá HS: 406/……………………../THE- ÑC COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc BẢNG KEÂ HỒ SƠ Loaïi hoà sô: Ñieàu chænh nhaân thaân ngöôøi tham gia BHYT (Chæ ñieàu chænh theû BHYT, khoâng ñieàu chænh soå BHXH) 1. Teân cô quan, ñôn vò:……………..……………………………………………….Maõ ñôn vò:………………… 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………............... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Baûn sao giaáy CMND (coù sao y, 01 baûn) 2. Baûn phoâ toâ trang 03 soå BHXH ñuùng (01 baûn) 3. Danh saùch ñeà nghò ñieàu chænh hoà sô caáp soå BHXH, theû BHYT (Maãu 03b-TBH, 03 baûn) 4. Theû BHYT coøn giaù trò söû duïng Ngaøy keát quaû:…………./………../200… ………….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Người nộp hồ sơ Caùn boä TNHS (ký, ghi rõ họ tên)