Xem mẫu

  1. Soá HS: 404/……………………../THE COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc BẢNG KEÂ HỒ SƠ Loaïi hoà sô: Caáp laïi theû BHYT baét buoäc bò maát, bò hö hoûng 1. Teân cô quan, ñôn vò:……………………………………………..…………….Maõ ñôn vò:…………………… 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………............... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Ñôn ñeà nghò caáp laïi theû BHYT, (Maãu 02/THE, 01 baûn) 2. Danh saùch ñeà nghò caáp laïi theû BHYT ñoái vôùi tröôøng hôïp ñôn vò laøm maát theû (Maãu 03/THE, 02 baûn) 3. Theû BHYT coøn giaù trò söû duïng Ngaøy keát quaû:…………./………../200… ………….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Người nộp hồ sơ Caùn boä TNHS (ký, ghi rõ họ tên)
nguon tai.lieu . vn