Xem mẫu
- Soá HS: 404/……………………../THE COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
BẢNG KEÂ HỒ SƠ
Loaïi hoà sô: Caáp laïi theû BHYT baét buoäc bò maát, bò hö hoûng
1. Teân cô quan, ñôn vò:……………………………………………..…………….Maõ ñôn vò:……………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Ñôn ñeà nghò caáp laïi theû BHYT, (Maãu 02/THE, 01 baûn)
2. Danh saùch ñeà nghò caáp laïi theû BHYT ñoái vôùi tröôøng hôïp ñôn vò laøm maát theû (Maãu
03/THE, 02 baûn)
3. Theû BHYT coøn giaù trò söû duïng
Ngaøy keát quaû:…………./………../200… …………..
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
Caùn boä TNHS (ký, ghi rõ họ tên)
nguon tai.lieu . vn