Xem mẫu

  1. Soá HS: 402/……………………../THE COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc BAÛNG KEÂ HOÀ SÔ Loại hoà sô: Gia haïn theû BHYT Baét buoäc (Duøng cho ñoái töôïng tham gia BHXH, BHYT baét buoäc) 1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. ………. ………. Mã đơn vị:…………………… 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………............................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh saùch ñeà nghò ñieàu chænh hoà sô caáp soå BHXH, theû BHYT (Maãu 03b-TBH, 03 baûn) 2 Phieáu noäp tieàn (01 baûn ) 3 File döõ lieäu: Göûi qua IMS , Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB Ghi chuù: Neáu coù ñieàu chænh thoâng tin treân theû, ñeà nghò ghi ñaåy ñuû thoâng tin treân bieåu vaø keøm theo döõ lieäu Ngaøy traû keát quaû:…………./………../200… ………….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Caùn boä TNHS Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên)