Xem mẫu
- Soá HS: 402/……………………../THE COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
BAÛNG KEÂ HOÀ SÔ
Loại hoà sô: Gia haïn theû BHYT Baét buoäc
(Duøng cho ñoái töôïng tham gia BHXH, BHYT baét buoäc)
1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. ………. ………. Mã đơn vị:……………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:………………………………………….............................
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Danh saùch ñeà nghò ñieàu chænh hoà sô caáp soå BHXH, theû BHYT (Maãu 03b-TBH, 03
baûn)
2 Phieáu noäp tieàn (01 baûn )
3 File döõ lieäu: Göûi qua IMS , Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB
Ghi chuù: Neáu coù ñieàu chænh thoâng tin treân theû, ñeà nghò ghi ñaåy ñuû thoâng tin treân bieåu vaø keøm theo döõ
lieäu
Ngaøy traû keát quaû:…………./………../200… …………..
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Caùn boä TNHS Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
nguon tai.lieu . vn