Xem mẫu

  1. Soá HS: 201/……………………../TN COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc BẢNG KÊ HOÀ SÔ Loại hồ sơ: Tham gia BHYT Học sinh, sinh vieân 1. Têeân tröôøng:………………………………………………………………………………………………………………………….Maõ ñôn vị:……………...................... 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………………... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Soá löôïng (1) (2) (3) I. Hồ sơ tham gia: 1. Hợp đồng BHYTTN (02 baûn) 2. Danh saùch HS tham gia BHYTTN (Maãu 01/BHYT-HS, 02 baûn) 3. Baûng thoáng keâ toång hôïp tham gia BHYT HSSV (Maãu 02/BHYT-HS, 02 baûn) 4. Baûn ñeà nghò thanh toaùn kinh phí CSSK ban ñaàu (01 baûn) 5. Giaáy thanh toaùn cho coâng taùc thu noäp vaø phaùt haønh theû BHYT (Maãu C58-BH, 01 baûn) 6. Chöùng töø noäp tieàn. (02 baûn phoâ to) 7. Coâng vaên cuaû BHXH caùc tænh, thaønh chuyeån ñeán ñeà nghò caáp theû (01 baûn) 8. File döõ lieäu: Göûi qua IMS , Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB II. Hồ sơ caáp kinh phí khaùm söùc khoûe ban ñaàu: 1. Baûn ñeà nghò thanh toaùn kinh phí chaêm soùc söùc khoûe ban ñaàu cho tröôøng hoïc (Maãu 55a-BH. 01 baûn) Ngaøy traû keát quaû:……………/……………/200….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Caùn boä TNHS Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên)