Xem mẫu

  1. Soá HS: 105/……………………../THU COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc BẢNG KEÂ HỒ SƠ Loại hoà sô: Thu BHYT baét buoäc 1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..…………………Maõ ñôn vò:……………… 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………............... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) Ñoái töôïng chæ tham gia BHYT baét buoäc haøng thaùng 1. Bieân baûn thanh lyù hôïp ñoàng (maãu 06-TBH), hoaëc Phuï luïc hôïp ñoàng (04 baûn) 2. Danh saùch ñoái töôïng tham gia BHYT (maãu 2b-TBH, 04 baûn) 3. File döõ lieäu: Göûi qua IMS , Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB Ngaøy keát quaû:…………./………../200… ………….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Người nộp hồ sơ Caùn boä TNHS (ký, ghi rõ họ tên)