Xem mẫu

  1. Soá HS: 102/……………………../THU COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc BẢNG KEÂ HỒ SƠ Loại hoà sô: Ñaêng kyù tham gia BHYT (Duøng cho ñoái töôïng chæ tham gia BHYT baét buoäc) 1. Tên đơn vị:……………………………………………..…………………Maõ ñôn vò:……………………….. 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………............... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Hôïp ñoàng ñoùng baûo hieåm y teá (Maãu 05-TBH, 04baûn) 2. Danh saùch ñoái töôïng tham gia BHYT (maãu 2b-TBH, 04 baûn) 3. File döõ lieäu: Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB Ngaøy keát quaû:…………./………../200… ………….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Caùn boä TNHS Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên)