Xem mẫu

  1. THỰC HÀNH SỬ DỤNG Hs-TROPONIN TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Bs Nguyễn Thanh Hiền
  2. NỘI DUNG MỞ ĐẦU CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định Chẩn đoán các thể NMCT theo phân loại mới Chẩn đoán NMCT tái phát CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM Kết luận
  3. MỞ ĐẦU: VAI TRÒ CỦA CÁC CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM (cardiac biomarker)  TẦM SOÁT BỆNH  CHẨN ĐOÁN (xác định và loại trừ)  PHÂN TẦNG NGUY CƠ, TIÊN LƯỢNG  CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ : • Can thiệp • Theo dõi tình trạng bệnh
  4. QUÁ TRÌNH PHÁT HIỆN CÁC CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM Myoglobin RIA for BNP RIA for assay and proANP proBNP CK – MB CK-MB cTnl Electrophoresis POCT for myoglobin mass assay for CK and LD CK-MB, cTnI AST assay in CK in Immuno assay RIA for cTnT AMI AMI for proBNP ANP assay IMA Genetic Markers 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005 Thời gian [năm] AST: aspartate aminotransferase ANP: atrial natriuretic peptide CK: creatine kinase BNP: brain natriuretic peptide LD: lactate dehyydrogenase POCT: point-of-care testing cTn: cardiac-specific troponin IMA: ischaemia-modified albumin Hs Troponin
  5. KHOẢNG PHÁT HIỆN CỦA CÁC THẾ HỆ XÉT NGHIỆM TROPONIN KHÁC NHAU >8-12 sau Xét nghiệm Troponin trước đây sự cố Nồng độ Troponin Bắt đầu nhồi máu cơ Xét nghiệm Troponin hiện tại tim 2-6 sau sự cố Xét nghiệm Troponin độ nhạy cao Bách phân vị thứ 99 Nồng độ bình Thiếu máu Hoại tử thường hoặc hoại tử nhỏ Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594 Company Confidential 5 © 2013 Abbott
  6. ĐỊNH NGHĨA XÉT NGHIỆM TROPONIN ĐỘ NHẠY CAO Liên đoàn quốc tế về hóa lâm Hội Tim mạch Châu Âu sàng (International Federation (European Society of of Clinical Chemistry-IFCC) Cardiology -ESC) khuyến cáo 1 Khuyến cáo 2 Độ sai biệt tại bách Khoảng thời gian làm lại xét phân vị thứ 99 : nghiệm khi sử dụng xét nghiệm độ nhạy cao trong quyết định xuất ≤10% cv viện là Trong khoảng từ giới hạn phát hiện (Limit of detection – LoD) đến 3 giờ bách phân vị thứ 99 phải đo được ít nhất Cá thể 50% khỏe mạnh References: 1, Apple_Clin Chem 2012 58(11) p 54-61 2, Hamm_EHJ 2011, 32 p,2999-3054 6
  7. TÁI PHÂN LOẠI UA/NSTEMI BẰNG HSTROPONIN 22% Unstable Angina NSTEMI 18% 1124 consecutive patients presenting with suspected acute myocardial infarction Reichlin et al. Am J Med. 2012 Dec;125(12):1205-1213
  8. MỞ DẦU: SIÊU NHẠY LÀ RẤT TỐT? • Hs –troponin đã được đưa vào sử dụng gần đây trong thực hành LS • Độ nhạy tăng dẫn tới giảm độ đặc hiệu, làm cho nhiều BN không có tình trạng TM cấp tính (ACS) có nồng độ trên giá trị bình thường • Guideline hiện nay hướng dẫn: Tăng và/hoặc giảm giá trị men tim Troponin, với ít nhất một giá trị trên 99% URL • Các NC gần đây cho thấy giá trị >99% phụ thuộc vào đặc điểm quần thể mà nồng độ này xác định: tuổi, giới...
  9. MỞ DẦU: SIÊU NHẠY LÀ RẤT TỐT? So với mẫu Troponin chuẩn, hsTroponin có các đặc điểm:  Có giá trị tiên đoán âm cao hơn cho NMCT cấp  Giảm được “khoảng mù troponin” dẫn đến phát hiện NMCT cấp sớm hơn  Tăng 4% trị tuyệt đối và 20% trị tương đối phát hiện NMCT typ 1 và làm giảm chẩn đoán ĐTN không ổn định  Làm tăng gấp 2 lần phát hiện NMCT typ 2 Mức độ hsTroponin nên được diễn dịch như 1 dấu ấn định lượng cho tổn thương cơ tim (mức độ tăng cao hơn, khả năng phù hợp với NMCT nhiều hơn)  Tăng hơn 5 lần giới hạn trên giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT typ 1 cao (> 90%)  Tăng đến 3 lần giới hạn trên giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT cấp chỉ ở mức giới hạn (50-60%) và có thể gặp phổ rộng các tình trạng khác  Cũng thường phát hiện được troponin trong tuần hoàn ở những người khỏe mạnh Mức độ Troponin tăng và/hoặc giảm khác biệt giữa tổn thương cơ tim cấp và mạn (sự thay đổi rõ ràng hơn, khả năng phù hợp NMCT cấp cao hơn)
  10. HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: SLB VÀ PHÂN LOẠI Braunwald’s Heart diseade. 2015.
  11. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NMCT CẤP • (1) Tăng và/hoặc giảm giá trị men tim (thường dùng Troponin), với ít nhất một giá trị trên 99% URL và kèm với ít nhất một trong các dấu hiệu sau:  Triệu chứng lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim.  Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG.  Biến đổi ECG chứng tỏ thiếu máu cục bộ cơ tim (ST chênh lên hay chênh xuống) or block nhánh trái mới.  Bằng chứng hình ảnh học mất vùng cơ tim còn sống hay bất thường vận động mới  Can thiệp ĐMV (ví dụ: chụp ĐMV chứng tỏ có tắc động mạch). • (2) GPB chứng tỏ NMCT cấp.
  12. LƯU Ý:TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LS • Triệu chứng TMCB: hiện diện đau ngực, thượng vị, cổ, cằm hay tăng cấp hay khó chịu hoặc cảm giác đè nặng mà không có nguyên nhân không tim mạch hiện diện. • Suy tim sung huyết hay sốc tim cấp với không có nguyên nhân bệnh tim không do động mạch vành(non-CHD) • Triệu chứng không điển hình như: mệt, nôn, buồn nôn, đau bụng…không được sử dụng như chỉ tiêu chẩn đoán dù nó có ích về phương diện lâm sàng trong việc đạt chẩn đoán chính xác. 13
  13. Xác định chẩn đoán: sơ đồ 0/3h It is important to note that hs-cTn changes overBN đếnhtrễ, a 3–6 hs-troponin period in tăng: động patients presenting học sẽ ntn? with subacute AMI may be < 20%*. *European Heart Journal (2015) 33, 2252–2257
  14. CHẨN ĐOÁN THỂ NMCT ST CHÊNH LÊN Phaân loaïi LS caùc theå NMCT
  15. CHẨN ĐOÁN NMCT TÁI PHÁT • Nhồi máu tái phát : – Thử ngay troponin – Mẫu thứ hai: sau 3-6h. – NMCT tái phát : • tăng > 20% giá trị trong mẫu thứ hai. Hoặc • tăng > 20% giá trị trước và tăng thêm ở mẫu thứ hai. ESC/ACCF/AHA/WHF Task Fork for the Redefinition of MI. EHJ 2007;28: 2525-2538. Jaffe.AS: troponin, creatinine kinase and CK isoforms as biomarkers of cardiac injury. Uptodate 16.1. 2008.
  16. CHẨN ĐOÁN NMCT TÁI PHÁT Tình huống lâm sàng Tăng troponin ở thời Trong 24h sau CABG Thôøibiến điểm giancố bieán coá Trong 24h sau PCI sau 24h Trong 24h sau STEMI Troponin tăng > 20% STEMI Troponin tăng > giá trị trước và tăng 20% giá trị trước thêm ở mẫu thử 2 và tăng thêm ở Troponin tăng > 20% mẫu thử 2 giá trị trước và tăng ST chênh lại+ ít nhất 1 chỉ tiêu sau: thêm ở mẫu thử 2 + ít •Đau thắt ngực lại nhất 1 dấu hiệu sau : •Huyết động không • HA không ổn ổn Hay • đau thắt ngực Hay • thay đổi ECG sóng Q mới sóng Q mới Jaffe.AS: troponin, creatinine kinase and CK isoforms as biomarkers of cardiac injury. Uptodate 16.1. 2008.
  17. CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM • Loại trừ sớm ACS ở BN đau ngực? • Điểm cắt riêng cho nữ? • Chẩn đoán ACS ở đơn vị hồi sức: – Tăng troponin là do NMCT? NMCT type I or II? HAY – Tăng troponin do tổn thương tim? Bởi tình trạng không do ACS? • Ở Bn suy thận?
  18. CÁCH ĐÁNH GIÁ VỀ XÉT NGHIỆM CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM A. Thử thích hợp : ít nhất 2 mẫu cùng chất chỉ điểm sinh học tim (CĐSHT- cardiac biomarker- thường dùng troponin) cách nhau ít nhất 6 giờ (3H) B. CĐSHT có giá trị chẩn đoán: ít nhất 1 mẫu (+) theo mẫu thử thích hợp biểu hiện tăng hay giảm phù hợp tình trạng TMCBCT trên lâm sàng và không có nguyên nhân khác không phải thiếu máu cục bộ gây bất thường CĐSHT. AHA/ESC/WHFC on Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108: 2543-2549.
nguon tai.lieu . vn