Xem mẫu

  1. Tái thông Động Mạch Vành trong NMCT cấp PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng Viện trưởng – Viện Tim Mạch Việt Nam
  2. Bệnh nhân nam 49 tuổi, đau ngực được đưa đến BV sau 4 giờ
  3. Can thiệp ĐMV ngay thì đầu (Primary PCI) ở BN NMCT cấp trên BN nam 49 tuổi NMCT cấp, can thiệp giờ thứ 6 Trước Sau
  4. Lịch sử điều trị NMCT cấp 1950 1950 1980 1901, Krehl Samuel Samuel 1990 - Levine Levine 2020 1772 1961 1952, William Desmond Johnson 1982 Heberden 1895 1912, Julian and Tillet Meyer Einthoven Herrick 1967 Killips ECG Bất động CCU Thrombol Đau thắt ysis thực PTCA trong tại giường ngực do nghiệm NMCT ĐMV Can thiệp thì đầu Huyết khối Ghế tựa Ghế tựa GISSI Hút huyết ĐMV Boston Boston khối ĐM quay Không thủ phạm…
  5. Tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch đã giảm đáng kể với sự phát triển của KHKT 600 Deaths per 100,000 population 500 400 300 200 100 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 Year Nabel EG and Braunwald E. NEJM 2012;366:54-63
  6. Tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch đã giảm đáng kể với sự phát triển của KHKT 1962 2009 1958 1976 Left-ventricular First beta- Coronary First assist device as blocker arteriography HMG CoA destination therapy developed Developed reductase in advanced heart (Black) (Sones) inhibitor 2007 failure shown 1969 described Benefit of 600 to be effective Deaths per 100,000 population 1961 First (Endo) cardiac resyn- Risk description of CABG 1980 chronization factors (Favaloro) First implantable therapy in 2009 500 defined cardioverter-defibrillator heart failure Genome wide developed demonstrated association (Mirowski) in early-onset 400 1961 2002 MI described 1954 Coronary 1985 Efficacy of 1972 First care unit TIMI 1 drug-eluting NHBPEP 1992 2009 Open-heart developed vs. bare- 300 procedure (Julian) 1979 SAVE Deep gene metal stents sequencing for (Gibbon) Coronary determined responsiveness angioplasty 1986 1983 to cardiovascular 200 developed CASS GISSI drugs performed (Grüntzig) and ISIS-2 1993 Superiority of 100 2002 1985 primary PCI vs. ALLHAT NCEP fibrinolysis in acute MI noted 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 Year Nabel EG and Braunwald E. NEJM 2012;366:54-63
  7. Phải kể đến tiến bộ trong tái tưới máu ĐMV trong NMCT cấp có ST chênh lên và can thiệp ĐMV 1962 2009 1958 1976 Left-ventricular First beta- Coronary First assist device as blocker arteriography HMG CoA destination therapy developed Developed reductase in advanced heart (Black) (Sones) inhibitor 2007 failure shown 1969 described Benefit of 600 to be effective Deaths per 100,000 population 1961 First (Endo) cardiac resyn- Risk description of CABG 1980 chronization factors (Favaloro) First implantable therapy in 2009 500 defined cardioverter-defibrillator heart failure Genome wide developed demonstrated association (Mirowski) in early-onset 400 1961 2002 MI described 1954 Coronary 1985 Efficacy of 1972 First care unit TIMI 1 drug-eluting NHBPEP 1992 2009 Open-heart developed vs. bare- 300 procedure (Julian) 1979 SAVE Deep gene metal stents sequencing for (Gibbon) Coronary determined responsiveness angioplasty 1986 1983 to cardiovascular 200 developed CASS GISSI drugs performed (Grüntzig) and ISIS-2 1993 Superiority of 100 2002 1985 primary PCI vs. ALLHAT NCEP fibrinolysis in acute MI noted 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 Year Nabel EG and Braunwald E. NEJM 2012;366:54-63
  8. NMCT cấp: Sinh lý bệnh học được hiểu rõ Sự nứt vỡ mảng xơ vữa với hình thành huyết khối
  9. Điều trị huyết khối tắc ĐMV: Cuộc chiến của tái thông ĐMV rt-PA PTCA
  10. Thuốc tiêu huyết khối ? Did save lives compared to placebo, BUT - At best, restored TIMI 3 flow in 55% (rt-PA), + - Incidence of recurrent ischemia and reinfarction + ICH 0.5-1.0% of pts 2 hours 6 hours after t-PA after t-PA
  11. ACC Thursday, April 29, 1982 Báo cáo đầu tiên về can thiệp (nong) ĐMV trong NMCT cấp “PTCA without ICSK was performed in 2 pts with total occlusions and 6 pts with STO.” “Repeat cath at 12 days showed patency of all dilated segments…” “At follow-up of 6 mo no AMIs have occurred, 13 pts are asymptomatic and 2
  12. Nghiên cứu PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) tiên phong trong can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp có ST chênh lên 395 pts of any age with AMI
  13. Từ PAMI đến 23 N/C ngẫu nhiên (RCT) so sánh PCI với Tiêu sợi huyết p=0.0002 N = 7,739 P
  14. Từ PAMI đến 23 N/C ngẫu nhiên (RCT) so sánh PCI với Tiêu sợi huyết Can thiệp NĐMV = 7,739qua da thì p=0.0002 P
  15. Các yếu tố có liên quan đến tiên lượng BN sau 6 tháng theo dõi (GRACE Registry): N=1,716 Cases and 3,432 Controls 1.50 Guideline recommendation* AF (%) 95% CI (%) Revascularization 31.9 19.4 to 42.4 1.25 Thienopyridine 10.9 2.3 to 9.8 Statin therapy 9.7 4.1 to 15.0 Relative Survival 1.00 1.00 Rehabilitation referral 10.6 -2.4 to 21.5 ACE inhibitor 4.3 -0.1 to 9.4 0.75 Glycoprotein IIb/IIIa inhibition 1.9 -1.68 to 17.3 ß-blocker 0.1 -2.8 to 4.6 0.58 0.50 0.44 0.36 0.35 0.33 0.25 0.29 0.25 0.29 0 None Revasc. + Statin + Thienopyridine + GP IIa/IIIa + Rehab. + ß-blocker + ACE I + ASA Note: 37.2% STEMI; Similar effect in STEMI and NSTEMI AF = attributable fraction (risk) Chew DP et al. Heart 2010;96:1201-6
  16. Liên quan giữa thời gian được tái thông, vùng cơ tim sống còn và tiên lượng 100 Modifying factors Mortality reduction (%) 80 • Collaterals • Ischemic Median U.S. Sx-ER: 2° preconditioning 60 • MVO2 40 60’ DBT 20 Symptom to balloon: 3.0° Extent of salvage (% of area at risk) 0 Hours 1 3 6 12 24 Treatment objectives Time to treatment is critical Opening the IRA (PCI > lysis) Gersh, Stone, Holmes. JAMA 2005
  17. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi được thông ĐMV có liên quan đến tiên lượng sau một năm PCI ở BN NMCT cấp 12 1-year Mortality (%) 10 8 6 4 2 Y=2.86 (± 1.46) + 0.0045X1 + 0.000043X2 P
  18. Do vậy, làm bất cứ gì có thể được để làm giảm thời gian từ lúc BN có triệu chứng đến lúc được can thiệp ĐMV Tăng cường nhận thức trong cộng đồng Thành lập các đơn vị/khu giường cấp cứu đau thắt ngực tại các khoa cấp cứu BV Điều phối vùng Điện tâm đồ từ xa Liên hệ sớm - Khởi động đơn vị TMCT từ trước nhập viện Trực can thiệp tại các trung tâm…..
  19. Kinh nghiệm các nước phát triển (NRMI): 774,279 reperfusion eligible STEMI pts at 2,157 hospitals from 1990-2006 Reductions in DBT and In-hospital Mortality 250 226 All patients Transfers DBT (mins) 200 Non-transfers 150 All Ptrend
  20. Khuyến cáo của ESC 2018 về NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI)