Xem mẫu

  1. Nghiên cứu thế giới thực về NOAC: Mảnh ghép dữ liệu hoàn chỉnh trong thực hành lâm sàng TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM
  2. Thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có chứng (Randomized Controlled Trial – RCT) Tiêu chuẩn chọn bệnh; Tiêu chuẩn loại trừ Tóm tắt qui trình thực hiện: - Tuyển chọn bệnh nhân dựa vào các tiêu chuẩn chọn bệnh/loại trừ - Phân ngẫu nhiên bệnh nhân vào nhóm điều trị và nhóm chứng - Sau một thời gian theo dõi, tổng kết tỉ lệ bị biến cố kết cục ở 2 nhóm  Điều trị được khảo sát tốt hơn chăm sóc qui ước? (phép kiểm thống kê)
  3. Vì sao cần dựa vào kết quả của TNLS phân nhóm ngẫu nhiên để đánh giá lợi ích của một liệu pháp? • Nhiều nghiên cứu quan sát trong thập niên 1980 và đầu thập niên 1990: Dùng hormon thay thế (estrogen ± progestin) cho phụ nữ sau mãn kinh giảm nguy cơ bệnh mạch vành và nguy cơ gãy xương do loãng xương. • Nghiên cứu Nurses’ Health Study (48.470 phụ nữ sau mãn kinh, theo dõi 10 năm): Điều trị bằng estrogen giảm 44% (p < 0,001) nguy cơ NMCT/chết do bệnh mạch vành (N Engl J Med 1991; 325:756-762). “Benefits (for CHD, osteoporosis) outweigh risks (breast cancer) and side effects… All post-menopausal women should be taking ERT” (CNN, April 10th , 1997)
  4. Nghiên cứu Women’s Health Initiative • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên trên 16.608 phụ nữ sau mãn kinh, tuổi 50-79, không có bệnh. • Can thiệp: Phối hợp estrogen (0,625 mg) + medroxyprogesterone acetate (2,5 mg) hoặc placebo. • Theo dõi trung bình: 5,2 năm. • Kết quả: Phối hợp estrogen + progestin ● ↑ 29% nguy cơ NMCT/chết do bệnh mạch vành ● ↑ 41% nguy cơ đột quị ● ↑ gấp 2 nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ● ↑ 26% nguy cơ ung thư vú ● ↓ 34% nguy cơ gãy xương chậu JAMA 2002;288:321-333.
  5. Xếp hạng các kiểu nghiên cứu đánh giá lợi ích của một liệu pháp mới
  6. ESC Guidelines
  7. Ưu và nhược điểm của thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên Ưu điểm: Nhược điểm: • Tiêu chuẩn chọn bệnh & loại • Small (cỡ mẫu nhỏ) trừ rõ ràng • Short (theo dõi ngắn) • Phân ngẫu nhiên, mù đôi • Selected (BN chọn lọc) • Qui trình can thiệp và theo dõi • Specific (TCĐG chuyên biệt) chặt chẽ *Small & short: không phát hiện được các • TCĐG được định nghĩa cụ thể biến cố ngoại ý hiếm gặp, không ghi nhận  Hiệu quả của liệu pháp được được lợi ích dài hạn của một liệu pháp. đánh giá một cách không thiên vị trong mẫu nghiên cứu.
  8. Nghiên cứu quan sát trong thế giới thực: Nguồn dữ liệu lấy từ đâu? • Hồ sơ sức khỏe điện tử (electronic health record). • Cơ sở dữ liệu để yêu cầu thanh toán bảo hiểm (reimbursement claim database): ví dụ Medicare, Truven Marketscan. • Nghiên cứu sổ bộ (patient registry): được thực hiện/tài trợ bởi các viện nghiên cứu, hội chuyên khoa, quỹ tư nhân, cơ quan nhà nước, công ty dược phẩm. • Nghiên cứu không can thiệp, điều tra y tế.
  9. Ưu và nhược điểm của nghiên cứu quan sát trong thế giới thực Ưu điểm: Nhược điểm: • BN không chọn lọc  giống • Không phân ngẫu nhiên  những đối tượng gặp trong các nhóm khác nhau về thực hành hàng ngày* nhiều đặc điểm quan trọng • Điều kiện chăm sóc, theo dõi • Thông tin về quá trình can giống thực hành hàng ngày thiệp và theo dõi có thể có • Cỡ mẫu có thể lớn và thời chất lượng không cao gian theo dõi có thể dài • Xác định các biến cố kết cục *Có thể bao gồm những người mắc bệnh có thể không chính xác do mức độ nhẹ hơn, trẻ tuổi hơn (hoặc lớn vấn đề mã hóa chẩn đoán tuổi hơn), dùng thuốc off-label … Bệnh nhân có thể bị nhiều bệnh kèm theo hơn, uống kèm nhiều thuốc hơn.
  10. Chẩn đoán được mã hóa theo ICD-9 5 39 7 3 Yao X et al. J Am Heart Assoc 2016;5:1-12.
  11. Đánh giá một liệu pháp: từ TNLS phân nhóm ngẫu nhiên đến nghiên cứu quan sát trong thế giới thực TNLS phân nhóm ngẫu nhiên: dân số bệnh nhân chọn lọc, đồng nhất Việc sử dụng sau khi được phê duyệt Được phê Approval thường đa dạng hơn tại nhiều cơ sở y tế duyệt khác nhau và trên những dân số bệnh nhân khác nhau Nghiên cứu quan sát thế giới thực giúp xác minh liệu kết quả ghi nhận được trong thực hành lâm sàng thường ngày có giống kết quả của TNLS hay không ? Nallamothu BK et al, Circulation 2008;118:1294–1303
  12. Nghiên cứu quan sát trong thế giới thực: Làm cách nào so sánh quả táo với quả cam?
  13. Propensity matching trong nghiên cứu quan sát Propensity matching: • Hồi qui đa biến  các yếu tố tiên lượng độc lập biến cố thuộc TCĐG chính. • Từ 2 nhóm trong nghiên cứu quan sát, lọc ra 2 mẫu giống nhau về các yếu tố tiên lượng này (và về các đặc điểm nhân khẩu học chính)  So sánh tần suất các biến cố thuộc TCĐG chính của 2 mẫu. Nhóm dùng thuốc A Nhóm không dùng thuốc A (hoặc dùng thuốc B)
  14. Diễn giải kết quả nghiên cứu thế giới thực về thuốc chống đông uống không phải KVK (NOAC) Nghiên cứu thế giới thực: • Giúp trả lời câu hỏi: Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, NOAC có mang lại lợi ích giống trong TNLS phân nhóm ngẫu nhiên? (Can the drug work? → Does the drug work?) • Thường thiếu một số thông tin quan trọng (INR, lý do giảm liều). • Kết quả cần diễn giải thận trọng, nhất là với biến cố chảy máu. • Không được dùng để so sánh NOAC này với NOAC khác.
  15. Các thử nghiệm lâm sàng pha 3 đánh giá hiệu quả của NOAC trong rung nhĩ không do bệnh van tim
  16. Kết quả ROCKET AF: Đột quị hoặc thuyên tắc mạch hệ thống ngoài não Rivaroxaban Warfarin Event Event HR P-value Rate Rate (95% CI) On 0.79 Treatment 1.70 2.15 0.015 (0.65,0.95) N= 14,143 ITT 0.88 2.12 2.42 0.117 N= 14,171 (0.74,1.03) Rivaroxaban Warfarin better better Event Rates are per 100 patient-years Based on Safety on Treatment or Intention-to-Treat thru Site Notification populations N Engl J Med 2011;365:883–991
  17. Kết quả ROCKET AF: Chảy máu nặng
  18. Nghiên cứu thế giới thực: REVISIT-US • Real-world EVIdence on Stroke prevention In patients with aTrial Fibrillation in the United States (REVISIT-US): phân tích hồi cứu dữ liệu nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn trong thế giới thực của khởi trị bằng rivaroxaban hoặc apixaban so với warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. • Thời gian: 01/1/2012 – 31/10/2014. • Nguồn: cơ sở dữ liệu Truven MarketScan® – Cơ sở dữ liệu Truven MarketScan đại diện cho dân số Hoa Kỳ, bao gồm mọi nhóm tuổi, chứa thông tin của gần 30 triệu người ở Hoa Kỳ. Coleman CI et al. Real-world EVIdence on Stroke prevention In patients with aTrial Fibrillation in the United States (REVISIT-US) [Presentation at ECAS 2016] Available at: http://clinicaltrialresults.org/Slides/REVISIT_US_Slides.pptx
  19. Kết quả REVISIT-US Characteristics of included patients (matched cohorts) Bệnh nhân mới được chỉ định Parameter Rivaroxaban VKA rivaroxaban hoặc warfarin đủ tiêu (n=11,411) (n=11,411) chuẩn lựa chọn N=38,831 Age, years, mean (SD) 70.7 (11.0) 70.7 (11.4) Sex, % male 53.6 53.9 Rivaroxaban VKA n=12,748 n=26,083 CHADS2 score, Day 180, 1.92 (1.08) 1.94 (1.08) mean (SD) CHA2DS2-VASc score, 3.46 (1.37) 3.48 (1.35) Tiến hành bắt cặp bằng phương mean (SD) pháp propensity matching: - 11,411 BN warfarin HAS-BLED bleeding score, - 11,411 BN rivaroxaban Day 180, mean (SD) 1.62 (0.69) 1.62 (0.71) 15 mg od; Lower dose NOAC N/A 17.3% Coleman CI et al, presented at ESC 2016
  20. Kết quả REVISIT-US Characteristics of included patients (matched cohorts) Bệnh nhân mới được chỉ định Parameter Apixaban VKA apixaban hoặc warfarin đủ tiêu (n=4083) (n=4083) chuẩn lựa chọn N=18,591 Age, years, mean (SD) 71.2 (11.3) 71.0 (11.3) Sex, % male 53.2 53.6 Apixaban VKA n=4332 n=14,259 CHADS2 score, Day 180, 1.93 (1.07) 1.92 (1.07) mean (SD) Tiến hành bắt cặp bằng phương CHA2DS2-VASc score, 3.47 (1.38) 3.47 (1.35) mean (SD) pháp propensity matching - 4,083 BN warfarin HAS-BLED bleeding score, - 4,083 BN apixaban Day 180, mean (SD) 1.66 (0.72) 1.65 (0.69) 2.5 mg bid; Lower dose NOAC N/A 15.5% Coleman CI et al, presented at ESC 2016
nguon tai.lieu . vn