Xem mẫu

  1. Bs Nguyễn Tấn Khang
  2. CA LÂM SÀNG I. HÀNH CHÁNH Bệnh nhân: Nguyễn Đức P. Năm sinh: 1956 Địa chỉ: Long Bình- Biên Hoà – Đồng Nai Vào viện: 23/05/2016 Lý do nhập viện: hồi hộp
  3. II. TIỀN CĂN Bản thân: • Không hút thuốc và không uống rượu • Không có bệnh lý ngoại khoa khác đi kèm Tiền căn gia đình: Không ghi nhận đột tử trong gia đình
  4. III BỆNH SỬ Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường/bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ tại bệnh viện địa phương với: Perindopril 10mg, Furosemide/spironolactone 20/50mg, ISMN 30mg, Gliclazide 60 mg, Atorvastatin 10mg/ngày.
  5. III BỆNH SỬ Từ tối trước ngày nhập viện bệnh nhân hồi hộp từng lúc, mỗi cơn vài phút và tự hết, không kèm đau ngực, không khó thở. Sau đó cơn kéo dài cả giờ gây khó thở nên gia đình đưa vào viện.
  6. III KHÁM (lúc nhập viện) Thể trạng trung bình, chiều cao 1m65, cân nặng 60kg, BMI 21.8 kg/m2 Bệnh tỉnh, da niêm hồng, không phù Tĩnh mạch cổ nổi Sinh hiệu : Nhịp thở 24l/p, Mạch và nhịp tim 160 l/p Huyết áp 140/85 mmHg
  7. III. KHÁM (tiếp) Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn Tiếng tim đều nhanh 160l/p, không nghe âm thổi Phổi không rale Bụng mềm gan lách không sờ chạm Khám thần kinh: không dấu thần kinh khu trú Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
  8. VII Chẩn đoán Nhịp nhanh thất/bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ- THA- ĐTĐ2
  9. *Xn lúc nhập viện - Creatinine 0.53 mg/dL Clearance 107 mg/ph/1.73 - Glucose 90mg/dL - Troponin I 64 pg/mL - Ion đồ Na 142 mmol/L, K 4.4 mmol/L Cl 99 mmol/L Mg 1.68 - Cholesterol 102 mg/dL (
  10. Siêu âm tim • Dãn nhĩ trái ( LA 47mm), LV 50mm, RV 18mm) • Giảm động nặng thành trước, trước vách • EF 47% • Hở van hai lá 2/4 type IIIp • Động mạch chủ không dãn, không bóc tách
  11. Lâm sàng Thuốc 22/5/16 Bn hồi hộp Cordaron 150mg 1 ống TMC trong 10p Monitor nhanh thất #170- Duy trì 1mg/p 180l/p -chuyển Nhịp tim học 23/5/16 Bệnh nhân hết hồi hộp Betaloc 25mg 1viên/ngày ECG nhịp xoang #80 l/p Magne B6 1vx2/ngày HA: 90/60mmHg 24/5 Bn hồi hộp, tim #180 l/p Được dùng lại Cordarone tĩnh mạch HA 90/60 mmHg
  12. Từ 25/2/2016 Cordaron duy trì 0.5mg/p - Bn còn cơn nhịp nhanh Huyết áp 90/60mmHg Nhịp tim 180-190 l/p TnI 70-80 pg/ml -: Nhịp nhanh thất dai dẳng/BCCTMCB-ĐTĐ2 - Mời hội chẩn TMCT, chụp và khảo sát động mạch vành Kq: hệ mạch vành bình thường
  13. 25/5/2017 Dopamin 8g/kg/p Bn khó thở Atropin 0.25 mg 2 ống TM Huyết áp 60/40mmHg Nhịp xoang 40 l/p Bn về nhịp xoang 70 l/p
  14. Kết quả MRI tim: - Phì đại thất trái đối xứng. - Giảm động các thành thất trái ngoại trừ thành bên. - Chức nặng tâm thu thất trái giảm nặng EF 30%. -Hình ảnh tăng tín hiệu muộn sau tiêm gadolinium có bất thường giữa thành tim (mid-wall) và dưới thượng mạc (sub-epicardium) ở các thành thất trái ngoại trừ thành bên, không theo phân bố mạch vành. Hình ảnh phù hợp tình trạng xơ hoá cơ tim
  15. - Kết quả MRI tim: Cảm nghĩ: hình ảnh gợi ý bệnh cơ tim nguyên phát gây phì đại thất trái, khả năng amyloid hoặc sarcoid hoặc giai đoạn muộn bệnh cơ tim phì đại có tổn thương xơ hoá cơ tim nặng - Bn được hội chẩn: cấy ICD
nguon tai.lieu . vn