Xem mẫu

  1. C:\Documents and Settings\nxmai\Desktop\Che do BCTK bo nganh\04 Bieu mau ap dung 05.doc BiÓu sè: 10B/YT §¬n vÞ b¸o c¸o: Ban hµnh theo QuyÕt ®Þnh Sè NG¦êI M¾C C¸C BÖNH NGHÒ NGHIÖP Bé Y tÕ sè....Q§-TTg ngµy..... (N¨m) §¬n vÞ nhËn b¸o c¸o: cña Thñ t−íng ChÝnh phñ Tæng côc Thèng kª Ngµy nhËn b¸o c¸o: ngµy 31 th¸ng 3 n¨m sau Đơn vị tính: Người Số người mắc bệnh Trong đó: Mã số nghề nghiệp Nữ A B 1 2 Tổng số 01 Chia theo loại bệnh - Các bệnh bụi phổi và phế quản 02 - Các bệnh nhiễm độc nghề nghiệp 03 - Các bệnh nghề nghiệp do yếu tố vật lý 04 - Các bệnh da nghề nghiệp 05 374 - Các bệnh nhiễm khuẩn nghề nghiệp 06 Chia theo nhóm tuổi - Dưới 18 tuổi 07 - Từ 19 - 34 tuổi 08 - Từ 35 - 44 tuổi 09 - Từ 45 - 55 tuổi 10 Ngày... tháng... năm... Người lập biểu Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên) (Ký, đóng dấu, họ tên) 374