Xem mẫu
- C:\Documents and Settings\nxmai\Desktop\Che do BCTK bo nganh\04 Bieu mau ap dung 05.doc
BiÓu sè: 10B/YT §¬n vÞ b¸o c¸o:
Ban hµnh theo QuyÕt ®Þnh
Sè NG¦êI M¾C C¸C BÖNH NGHÒ NGHIÖP Bé Y tÕ
sè....Q§-TTg ngµy..... (N¨m) §¬n vÞ nhËn b¸o c¸o:
cña Thñ t−íng ChÝnh phñ Tæng côc Thèng kª
Ngµy nhËn b¸o c¸o:
ngµy 31 th¸ng 3 n¨m sau
Đơn vị tính: Người
Số người mắc bệnh Trong đó:
Mã số
nghề nghiệp Nữ
A B 1 2
Tổng số 01
Chia theo loại bệnh
- Các bệnh bụi phổi và phế quản 02
- Các bệnh nhiễm độc nghề nghiệp 03
- Các bệnh nghề nghiệp do yếu tố vật lý 04
- Các bệnh da nghề nghiệp 05
374
- Các bệnh nhiễm khuẩn nghề nghiệp 06
Chia theo nhóm tuổi
- Dưới 18 tuổi 07
- Từ 19 - 34 tuổi 08
- Từ 35 - 44 tuổi 09
- Từ 45 - 55 tuổi 10
Ngày... tháng... năm...
Người lập biểu Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên) (Ký, đóng dấu, họ tên)
374
nguon tai.lieu . vn