Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Nghiên cứu Y học
VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN KHÔNG CẢN QUANG
TRONG ĐAU HỐ CHẬU PHẢI CẤP TÍNH
Trần Vũ Hiếu*, Nguyễn Tuấn Ngọc**, Phạm Minh Tuấn**
TÓM TẮT
Mở đầu: Việc chẩn đoán đau hố chậu phải dựa vào hình ảnh học đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đã trở nên
phổ biến và mang đến nhiều lợi ích lâm sàng. Tuy nhiên, hiện nay phần lớn các trường hợp đều được chỉ định sử
dụng có tiêm cản quang tĩnh mạch với một số bất lợi như: phản ứng quá mẫn, suy thận, tiếp xúc với tia X nhiều,
chi phí tăng.
Mục tiêu: Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính không cản quang trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp.
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang phân tích, xác định giá trị của cắt lớp vi tính không cản quang đối với
bệnh lý viêm ruột thừa (VRT) và trong chẩn đoán các bệnh lý đau hố chậu phải khác.
Kết quả: Từ tháng 5/2015 đến tháng 7/2015, 81 trường hợp đau hố chậu phải được chụp cắt lớp vi tính
không cản quang tại Bệnh viện Trưng Vương. 41 trường hợp được xác định VRT và 40 trường hợp nghi ngờ
VRT hoặc là bệnh lý khác. Đối với 41 trường hợp VRT, cắt lớp vi tính không cản quang có độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác lần lượt là 97,5%, 85%, 87%, 97,1%, 91,3%. Đối với
40 trường hợp bệnh lý đau hố chậu phải khác, cắt lớp vi tính không cản quang có thể xác định 30 trường hợp ruột
thừa bình thường có các thương tổn khác như viêm túi thừa đại tràng, viêm đại tràng, u buồng trứng,… 10
trường hợp còn lại nghi ngờ VRT trên cắt lớp vi tính không cản quang nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
Kết luận: Trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp, cắt lớp vi tính không cản quang có giá trị khá cao, tương
tự như cắt lớp vi tính có cản quang nhưng lại hạn chế được các bất lợi liên quan đến thuốc cản quang.
Từ khóa: Viêm ruột thừa, cắt lớp vi tính, không cản quang.
ABSTRACT
THE ROLE OF NON CONTRAST COMPUTED TOMOGRAPHY IN ACUTE RIGHT LOWER
QUADRANT ABDOMINAL PAIN
Tran Vu Hieu, Nguyen Tuan Ngoc, Pham Minh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 75 - 83
Background: The diagnosis of right lower quadrant abdominal pain based on imaging techniques
particularly CT scan become popularized and brought many clinical benefits, However, actually in the majority of
cases, intravenous contrast CT scan is indicated and eventually associated with some inconvenient as: allergic
reaction, renal failure, X ray exposure, increasing cost.
Objectives: define value of non-contrast CT scan in acute right lower quadrant abdominal pain diagnosis.
Method: Cross-sectional analyze study; define the value of non-contrast CT scan in diagnosis of acute
appendicitis and other right lower quadrant pain diseases.
Results: From 5/2015 to 7/2015, 81 cases of right lower quadrant abdominal pain underwent non-contrast
CT scan at Trung Vuong hospital were recorded. 41 appendicitis were confirmed and 40 remaining cases were
other diseases or appendicitis suspected. About 41 appendicitis, non-contrast CT scan had sensitivity, specificity,
positive predictive value, negative predictive value and accuracy at 97.5%, 85%, 87%, 97.1%, and 91.3%
* Bệnh viện Trưng Vương
** Bộ môn Ngoại ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trần Vũ Hiếu
ĐT: 01688068282
Email: hieuvutran.md@gmail.com
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
75
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
respectively. For 40 other cases, non-contrast CT scan could define 30 normal appendix with other lesions such as:
colonic diverticulitis, colitis, ovarian tumor,… 10 remaining cases had appendicitis suspected with good
conservative treatment response.
Conclusion: For right lower quadrant abdominal pain diagnosis, non-contrast CT scan has a relative high
value, comparative with contrast CT scan but without contrast agents related inconvenient.
Key words: Appendicitis, non-contrast, CT scan.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau bụng cấp là một nguyên nhân thường
gặp của bệnh nhân đến khám tại khoa cấp cứu.
Khoảng 7,1 triệu trường hợp nhập khoa cấp cứu
vì đau bụng cấp mỗi năm tại Hoa Kỳ(2). Trong
đó, đau hố chậu phải là rất phổ biến và dù đã có
các phương tiện tiên tiến, chẩn đoán vẫn còn là
một thách thức đối với ngành y. Đau hố chậu
phải có nhiều nguyên nhân, trong đó viêm ruột
thừa chiếm đến 60%-70% và ngoài ra còn nhiều
nguyên nhân khác như: viêm đại tràng, viêm túi
thừa, viêm phần phụ, viêm hạch mạc treo, sỏi
niệu quản, .v.v...(26). Do đó, việc chẩn đoán nhanh
và chính xác những trường hợp đau bụng cấp
đóng vai trò quan trọng trong điều trị.
Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp sẽ
gặp khó khăn nếu chỉ dựa vào hỏi bệnh, khám
lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản. Từ đó, các
bác sĩ có thể đưa ra chẩn đoán trễ hoặc can thiệp
không cần thiết. Ngày nay, các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm và chụp X quang cắt
lớp vi tính thường được sử dụng đã giúp giảm tỉ
lệ bỏ sót chẩn đoán. Ưu điểm của siêu âm là
thuận tiện, rẻ tiền và không có tia xạ nhưng có
nhược điểm là kết quả phụ thuộc người làm siêu
âm, gặp khó khăn ở bệnh nhân mập, ruột
chướng hơi.
Cắt lớp vi tính được ứng dụng trong chẩn
đoán viêm ruột thừa từ năm 1990 với độ chính
xác cao (độ nhạy và độ đặc hiệu là 91% và 90%)
và đã hạn chế được nhược điểm của siêu âm
bụng(20). Ngày nay, chụp cắt lớp vi tính đã trở
thành kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phổ biến
trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp ở các
nước tiên tiến và nhiều bệnh viện Việt Nam.
Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính có sử dụng
thuốc cản đường tĩnh mạch được sử dụng nhiều
76
trong chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp.
Tuy nhiên, nhược điểm của chụp cắt lớp vi tính
có cản quang là có nguy cơ phản ứng quá mẫn
với thuốc cản quang, nhất là trên những đối
tượng bệnh nhân lớn tuổi hay suy thận. Do đó,
việc chụp cắt lớp vi tính không cản quang trong
chẩn đoán đau hố chậu phải được sử dụng
nhiều trong thời gian gần đây trên thế giới. Theo
Hlibczuk và cộng sự, cắt lớp vi tính không cản
quang có độ chính xác tương đương với chụp có
chất cản quang trong chẩn đoán viêm ruột thừa
và các bệnh khác vùng hố chậu phải(12).
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính không cản
quang ở bệnh nhân đau hố chậu phải cấp. Từ
đó chúng tôi hy vọng có thể đưa ra được
những dấu hiệu hình ảnh học cụ thể cần phải
can thiệp hoặc cần phải cân nhắc điều trị bằng
nội khoa trước.
Mục tiêu
- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự
báo của cắt lớp vi tính không cản quang trong
chẩn đoán viêm ruột thừa.
- Xác định giá trị của cắt lớp vi tính không
cản quang trên những bệnh nhân đau hố chậu
phải cấp không viêm ruột thừa.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp được chụp
cắt lớp vi tính không cản quang bụng chậu và
điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương, trong thời
gian từ tháng 05/2015 đến tháng 07/2015 thỏa các
tiêu chuẩn chọn mẫu.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp được chụp
cắt lớp vi tính bụng chậu không sử dụng thuốc
cản quang tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh
viên Trưng Vương và được theo dõi điều trị tại
bệnh viện.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân xin xuất viện trong thời gian
theo dõi.
Phương pháp tiến hành
Thiết bị
Máy chụp cắt lớp vi tính 6 lát cắt nhãn hiệu
Philips, Brilliance 6.
Ghi nhận kết quả đặc điểm tổn thương
Nghiên cứu Y học
Hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa,
đường kính ruột thừa, dấu tụ dịch quanh ruột
thừa và khí tực do quanh ruột thừa, dày thành
manh tràng ..v.v… được đọc bởi 1 bác sĩ chuyên
khoa chẩn đoán hình ảnh và 1 bác sĩ ngoại khoa
có kinh nghiệm, sau đó được đối chiếu với tiêu
chuẩn vàng là tổn thương ghi nhận trong mổ
(trường hợp có phẫu thuật). Từ đó tính độ nhạy,
độ đặc hiệu, giá trị dự báo của cắt lớp vi tính
không cản quang đối với viêm ruột thừa. Những
trường hợp không phẫu thuật thì dựa vào kết
quả sau theo dõi và điều trị.
Phương thức thực hiện
Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp được bác
sĩ lâm sàng chỉ định cắt lớp vi tính không
cản quang.
Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
Tình huống 1: Nếu kết quả cắt lớp vi tính
không cản quang có hình ảnh viêm ruột thừa
cấp và được phẫu thuật thì chẩn đoán dựa theo
chẩn đoán thương tổn trong mổ.
Tình huống 2: Nếu kết quả cắt lớp vi tính
không cản quang có dấu hiệu nghi ngờ viêm
ruột thừa cấp, không phẫu thuật. Sau đó điều trị
nội khoa trong 24 giờ tiếp theo bằng kháng sinh
đáp ứng tốt thì chẩn đoán dựa theo chẩn đoán
lúc xuất viện.
Tình huống 3: Nếu kết quả cắt lớp vi tính
không cản quang ruột thừa không viêm
Có phẫu thuật: chẩn đoán dựa vào tổn
thương trong mổ.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
77
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Không phẫu thuật: dựa theo đáp ứng điều trị
nội khoa.
Nhóm b nh
Nguyên nhân
T ng s
S TH T l (%)
81
100
KẾT QUẢ
Viêm ruột thừa chiếm tỉ lệ cao nhất 49/81 trường
hợp (60,2 %), các nguyên nhân khác chiếm 39,8%.
Từ tháng 05/2015 đến tháng 07/2015,
chúng tôi thu thập được 81 trường hợp với
tuổi trung bình là 35,4 ± 15,8 (16-83 tuổi), tỉ lệ
nam / nữ là 0,52.
Kết quả của chụp cắt lớp vi tính không
cản quang
Siêu âm bụng
Ghi nhận 17 trường hợp viêm ruột thừa, 40
trường hợp âm tính, 22 trường hợp tổn thương
khác và 2 trường hợp u buồng trứng.
Phương pháp điều trị
42 trường hợp (50,6%) được phẫu thuật nội
soi (41 viêm ruột thừa và 1 viêm túi thừa đại
tràng phải) và 39 trường hợp (49,4%) điều trị nội
khoa.
Các nguyên nhân gây đau hố chậu phải
Bảng 1: Nguyên nhân gây đau hố chậu phải
Nhóm b nh
Viêm ru t th a
(có ph u thu t)
Nguyên nhân
VRT nung m /ho i t
Áp-xe ru t th a
Viêm phúc m c
Đám quánh RT
Không
Viêm h i manh tràng
viêm ru t th a
Viêm đ i tràng lên
Viêm ph n ph
Viêm túi th a đ i tràng
Nang bu n tr ng ph i
Viêm đài b th n ph i
Viêm h ch m c treo
Viêm h i tràng
Viêm ru t th a (không ph u thu t)
S TH T l (%)
39
48,2
1
1,2
1
1,2
0
0
1
1,2
14
17,3
3
3,7
5
6,2
1
1,2
1
1,2
3
3,7
2
2,4
10
12,3
Nhóm viêm ruột thừa
Dấu hiệu viêm ruột thừa cấp trên phim cắt lớp vi
tính không cản quang
Bảng 2: Các dấu hiệu trên phim cắt lớp vi tính không
cản quang trong viêm ruột thừa.
D u hi u
Ru t th a to (đư ng kính >10mm)
Thâm nhi m m quanh RT
D ch quanh RT
S i phân RT
M t liên t c thành RT
Bóng khí c nh RT
D ch t do b ng
VRT (+) (%) VRT (-) (%)
38 (92,7%) 6 (14,6%)
38 (92,7%) 6 (14,6%)
18(43,9%) 1 (2,4%)
16 (39%) 3 (7,3%)
8 (19,5%)
8 (19,5%)
2 (4,8%)
Nhận xét: Có 2 dấu hiệu chiếm tỉ lệ cao là
ruột thừa to và thâm nhiễm mỡ
Bảng 3: Vai trò của các dấu hiệu chính trên cắt lớp vi
tính không cản quang trong chẩn đoán viêm ruột
thừa.
D u hi u
RT to (đư ng kính > 10mm)
Thâm nhi m m quanh RT
D ch quanh RT
S i phân RT
Sn
Sp
92,7 85
92,7 85
43,9 97,5
39 92,5
Acc
88,8
88,8
70,3
65,4
PPV
86,4
86,4
94,7
84,2
NPV
89,4
89,4
62,9
59,7
Nhận xét: Nếu dựa vào một dấu hiệu để
chẩn đoán VRT cấp thì độ chính xác cao nhất chỉ
đạt 88,8 %.
Bảng 4: Vai trò của hình ảnh cắt lớp vi tính không cản quang trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
Hình nh trên X quang CLVT
Không th y RT
RT to, thâm nhi m m , t d ch, s i phân
RT to, thâm nhi m m , s i phân
RT to, thâm nhi m m , t d ch
RT to, thâm nhi m m
RT to, t d ch
T d ch, thâm nhi m m
RT bình thư ng
T ng s
Nhận xét: Có 1 trường hợp viêm ruột thừa
cấp không thấy ruột thừa và bất thường vùng hố
78
VRT (+)
1
10
12
6
4
1
1
1
41
VRT (- )
6
0
0
1
2
0
5
26
40
TH
7
10
12
7
6
1
6
27
81
% VRT
14,2
100
100
85,7
66,7
100
16,7
3,7
chậu phải, 1 trường hợp có hình ảnh ruột thừa
bình thường. Việc kết hợp ≥ 2 dấu hiệu chính sẽ
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Nghiên cứu Y học
tăng độ chính xác (Sn = 87,5%; Sp = 90,1%; Acc =
91%; PPV = 89,6%; NPV = 92%).
tính không cản quang nhưng xuất viện với chẩn
đoán khác.
Vai trò của cắt lớp vi tính không cản quang trong
chẩn đoán viêm ruột thừa
Sn = 97,5%, Sp = 85%, Acc = 91,3%, PPV =
87%, NPV = 97,1%.
Bảng 5: Vai cắt lớp vi tính không cản quang
(CLVTKCQ) trong chẩn đoán ruột thừa cấp
Nhóm không viêm ruột thừa
40 trường hợp
CLVT VRT
VRT (+)
VRT (- )
T ng s
CLVTKCQ (+)
40
6
46
CLVTKCQ (- )
1
34
35
T ng s
41
40
81
Nhận xét: trong 41 ca VRT cấp có 40 ca có
hình ảnh VRT trên X quang cắt lớp vi tính. Và có
6 trường hợp có hình ảnh VRT trên cắt lớp vi
- 30 trường hợp cho hình ảnh không viêm
ruột thừa và do chẩn đoán nguyên nhân khác.
- 10 trường hợp có dấu hiệu VRT trên cắt
lớp vi tính không cản quang, nhưng không
phẫu thuật và đáp ứng điều trị nội khoa
(dương tính giả).
Bảng 6: Dấu hiệu các nguyên nhân không phải VRT trên cắt lớp vi tính không cản quang
Ch n đoán
Hình nh CLVTKCQ
Nang bu ng tr ng ph i xu t C u trúc d ng nang c nh t cung, có đ m đ cao không đ ng nh t/d ch b ng ít + nang
huy t
c nh t cung thành không đ u
Viêm đ i tràng lên
Dày đ ng tâm thành đ i tràng, thâm nhi m m
Viêm h i manh tràng
Dày đ ng tâm thành h i manh tràng, thâm nhi m m
Viêm túi th a manh tràng
Dày thành túi th a, thâm nhi m m nhi u xung quanh
Viêm ph n ph
Tai vòi to, ch a d ch, tai vòi. Thâm nhi m vùng ch u
Viêm đài b th n ph i
Th n to, b không đ u, thâm nhi m m xung quanh
Viêm h ch m c treo
Thâm nhi m xung quanh h ch d c đ ng m ch đ i tràng ph i
Viêm h i tràng
Dày thành đ ng tâm quai h i tràng, thâm nhi m nh
T ng s
Nhận xét : cắt lớp vi tính không cản quang
cho chẩn đoán chính xác 30 trường hợp không
phải VRT (37,1%).
Bảng 7: Xác định các chẩn đoán không phải VRT trên
cắt lớp vi tính không cản quang
Ch n đoán
Nang bu ng tr ng ph i
xu t huy t trong nang
Viêm đ i tràng lên,
manh tràng
Phương pháp
xác đ nh ch n đoán
Khám ph khoa +
siêu âm ph n ph
TH
1
Đáp ng đi u tr n i khoa
14
Ch n đoán trong m
(1 trư ng h p)
Đáp ng đi u tr n i khoa
(4trư ng h p)
Khám ph khoa,
Viêm ph n ph
đáp ng đi u tr n i
Viêm h ch m c treo
Đáp ng đi u tr n i khoa
Viêm đài b th n ph i
Đáp ng đi u tr n i khoa
Viêm h i tràng
Đáp ng đi u tr n i khoa
T ng s
Viêm túi th a
manh tràng
5
3
3
1
2
30
TH
1
14
1
5
3
1
3
2
30
BÀNLUẬN
Mẫu nghiên cứu có 81 trường hợp, 28 nam
chiếm tỉ lệ 34,6% và 53 nữ chiếm tỉ lệ 65,4%.
Bệnh nhân có tuổi trung bình là 35,4 (16 - 83), tập
trung nhiều ở nhóm tuổi 20 - 40 tuổi (56,8%).
Trong các nguyên nhân ngoại khoa gây đau
hố chậu phải cấp của mẫu nghiên cứu, viêm ruột
thừa chiếm tỉ lệ cao nhất (45%), các nguyên nhân
khác chiếm tỉ lệ 39,8%, phù hợp với y văn và các
nghiên cứu khác(26).
Việc chỉ định cắt lớp vi tính không cản quang
trong đau hố chậu phải cấp đã chẩn đoán
nguyên nhân chính xác ở 71trường hợp
(41trường hợp viêm ruột thừa và 30 trường hợp
có nguyên nhân không viêm ruột thừa với tỉ lệ
50,6 % và 37,1%), tỉ lệ này gần giống với các tác
giả khác(3,7,12,20).
Bảng 8: Bảng so sánh tỉ lệ viêm ruột thừa cấp của chúng tôi với các tác giả khác.
Nghiên c u
T l VRT c p
Chúng tôi
50,6%
(22)
Lane M.J.
33,9%
p
0,002
(7)
Ege G.
35,1%
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
p
0,003
(12)
Hlibczuk
39,2%
p
0,0072
79
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN KHÔNG CẢN QUANG
TRONG ĐAU HỐ CHẬU PHẢI CẤP TÍNH
Trần Vũ Hiếu*, Nguyễn Tuấn Ngọc**, Phạm Minh Tuấn**
TÓM TẮT
Mở đầu: Việc chẩn đoán đau hố chậu phải dựa vào hình ảnh học đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đã trở nên
phổ biến và mang đến nhiều lợi ích lâm sàng. Tuy nhiên, hiện nay phần lớn các trường hợp đều được chỉ định sử
dụng có tiêm cản quang tĩnh mạch với một số bất lợi như: phản ứng quá mẫn, suy thận, tiếp xúc với tia X nhiều,
chi phí tăng.
Mục tiêu: Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính không cản quang trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp.
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang phân tích, xác định giá trị của cắt lớp vi tính không cản quang đối với
bệnh lý viêm ruột thừa (VRT) và trong chẩn đoán các bệnh lý đau hố chậu phải khác.
Kết quả: Từ tháng 5/2015 đến tháng 7/2015, 81 trường hợp đau hố chậu phải được chụp cắt lớp vi tính
không cản quang tại Bệnh viện Trưng Vương. 41 trường hợp được xác định VRT và 40 trường hợp nghi ngờ
VRT hoặc là bệnh lý khác. Đối với 41 trường hợp VRT, cắt lớp vi tính không cản quang có độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác lần lượt là 97,5%, 85%, 87%, 97,1%, 91,3%. Đối với
40 trường hợp bệnh lý đau hố chậu phải khác, cắt lớp vi tính không cản quang có thể xác định 30 trường hợp ruột
thừa bình thường có các thương tổn khác như viêm túi thừa đại tràng, viêm đại tràng, u buồng trứng,… 10
trường hợp còn lại nghi ngờ VRT trên cắt lớp vi tính không cản quang nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
Kết luận: Trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp, cắt lớp vi tính không cản quang có giá trị khá cao, tương
tự như cắt lớp vi tính có cản quang nhưng lại hạn chế được các bất lợi liên quan đến thuốc cản quang.
Từ khóa: Viêm ruột thừa, cắt lớp vi tính, không cản quang.
ABSTRACT
THE ROLE OF NON CONTRAST COMPUTED TOMOGRAPHY IN ACUTE RIGHT LOWER
QUADRANT ABDOMINAL PAIN
Tran Vu Hieu, Nguyen Tuan Ngoc, Pham Minh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 75 - 83
Background: The diagnosis of right lower quadrant abdominal pain based on imaging techniques
particularly CT scan become popularized and brought many clinical benefits, However, actually in the majority of
cases, intravenous contrast CT scan is indicated and eventually associated with some inconvenient as: allergic
reaction, renal failure, X ray exposure, increasing cost.
Objectives: define value of non-contrast CT scan in acute right lower quadrant abdominal pain diagnosis.
Method: Cross-sectional analyze study; define the value of non-contrast CT scan in diagnosis of acute
appendicitis and other right lower quadrant pain diseases.
Results: From 5/2015 to 7/2015, 81 cases of right lower quadrant abdominal pain underwent non-contrast
CT scan at Trung Vuong hospital were recorded. 41 appendicitis were confirmed and 40 remaining cases were
other diseases or appendicitis suspected. About 41 appendicitis, non-contrast CT scan had sensitivity, specificity,
positive predictive value, negative predictive value and accuracy at 97.5%, 85%, 87%, 97.1%, and 91.3%
* Bệnh viện Trưng Vương
** Bộ môn Ngoại ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trần Vũ Hiếu
ĐT: 01688068282
Email: hieuvutran.md@gmail.com
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
75
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
respectively. For 40 other cases, non-contrast CT scan could define 30 normal appendix with other lesions such as:
colonic diverticulitis, colitis, ovarian tumor,… 10 remaining cases had appendicitis suspected with good
conservative treatment response.
Conclusion: For right lower quadrant abdominal pain diagnosis, non-contrast CT scan has a relative high
value, comparative with contrast CT scan but without contrast agents related inconvenient.
Key words: Appendicitis, non-contrast, CT scan.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau bụng cấp là một nguyên nhân thường
gặp của bệnh nhân đến khám tại khoa cấp cứu.
Khoảng 7,1 triệu trường hợp nhập khoa cấp cứu
vì đau bụng cấp mỗi năm tại Hoa Kỳ(2). Trong
đó, đau hố chậu phải là rất phổ biến và dù đã có
các phương tiện tiên tiến, chẩn đoán vẫn còn là
một thách thức đối với ngành y. Đau hố chậu
phải có nhiều nguyên nhân, trong đó viêm ruột
thừa chiếm đến 60%-70% và ngoài ra còn nhiều
nguyên nhân khác như: viêm đại tràng, viêm túi
thừa, viêm phần phụ, viêm hạch mạc treo, sỏi
niệu quản, .v.v...(26). Do đó, việc chẩn đoán nhanh
và chính xác những trường hợp đau bụng cấp
đóng vai trò quan trọng trong điều trị.
Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp sẽ
gặp khó khăn nếu chỉ dựa vào hỏi bệnh, khám
lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản. Từ đó, các
bác sĩ có thể đưa ra chẩn đoán trễ hoặc can thiệp
không cần thiết. Ngày nay, các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm và chụp X quang cắt
lớp vi tính thường được sử dụng đã giúp giảm tỉ
lệ bỏ sót chẩn đoán. Ưu điểm của siêu âm là
thuận tiện, rẻ tiền và không có tia xạ nhưng có
nhược điểm là kết quả phụ thuộc người làm siêu
âm, gặp khó khăn ở bệnh nhân mập, ruột
chướng hơi.
Cắt lớp vi tính được ứng dụng trong chẩn
đoán viêm ruột thừa từ năm 1990 với độ chính
xác cao (độ nhạy và độ đặc hiệu là 91% và 90%)
và đã hạn chế được nhược điểm của siêu âm
bụng(20). Ngày nay, chụp cắt lớp vi tính đã trở
thành kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phổ biến
trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp ở các
nước tiên tiến và nhiều bệnh viện Việt Nam.
Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính có sử dụng
thuốc cản đường tĩnh mạch được sử dụng nhiều
76
trong chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp.
Tuy nhiên, nhược điểm của chụp cắt lớp vi tính
có cản quang là có nguy cơ phản ứng quá mẫn
với thuốc cản quang, nhất là trên những đối
tượng bệnh nhân lớn tuổi hay suy thận. Do đó,
việc chụp cắt lớp vi tính không cản quang trong
chẩn đoán đau hố chậu phải được sử dụng
nhiều trong thời gian gần đây trên thế giới. Theo
Hlibczuk và cộng sự, cắt lớp vi tính không cản
quang có độ chính xác tương đương với chụp có
chất cản quang trong chẩn đoán viêm ruột thừa
và các bệnh khác vùng hố chậu phải(12).
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính không cản
quang ở bệnh nhân đau hố chậu phải cấp. Từ
đó chúng tôi hy vọng có thể đưa ra được
những dấu hiệu hình ảnh học cụ thể cần phải
can thiệp hoặc cần phải cân nhắc điều trị bằng
nội khoa trước.
Mục tiêu
- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự
báo của cắt lớp vi tính không cản quang trong
chẩn đoán viêm ruột thừa.
- Xác định giá trị của cắt lớp vi tính không
cản quang trên những bệnh nhân đau hố chậu
phải cấp không viêm ruột thừa.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp được chụp
cắt lớp vi tính không cản quang bụng chậu và
điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương, trong thời
gian từ tháng 05/2015 đến tháng 07/2015 thỏa các
tiêu chuẩn chọn mẫu.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp được chụp
cắt lớp vi tính bụng chậu không sử dụng thuốc
cản quang tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh
viên Trưng Vương và được theo dõi điều trị tại
bệnh viện.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân xin xuất viện trong thời gian
theo dõi.
Phương pháp tiến hành
Thiết bị
Máy chụp cắt lớp vi tính 6 lát cắt nhãn hiệu
Philips, Brilliance 6.
Ghi nhận kết quả đặc điểm tổn thương
Nghiên cứu Y học
Hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa,
đường kính ruột thừa, dấu tụ dịch quanh ruột
thừa và khí tực do quanh ruột thừa, dày thành
manh tràng ..v.v… được đọc bởi 1 bác sĩ chuyên
khoa chẩn đoán hình ảnh và 1 bác sĩ ngoại khoa
có kinh nghiệm, sau đó được đối chiếu với tiêu
chuẩn vàng là tổn thương ghi nhận trong mổ
(trường hợp có phẫu thuật). Từ đó tính độ nhạy,
độ đặc hiệu, giá trị dự báo của cắt lớp vi tính
không cản quang đối với viêm ruột thừa. Những
trường hợp không phẫu thuật thì dựa vào kết
quả sau theo dõi và điều trị.
Phương thức thực hiện
Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp được bác
sĩ lâm sàng chỉ định cắt lớp vi tính không
cản quang.
Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
Tình huống 1: Nếu kết quả cắt lớp vi tính
không cản quang có hình ảnh viêm ruột thừa
cấp và được phẫu thuật thì chẩn đoán dựa theo
chẩn đoán thương tổn trong mổ.
Tình huống 2: Nếu kết quả cắt lớp vi tính
không cản quang có dấu hiệu nghi ngờ viêm
ruột thừa cấp, không phẫu thuật. Sau đó điều trị
nội khoa trong 24 giờ tiếp theo bằng kháng sinh
đáp ứng tốt thì chẩn đoán dựa theo chẩn đoán
lúc xuất viện.
Tình huống 3: Nếu kết quả cắt lớp vi tính
không cản quang ruột thừa không viêm
Có phẫu thuật: chẩn đoán dựa vào tổn
thương trong mổ.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
77
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Không phẫu thuật: dựa theo đáp ứng điều trị
nội khoa.
Nhóm b nh
Nguyên nhân
T ng s
S TH T l (%)
81
100
KẾT QUẢ
Viêm ruột thừa chiếm tỉ lệ cao nhất 49/81 trường
hợp (60,2 %), các nguyên nhân khác chiếm 39,8%.
Từ tháng 05/2015 đến tháng 07/2015,
chúng tôi thu thập được 81 trường hợp với
tuổi trung bình là 35,4 ± 15,8 (16-83 tuổi), tỉ lệ
nam / nữ là 0,52.
Kết quả của chụp cắt lớp vi tính không
cản quang
Siêu âm bụng
Ghi nhận 17 trường hợp viêm ruột thừa, 40
trường hợp âm tính, 22 trường hợp tổn thương
khác và 2 trường hợp u buồng trứng.
Phương pháp điều trị
42 trường hợp (50,6%) được phẫu thuật nội
soi (41 viêm ruột thừa và 1 viêm túi thừa đại
tràng phải) và 39 trường hợp (49,4%) điều trị nội
khoa.
Các nguyên nhân gây đau hố chậu phải
Bảng 1: Nguyên nhân gây đau hố chậu phải
Nhóm b nh
Viêm ru t th a
(có ph u thu t)
Nguyên nhân
VRT nung m /ho i t
Áp-xe ru t th a
Viêm phúc m c
Đám quánh RT
Không
Viêm h i manh tràng
viêm ru t th a
Viêm đ i tràng lên
Viêm ph n ph
Viêm túi th a đ i tràng
Nang bu n tr ng ph i
Viêm đài b th n ph i
Viêm h ch m c treo
Viêm h i tràng
Viêm ru t th a (không ph u thu t)
S TH T l (%)
39
48,2
1
1,2
1
1,2
0
0
1
1,2
14
17,3
3
3,7
5
6,2
1
1,2
1
1,2
3
3,7
2
2,4
10
12,3
Nhóm viêm ruột thừa
Dấu hiệu viêm ruột thừa cấp trên phim cắt lớp vi
tính không cản quang
Bảng 2: Các dấu hiệu trên phim cắt lớp vi tính không
cản quang trong viêm ruột thừa.
D u hi u
Ru t th a to (đư ng kính >10mm)
Thâm nhi m m quanh RT
D ch quanh RT
S i phân RT
M t liên t c thành RT
Bóng khí c nh RT
D ch t do b ng
VRT (+) (%) VRT (-) (%)
38 (92,7%) 6 (14,6%)
38 (92,7%) 6 (14,6%)
18(43,9%) 1 (2,4%)
16 (39%) 3 (7,3%)
8 (19,5%)
8 (19,5%)
2 (4,8%)
Nhận xét: Có 2 dấu hiệu chiếm tỉ lệ cao là
ruột thừa to và thâm nhiễm mỡ
Bảng 3: Vai trò của các dấu hiệu chính trên cắt lớp vi
tính không cản quang trong chẩn đoán viêm ruột
thừa.
D u hi u
RT to (đư ng kính > 10mm)
Thâm nhi m m quanh RT
D ch quanh RT
S i phân RT
Sn
Sp
92,7 85
92,7 85
43,9 97,5
39 92,5
Acc
88,8
88,8
70,3
65,4
PPV
86,4
86,4
94,7
84,2
NPV
89,4
89,4
62,9
59,7
Nhận xét: Nếu dựa vào một dấu hiệu để
chẩn đoán VRT cấp thì độ chính xác cao nhất chỉ
đạt 88,8 %.
Bảng 4: Vai trò của hình ảnh cắt lớp vi tính không cản quang trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
Hình nh trên X quang CLVT
Không th y RT
RT to, thâm nhi m m , t d ch, s i phân
RT to, thâm nhi m m , s i phân
RT to, thâm nhi m m , t d ch
RT to, thâm nhi m m
RT to, t d ch
T d ch, thâm nhi m m
RT bình thư ng
T ng s
Nhận xét: Có 1 trường hợp viêm ruột thừa
cấp không thấy ruột thừa và bất thường vùng hố
78
VRT (+)
1
10
12
6
4
1
1
1
41
VRT (- )
6
0
0
1
2
0
5
26
40
TH
7
10
12
7
6
1
6
27
81
% VRT
14,2
100
100
85,7
66,7
100
16,7
3,7
chậu phải, 1 trường hợp có hình ảnh ruột thừa
bình thường. Việc kết hợp ≥ 2 dấu hiệu chính sẽ
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Nghiên cứu Y học
tăng độ chính xác (Sn = 87,5%; Sp = 90,1%; Acc =
91%; PPV = 89,6%; NPV = 92%).
tính không cản quang nhưng xuất viện với chẩn
đoán khác.
Vai trò của cắt lớp vi tính không cản quang trong
chẩn đoán viêm ruột thừa
Sn = 97,5%, Sp = 85%, Acc = 91,3%, PPV =
87%, NPV = 97,1%.
Bảng 5: Vai cắt lớp vi tính không cản quang
(CLVTKCQ) trong chẩn đoán ruột thừa cấp
Nhóm không viêm ruột thừa
40 trường hợp
CLVT VRT
VRT (+)
VRT (- )
T ng s
CLVTKCQ (+)
40
6
46
CLVTKCQ (- )
1
34
35
T ng s
41
40
81
Nhận xét: trong 41 ca VRT cấp có 40 ca có
hình ảnh VRT trên X quang cắt lớp vi tính. Và có
6 trường hợp có hình ảnh VRT trên cắt lớp vi
- 30 trường hợp cho hình ảnh không viêm
ruột thừa và do chẩn đoán nguyên nhân khác.
- 10 trường hợp có dấu hiệu VRT trên cắt
lớp vi tính không cản quang, nhưng không
phẫu thuật và đáp ứng điều trị nội khoa
(dương tính giả).
Bảng 6: Dấu hiệu các nguyên nhân không phải VRT trên cắt lớp vi tính không cản quang
Ch n đoán
Hình nh CLVTKCQ
Nang bu ng tr ng ph i xu t C u trúc d ng nang c nh t cung, có đ m đ cao không đ ng nh t/d ch b ng ít + nang
huy t
c nh t cung thành không đ u
Viêm đ i tràng lên
Dày đ ng tâm thành đ i tràng, thâm nhi m m
Viêm h i manh tràng
Dày đ ng tâm thành h i manh tràng, thâm nhi m m
Viêm túi th a manh tràng
Dày thành túi th a, thâm nhi m m nhi u xung quanh
Viêm ph n ph
Tai vòi to, ch a d ch, tai vòi. Thâm nhi m vùng ch u
Viêm đài b th n ph i
Th n to, b không đ u, thâm nhi m m xung quanh
Viêm h ch m c treo
Thâm nhi m xung quanh h ch d c đ ng m ch đ i tràng ph i
Viêm h i tràng
Dày thành đ ng tâm quai h i tràng, thâm nhi m nh
T ng s
Nhận xét : cắt lớp vi tính không cản quang
cho chẩn đoán chính xác 30 trường hợp không
phải VRT (37,1%).
Bảng 7: Xác định các chẩn đoán không phải VRT trên
cắt lớp vi tính không cản quang
Ch n đoán
Nang bu ng tr ng ph i
xu t huy t trong nang
Viêm đ i tràng lên,
manh tràng
Phương pháp
xác đ nh ch n đoán
Khám ph khoa +
siêu âm ph n ph
TH
1
Đáp ng đi u tr n i khoa
14
Ch n đoán trong m
(1 trư ng h p)
Đáp ng đi u tr n i khoa
(4trư ng h p)
Khám ph khoa,
Viêm ph n ph
đáp ng đi u tr n i
Viêm h ch m c treo
Đáp ng đi u tr n i khoa
Viêm đài b th n ph i
Đáp ng đi u tr n i khoa
Viêm h i tràng
Đáp ng đi u tr n i khoa
T ng s
Viêm túi th a
manh tràng
5
3
3
1
2
30
TH
1
14
1
5
3
1
3
2
30
BÀNLUẬN
Mẫu nghiên cứu có 81 trường hợp, 28 nam
chiếm tỉ lệ 34,6% và 53 nữ chiếm tỉ lệ 65,4%.
Bệnh nhân có tuổi trung bình là 35,4 (16 - 83), tập
trung nhiều ở nhóm tuổi 20 - 40 tuổi (56,8%).
Trong các nguyên nhân ngoại khoa gây đau
hố chậu phải cấp của mẫu nghiên cứu, viêm ruột
thừa chiếm tỉ lệ cao nhất (45%), các nguyên nhân
khác chiếm tỉ lệ 39,8%, phù hợp với y văn và các
nghiên cứu khác(26).
Việc chỉ định cắt lớp vi tính không cản quang
trong đau hố chậu phải cấp đã chẩn đoán
nguyên nhân chính xác ở 71trường hợp
(41trường hợp viêm ruột thừa và 30 trường hợp
có nguyên nhân không viêm ruột thừa với tỉ lệ
50,6 % và 37,1%), tỉ lệ này gần giống với các tác
giả khác(3,7,12,20).
Bảng 8: Bảng so sánh tỉ lệ viêm ruột thừa cấp của chúng tôi với các tác giả khác.
Nghiên c u
T l VRT c p
Chúng tôi
50,6%
(22)
Lane M.J.
33,9%
p
0,002
(7)
Ege G.
35,1%
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
p
0,003
(12)
Hlibczuk
39,2%
p
0,0072
79