Xem mẫu
- VAI TRÒ CHỌC HÚT DẪN LƯU Ổ ÁP XE PHỔI BẰNG KIM
TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI VÀ KÉN KHÍ PHẾ QUẢN ÁP
XE HÓA
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá vai trò chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành
ngực bằng kim trong điều trị áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa có
đường kính > 4 – 6 c m nằm cạnh thành ngực, và không cải thiện với điều trị
nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên.
Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm can thiệp điều trị lâm sàng
Kết quả: Từ 06/2003 đến 06/2006, có 34 bệnh nhân (30 nam và 4 nữ)
gồm 21 trường hợp áp xe phổi và 13 trường hợp kén khí áp xe hóa. Tuổi
trung bình là 48,1 (từ 34 – 65 tuổi). 100% trường hợp sang thương ổ áp xe ở
một bên phổi; bên phải nhiều hơn bên trái (64,71% so với 35,29%); thùy
dưới nhiều hơn thùy trên (85,29% so với 14,71%); và 67,65% trường hợp ổ
áp xe có kích thước < 8 cm. 26 trường hợp (76,47%) do vi trùng kỵ khí gây
nên (Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Acinetobacter spp.,
Enterobacter spp.). Tất cả các trường hợp chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi
bằng kim đều thành công (100%) với thời gian điều trị hết ổ áp xe trung bình
- 12,83 ngày, (từ 7 – 20 ngày). Các biến chứng bao gồm 7 trường hợp đau
ngực nơi chọc hút (20,59%), 2 tràn khí màng phổi lượng ít (5,88%), 1 tràn
khí dưới da (2,94%), 2 sốc vagal (5,88%), và không có trường hợp nào ho ra
máu hoặc tử vong.
Kết luận: Chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim
là một phương pháp điều trị xâm nhập có hiệu quả điều trị cao, tương đối an
toàn, dễ thực hiện, và biến chứng thấp.
ABSTRACT
Objective: to evaluate the role of percutaneous needle lung drainage
aspiration in treating lung abscesses or abscessed bronchial sacs, > 4 – 6 cm
in diameter, next to chest wall, and poor response to internal medicine after
3 – 7 days.
Method: Clinical experimental study.
Results: From 06/2003 to 06/2006, there were 34 cases (30 male and
4 female patients) included 21 lung abscesses and 13 abscessed bronchial
sacs. Their average age was 48,1 (range, 34 to 65). 100% abscess lesion on
chest x-rays were at unilateral lung; right side more than left one (64,71%
vesus 35,29%); lower lobe more than upper one (85,29% vesus 14,71%);
and 67,65% of cases of abscess diameter were under 8 cm. 26 cases
- (76,47%) were caused by anaerobic bacteria (Pseudomonas aeruginosa,
Serratia spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp.). All of them were
successfully performed by percutaneous needle lung drainage aspiration in
12,83 day average interval (7 – 20 days). Complications included 7 cases of
site chest pain (20,59%), 2 small pneumothorax (5,88%), 1 percutaneous
emphysema (2,94%), 2 vasovagal reaction (5,88%), and no cases of
haemoptysis or death.
Conclusion: Percutaneous needle lung drainage aspiration was a
invasive therapy which was high effective, relatively safe, easy to perform
and its complications were low.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Áp xe phổi thường là hậu quả do hít phải các vi trùng vùng hầu họng
do rối loạn cơ chế nuốt, nhưng có thể là hậu quả của nghẽn tắc nội phế quản,
nhiễm trùng các nang khí hoặc bóng khí, thuyên tắc phổi nhiễm trùng, hoặc
nhiễm trùng lan rộng từ những ổ nhiễm trùng lân cận vùng thành ngực, viêm
tủy xương cột sống. Áp xe phổi là tình trạng nung mủ cấp tính, hoại tử nhu
mô phổi gây ra do tạp trùng, không phải do lao. Dạng áp xe phổi khác với
dạng kén khí phế quản áp xe hóa là tình trạng kén khí phế quản bị nhiễm
trùng, áp xe hóa mà không có hoại tử nhu mô phổi. Chẩn đoán đầu tiên
thường bằng hình ảnh ổ áp xe trên X-quang phổi, đối với áp xe phổi đó là
- hình đám mờ có hoại tử trung tâm, có mực nước hơi nằm cao trong vùng hoại
tử, thành vỏ ổ áp xe dày; đối với dạng kén khí phế quản áp xe hóa có hình ảnh
X-quang đặc trưng, thành vỏ kén mỏng, trong kén có mực hơi nước. CT scan
giúp chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ áp xe phổi, xác định vị trí ổ áp xe,
và có thể giúp phân biệt với áp xe phổi do mủ màng phổi qua lỗ dò phế quản
màng phổi. Điều trị chính của áp xe phổi và kén khí phế quản áp xe hóa là
điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, nhưng hầu hết các trường hợp là do vi
trùng kỵ khí, kết hợp vật lý trị liệu dẫn lưu tư thế. Điều trị nội khoa bảo tồn
(kháng sinh phổ rộng, kháng viêm, tập vật lý trị liệu dẫn lưu tư thế,...)là chủ
yếu với tỉ lệ thành công 80 – 90%(1,2,11,12,15). Tuy nhiên, đối với những bệnh
nhân thất bại với điều trị nội khoa, đặc biệt là những ổ áp xe có đường kính >
4 – 6 cm, là những trường hợp vẫn còn dấu hiệu nhiễm trùng mặc dù đã điều
trị kháng sinh thích hợp, hình ảnh ổ áp xe vẫn còn trên X-quang phổi, hoặc có
biến chứng như tràn mủ màng phổi, thì cần thiết phải kết hợp những biện
pháp điều trị can thiệp xâm nhập hơn như chọc hút bằng kim hoặc dẫn lưu ổ
áp xe phổi xuyên thành ngực qua da bằng catheter(5,7,8,10,14,18,20,21).
Qua tham khảo tài liệu trong y văn, một số nghiên cứu của các tác giả
nước ngoài đã cho thấy tỉ lệ của dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực qua
da bằng kim hoặc bằng catheter là gần 100% nếu chọn lựa bệnh nhân cẩn
thận và tránh được nguy cơ phẫu thuật là 84%. Đồng thời, thời gian trung
- bình để điều trị hết áp xe là 10 – 15 ngày. Trong khi, tại Việt nam, chưa có
tài liệu nghiên cứu nào đề cập về vấn đề này, nên chúng tôi tiến hành đánh
giá vai trò điều trị chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim
phối hợp trong điều trị áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa có đường
kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực không cải thiện với điều trị nội khoa
bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Loại hình nghiên cứu
Thực nghiệm can thiệp điều trị lâm sàng
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các trường hợp bệnh nhân áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp
xe hóa có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực không cải thiện với
điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên đều được đưa vào nghiên cứu
từ 6/2003 đến 6/2006 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những trường hợp áp xe phổi hoặc kén khí phế quản áp xe hóa nằm
cạnh thành ngực không cải thiện với điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày
trở lên khi có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
- - Còn dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô,
lưỡi dơ, mệt mỏi, ...
- Triệu chứng hô hấp: vẫn còn ho nhiều, khạc đàm hôi, đau ngực, khó
thở.
- X-quang phổi thẳng và nghiêng và/hoặc CT scan ngực: hình ảnh ổ
áp xe phổi hoặc hoặc kén khí áp xe hóa có đường kính > 4 – 6 c m nằm cạnh
thành ngực không thay đổi hoặc tăng lên so với trước khi điều trị hoặc xuất
hiện hình ảnh tràn mủ màng phổi
- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao và không giảm so với trước khi
điều trị.
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý và/hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật.
- Giải phẫu học thành ngực không cho phép xác định vị trí chọc hút ổ
áp xe phổi xuyên thành ngực bằng kim thích hợp.
- Rối loạn đông máu, suy gan cấp, suy thận cấp, suy tim nặng, nhồi
máu cơ tim cấp...
* Tiêu chuẩn xác định điều trị ổ áp xe phổi và kén khí áp xe hóa
thành công khi cải thiện về:
- - Lâm sàng: tổng trạng khá hơn, hết sốt, hết ho đàm hôi, hết đau ngực,
hết khó thở
- Cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu giảm dần và trở về giới hạn bình
thường. Trên X-quang phổi, hình ảnh ổ áp xe giảm dần và hết hẳn.
Phương pháp nghiên cứu
Chuẩn bị dụng cụ
- Dụng cụ sát khuẩn vị trí vùng da để chọc hút mủ hoặc dẫn lưu ổ áp
xe phổi xuyên thành ngực qua da (kìm, bông gòn, gạc vô khuẩn, khăn mổ có
lỗ, dung dịch sát trùng: cồn và/hoặc iodine). Lidocain 1% hoặc 2% dùng
cho gây tê tại chỗ được chứa trong ống tiêm gắn với kim nòng nhỏ số 20 –
22 (20 – 22 gauge).
- Kim chọc hút hoặc catheter có nòng số 16 – 19 (16 – 19 gauge), dài
khoảng 9 – 10 cm, thường dùng kim chọc hút số 18 (18 gauge). Ống tiêm cỡ
20 – 50 ml dùng để gắn trực tiếp với kim chọc hút hoặc gián tiếp qua ống nối
chạc ba có khóa điều chỉnh. Các ống nghiệm, lọ (bằng thủy tinh hoặc bằng
nhựa) dùng đựng các mẫu thử làm xét nghiệm. Máy hút áp lực âm và một ống
dây nối với máy hút để hút loại bỏ mủ ra khỏi khoang ổ áp xe phổi.
- Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được khai thác tiền căn, bệnh sử cẩn thận, đặc biệt các
bệnh lý rối loạn đông máu, sử dụng các thuốc kháng đông và phản ứng với
các thuốc gây tê. Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) kết hợp với phân tích
hình ảnh trên X-quang phổi thẳng và nghiêng sẽ giúp xác định vị trí ổ áp xe
phổi. Trong những trường hợp nghi ngờ áp xe phổi, CT scan ngực giúp xác
định vị trí ổ áp xe phổi. Ngoài ra, siêu âm ngực cũng là phương tiện chẩn
đoán có ích sẽ giúp xác định hướng vị trí chọc hút mủ ổ áp xe phổi xuyên
thành ngực một cách chính xác. Tiến hành làm đầy đủ các xét nghiệm tiền
phẫu như công thức máu, thời gian chảy máu, đông máu (TS-TC), thời gian
prothrombin, ion đồ máu, chức năng gan, chức năng thận...
- Giải thích cho bệnh nhân, thân nhân rõ ràng về tình trạng bệnh tật và
phương pháp tiến hành thực hiện thủ thuật. Bệnh nhân, thân nhân hiểu, hợp
tác và đồng ý làm cam kết để thủ thuật viên tiến hành thủ thuật.
- Tiền mê (atropine: 0,25 – 0,5 mg tiêm dưới da và diazepam: 5 – 10
mg uống).
Các bước tiến hành chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành
ngực bằng kim
- Tùy vào vị trí ổ áp xe mà bệnh nhân được hướng dẫn những tư thế để
chọc hút dẫn lưu ổ áp xe thích hợp. Đánh dấu vị trí chọc hút mủ hoặc đặt
catheter dẫn lưu. Sát trùng da tại chỗ và lan rộng ra xung quanh . Trải khăn
mổ có lỗ.
- Gây tê tại chỗ bằng cách dùng ống tiêm gắn kim có nòng số 22 (22
gauge) tiêm 2 – 4 ml lidocain 1% – 2 % theo từng lớp giải phẫu, thứ tự từ
ngoài da vào trong cho đến màng phổi với hướng mũi kim thẳng góc với
thành ngực, ngay vùng dưới của khoảng gian s ườn, đi sát bờ trên xương
sườn dưới; cứ mỗi 1 – 2 mm tiêm 0,1 – 0,2 ml lidocain.
- Chọc hút mủ ổ áp xe xuyên thành ngực bằng kim : rút ống tiêm và
kim gây tê ra, dùng ống tiêm 20 – 50 ml gắn trực tiếp với kim chọc hút có
nòng số 18 (có thể dùng kim có nòng số 16 – 19) hoặc gắn gián tiếp qua ống
nối chạc ba. Chọc kim thẳng góc với thành ngực tại vị trí chọc dò một cách
từ từ xuyên qua thành ngực vào ổ áp xe theo hướng đã được gây tê. Hút lấy
mủ ổ áp xe vào trong ống tiêm. Tùy theo yêu cầu chẩn đoán bệnh mà lượng
mủ lấy ra làm mẫu thử xét nghiệm có thể từ 20 – 50 ml hoặc nhiều hơn.
Đồng thời, tiến hành chọc hút điều trị bằng cách hút tháo loại bỏ mủ trong ổ
áp xe cho đến khi hết mủ. Có thể gắn kim chọc hút với máy hút áp lực âm
khoảng – 20 cm H2O, giúp nhanh chóng loại bỏ mủ trong khoang ổ áp xe.
- Theo dõi sau chọc hút dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực
bằng kim
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt
độ) và các dấu hiệu của biến chứng sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu...)
ngay sau khi thực hiện thủ thuật và trong vòng 4 – 24 giờ. Đồng thời chụp
X-quang phổi thẳng và siêu âm ngực kiểm tra đánh giá lượng mủ trong ổ áp
xe sau mỗi 48 – 72 giờ sau thủ thuật cho đến khi xác định không còn mủ
trong ổ áp xe hoặc số lượng mủ quá ít không thể chọc hút được.
Thống kê và xử lý số liệu
Dùng phần mềm EXCEL 2003, STATA phiên bản 6.0 để nhập, quản
lý và xử lý số liệu. Các biến số được phân tích bằng các test thống kê thích
hợp, giá trị P < 0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê. Các mối liên quan
được xem xét bằng chỉ số nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk) với độ tin
cậy 95%.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ 06/2003 đến 06/2006, có 34 bệnh nhân
gồm 21 trường hợp áp xe phổi (61,77%) và 13 trường hợp kén khí áp xe hóa
(38,23%) có đường kính > 4 – 6 cm nằm cạnh thành ngực không cải thiện với
- điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên đều được chọc hút dẫn lưu ổ áp
xe phổi xuyên thành ngực bằng kim.
Đặc điểm dịch tễ học
Trong 34 trường hợp, có 30 trường hợp (88,24%) nam giới, 4 trường
hợp (11,76%) nữ giới. Tuổi lớn nhất là 65 và tuổi nhỏ nhất là 34. Tuổi trung
bình là 48,1. Về nơi cư ngụ, có 7 trường hợp (20,59%) ở thành phố Hồ Chí
Minh, 27 trường hợp (79,41%) ở các tỉnh khác. Về thói quen hút thuốc lá, 4
trường hợp (11,76%) không hút thuốc, 13 trường hợp (38,24%) hút thuốc lá từ
1 – 20 gói/năm, và 17 trường hợp (50%) hút trên 20 gói/năm.
Bảng 1: Phân bố lứa tuổi
Lứa Số tr.hợp (%)
tuổi
< 40 6 (17,65%)
tuổi
41 – 24 (70,59%)
60 tuổi
> 60 4 (11,76%)
- tuổi
Bảng 2: Tiền căn bệnh lý phổi
Tiền căn Số tr.hợp (%)
bệnh lý phổi
Lao phổi 9 (26,47%)
cũ
Bệnh 14 (41,18%)
phổi tắc nghẽn
mạn tính
Không 11 (32,35%)
có bệnh lý phổi
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
Bảng 3: Thời gian khởi bệnh
Thời Số tr.hợp (%)
gian khởi
bệnh
- < 1/2 21 (61,77%)
tháng
1/2 – 1 11 (32,35%)
tháng
> 1 2 (5,88%)
tháng
Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện
Triệu Số tr.hợp
chứng lâm sàng (%)
Sốt nhiễm 34 (100%)
trùng
khạc
Ho 30 (88,23%)
đàm mủ hôi
khạc
Ho 3 (8,82%)
đàm vướng máu
Khó thở 13 (38,23%)
- Đau ngực 19 (55,88%)
Mệt mỏi, 29 (85,29%)
chán ăn, sụt cân
Bảng 5: Các dạng sang thương trên X-quang phổi
Các dạng Số tr.hợp
(%)
sang thương
Hình ảnh ổ 21 (61,77%)
áp xe
Kén khí áp 13 (38,23%)
xe hóa
Xơ mô kẽ 23 (67,65%)
phổi
phế
Khí 14 (41,18%)
thũng
dịch
Tràn 9 (26,47%)
màng phổi
- Bảng 6: Vị trí và kích thước ổ áp xe trên X-quang phổi
Số
tr.hợp
(%)
Bên 12
trái (35,29%)
Bên 22
Vị trí phải (64,71%)
ổ áp xe
Thùy 5
trên (14,71%)
Thùy 29
dưới (85,29%)
< 8 23
Kích
cm (67,65%)
thước ổ áp
> 8 11
xe
cm (32,35%)
Bảng 7: Kết quả cấy vi trùng học trong mủ ổ áp xe
- Kết quả Số
tr.hợp (%)
Staphylococcus 2
aureus (5,88%)
Klebsiella 3
pneumonia (8,82%)
Pseudomonas 10
aeruginosa (29,41%)
Serratia spp. 7
(20,59%)
Acinetobacter 6
spp. (17,65%)
Enterobacter 3
spp. (8,82%)
Am tính 3
(8,82%)
Bảng 8: Số lần chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim để điều trị
- Số Số
lần tr.hợp
chọc hút ổ áp xe (%)
2 lần 18 (52,94%)
3 lần 13 (38,24%)
4 lần 3 (8,82%)
* Có 13 trường hợp (38,23%) cần phối hợp thêm siêu âm và CT scan
ngực hướng dẫn vị trí chọc hút dẫn lưu ổ áp xe.
Bảng 9: Thời gian điều trị thành công áp xe phổi và kén khí áp xe hóa
sau chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim
Thời gian Số tr.hợp
(%)
điều trị
7 – 10 9 (26,47%)
ngày
11 – 15 15 (44,12%)
ngày
16 – 21 8 (23,53%)
- ngày
> 21 ngày 2 (5,88%)
* Thời gian điều trị trung bình là 12,83 ngày
Bảng 10: Biến chứng của chọc hút dẫn lưu ổ áp xe bằng kim
Biến chứng Số tr.hợp
(%)
Đau ngực nơi 7
chọc hút (20,59%)
Tràn khí 2 (5,88%)
màng phổi lượng ít
Tràn khí dưới 1 (2,94%)
da
Sốc vagal 2 (5,88%)
Ho ra máu 0 (0%)
Tử vong 0 (0%)
BÀN LUẬN
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 34 trường hợp đều không cải
thiện với điều trị nội khoa bảo tồn sau 3 – 7 ngày trở lên, trong đó áp xe phổi
chiếm tỉ lệ nhiều hơn kén khí áp xe hóa (21 trường hợp so với 13 trường
hợp) và các trường hợp này có đường kính ổ áp xe > 4 – 6 cm nằm cạnh
thành ngực. Điều này cũng phù hợp với y văn(1,4,5,7,11,12,20,21), các áp xe phổi
có thành dày, đường kính > 6 cm thì thường điều trị nội khoa không có kết
quả.
Về dịch tễ học
Trong 34 trường hợp, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới (88,24% so với
11,76%). Tuổi trung bình là 48,1 (giới hạn từ 34 – 65), với lứa tuổi mắc bệnh
nhiều nhất là 40 – 60 tuổi (70,59%). Số trường hợp hút thuốc lá chiếm tỉ lệ
nhiều hơn không hút thuốc lá (88,24% so với 11,76%). Theo nghiên cứu của
Grinan N.P (5), cũng ghi nhận là nam (75%) gặp nhiều hơn nữ (25%), thường
gặp lứa tuổi từ 30 – 60.
Về biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng,
Hơn phân nửa các trường hợp có thời gian khởi bệnh dưới 1/2 tháng
(chiếm tỉ lệ 61,77%) và nhập viện vì các biểu hiện sau như sốt nhiễm trùng
(100%), ho khạc đàm mủ hôi (88,23%), khó thở (38,23%), đau ngực (55,88%),
và có 3 trường hợp ho khạc đàm vướng máu (8,82%). Phần lớn các trường hợp
- mệt mỏi, chán ăn, sút cân (85,29%). So với các tác giả khác(1,3,4,6,11,12,15,16) cũng
ghi nhận các biểu hiện triệu chứng của áp xe phổi tương tự như trong nghiên
cứu của chúng tôi.
Tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán xác định bằng chụp X-
quang phổi thẳng sau-trước qui ước và X-quang phổi nghiêng. 100% trường
hợp sang thương ổ áp xe ở một bên phổi; bên phải nhiều hơn bên trái
(64,71% so với 35,29%); thùy dưới nhiều hơn thùy trên (85,29% so với
14,71%); và 67,65% trường hợp ổ áp xe có kích thước < 8 cm. Nghiên cứu
của chúng tôi cũng phù hợp trong y văn(1,2,4,6,9,11,12,13,15,16,17,18), khoảng 60 –
80% trường hợp các ổ áp xe phổi thường khu trú bên phải và ở thùy dưới.
Các dạng sang thương ổ áp xe trên X-quang phổi, chúng tôi gặp hai dạng:
dạng áp xe phổi (hình đám mờ có hoại tử trung tâm, có mực nước hơi nằm
cao trong vùng hoại tử, thành vỏ ổ áp xe dày) và dạng kén khí phế quản áp
xe hóa (thành vỏ kén mỏng, trong kén có mực hơi nước). Ngoài ra, có 9
trường hợp có hình ảnh tràn dịch màng phổi, có thể là biểu hiện của ổ áp xe
phổi hoặc kén khí phế quản vỡ vào khoang màng phổi hoặc phản ứng viêm
màng phổi cạnh ổ áp xe phổi. Hình ảnh màng phổi kèm theo cũng được ghi
nhận trong các y văn(1,4,6,9,13,17,19). Mặt khác, một số trường hợp có các sang
nguon tai.lieu . vn
