Xem mẫu
- Mẫu số : 01-TBH
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC.
Mã số :
A. NGƯỜI LAO ĐỘNG
- Họ và Tên : Nam Nữ
- Ngày, tháng, năm sinh : Dân tộc : Quốc tịch
- Nơi sinh :
- Nơi ở hiện nay:
- Hộ khẩu thường trú :
- Giấy CMND số : Do công an Hà Nội cấp ngày
-Đã được bảo hiểm xã hội : cấp sổ BHXH ngày 12/ 07/ 2006
-Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu :
-Quyền lợi khám chữa bệnh:
+ Người có công :
Loại A :
Loại B :
+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III :
Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:
Thời gian đóng
Phụ cấp
Từ Đến BHXH
Đơn vị làm việc, địa Nghề nghiệp, Tiền lương,
tháng/ tháng/n điểm đơn vị đóng. công việc tiền công
năm ăm
TN, VK TN nghề (
Chức vụ Khu vực Năm tháng
( %) %)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ghi chú:
Mẫu 01-TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động.
- Mẫu số : 01-TBH
B. THÂN NHÂN : ( Ghi theo điểm 2 Điều 64 Luật BHXH )
Ngày,
STT Họ và Tên tháng, năm Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập Nơi cư trú.
sinh.
Cam kết : Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Pleiku, ngày tháng năm 2007
Người khai
C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
Cơ quan, đơn vị, tổ chức:
sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông(Bà)
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.
Pleiku, ngày tháng năm 2007
Người sử dụng lao động
(Ký tên, đóng dấu)
D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI :
Bảo hiểm xã hội: Hà Nội sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân và hồ sơ đóng
BHXH của đơn vị xác nhận :
Thời gian đóng BHXH tính đến ngày tháng năm 2007 là :
Pleiku, ngày tháng năm 2007
Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH
(Ký tên) (Ký tên, đóng dấu)
Ghi chú:
Mẫu 01-TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động.
- Mẫu số : 01-TBH
AM
p ngày
006
ghi chú
12
Ghi chú:
Mẫu 01-TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động.
- Mẫu số : 01-TBH
cư trú.
c pháp luật.
007
07
đóng
007
Ghi chú:
Mẫu 01-TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động.
nguon tai.lieu . vn
