Xem mẫu
- TÌNH TRẠNG TIM MẠCH CỦA BỆNH NHÂN PHẢI TRẢI
QUA PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
TÓM TẮT
Mục đích: nghiên cứu đặc điểm và những biến cố về tim mạch ở bệnh
nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang.
Kết quả: 54,5 % bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim có bất
thường về tim mạch. Loại bất thường về tim mạch thường gặp nhất là tăng
huyết áp (45,7%) và bệnh tim thiếu máu cục bộ (16,1%). Mức độ nguy cơ về
tim mạch của phẫu thuật thường gặp nhất là ở mức độ trung bình (59,8%).
Thuốc ức chế bêta là loại được sử dụng nhiều nhất trong việc điều chỉnh tăng
HA (86,6%) và điều chỉnh bệnh tim thiếu máu cục bộ (76,6%). Có 7 trường
hợp tăng huyết áp khó kiểm soát, 1 trường hợp đột tử được nghĩ là do tim và 1
trường hợp nhồi máu cơ tim cấp không tử vong xảy ra trong giai đoạn phẫu
thuật và sau phẫu thuật.
- Kết luận: Tăng HA và bệnh tim thiếu máu cục bộ là những bất
thường về tim mạch thường gặp ở bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài
tim. Những biến cố tim mạch xảy ra cũng là những loại liên quan đến 2 loại
bất thường trên: tăng HA khó kiểm soát và nhồi máu cơ tim cấp.
ABSTRACT
Purposes: Study preoperative cardiac characteristics and
postoperative events of patients who undergoing noncardiac surgery.
Method: descriptive study.
Results: Preoperative cardiac characteristics: hypertension (45.7%),
ischemic heart disease (16.1%), intermediate risk (59.8%), Beta blocker is
the first of choice drug in management of hypertension (86.6%) and
ischemic heart disease (76.6%). The percentage of postoperative cardiac
events is low (1.5%) in which 1 patient suffers nonfatal acute myocardial
infarction and 1 patient died because of sudden death.
Conclusions: Hypertension and ischemic heart disease are commom in
patients who undergoing noncardiac surgery. Postoperative cardiac events are
severe hypertension and acute myocardial infarction.
- Đặt vấn đề
Kinh tế và y tế ngày càng phát triển và tiến bộ. Điều này đã giúp cho
con người sống thọ hơn và cũng đồng nghĩa với khả năng mắc thêm bệnh
tim mạch và những cơ hội phải trải qua phẫu thuật ngoài tim. Trước khi
phẫu thuật, phẫu thuật viên cũng như bác sỹ gây mê rất cần biết những thông
tin về tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Không ai khác, bác sỹ chuyên
khoa tim mạch sẽ là người cung cấp những thông tin về tình trạng tim mạch
cho nhóm phẫu thuật và cho cả bệnh nhân cũng như thân nhân bệnh nhân để
có thể cùng nhau giúp bệnh nhân có được cuộc phẫu thuật thành công. Đã có
nhiều nhà nghiên cứu quan tâm đến vấn đề này và đã đề xuất được những
khuyến cáo về đánh giá tình trạng tim mạch trước mổ cho bệnh nhân phải
trải qua phẫu thuật ngoài tim(3,4,6,7). Năm 2002, Trường Môn tim mạch Hoa
Kỳ/ Hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA)(4) đã có một khuyến cáo thật chi tiết về
vấn đề này.
Ở Việt nam, vấn đề này cũng đã được quan tâm. Công việc khám tiền
phẫu về tim mạch đã được thực hiện thường qui cho những người lớn tuổi hoặc
có bất thường về tim mạch mà phải trải qua phẫu thuật ngoài tim. Tuy nhiên,
chỉ có một vài nghiên cứu nhỏ, hồi cứu về vấn đề này mà thôi (8). Để góp phần
nhận định thêm các đặc điểm về tình trạng tim mạch, những vấn đề xảy ra
- trong và sau mổ chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu này ở những bệnh nhân phải
trải qua phẫu thuật ngoài tim.
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí
Minh, trong 2 năm: 2004 và 2005
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài
tim theo chương trình tại bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả.
Cách thức tiến hành
§ Hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng.
§ Ghi nhận những dấu hiệu bất thường trên điện tâm đồ (ECG), X
quang tim phổi, siêu âm (SÂ) tim, xét nghiệm đường huyết lúc đói.
§ Ghi nhận loại phẫu thuật ngoài tim mà bệnh nhân phải trải qua.
- § Đánh giá mức độ nguy cơ tim mạch cho đối tượng nghiên cứu và
thực hiện việc điều chỉnh các vấn đề về tim mạch như tăng huyết áp (HA),
suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim, đường huyết, bệnh
van tim.
§ Ghi nhận những dấu hiệu, biến cố tim mạc h trong quá trình phẫu
thuật và trong thời gian chăm sóc sau mổ.
§ Các biến số thu nhận gồm: tuổi, loại phẫu thuật mà đối tượng
nghiên cứu phải trải qua, huyết áp, tình trạng suy tim (triệu chứng cơ năng,
triệu chứng thực thể và kết quả của siêu âm tim), tình trạng bệnh tim thiếu
máu cục bộ (đau thắt ngực, dấu hiệu trên điện tâm đồ, dấu hiệu rối loạn vận
động vùng trên siêu âm tim), tình trạng rối loạn nhịp tim ( triệu chứng nghe
tim và điện tâm đồ), tình trạng đái tháo đường, tình trạng bệnh lý van tim
(triệu chứng cơ năng, triệu chứng nghe tim, siêu âm tim).
§ Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 13.0
§ Các giá trị phân tích: số n, tỷ lệ %.
Một số tiêu chuẩn sử dụng trong phương pháp nghiên cứu
- § Tăng HA: theo khuyến cáo của liên ủy ban quốc gia Hoa Kỳ lần thứ
6, bệnh nhân được xem là có tăng HA thật sự khi HA tâm thu ≥140 mmHg
và/ hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg.
§ Bệnh tim thiếu máu cục bộ: khi bệnh nhân có 2 trong 3 bất thường
sau: đau thắt ngực, dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên ECG, rối loạn vận động
vùng trên siêu âm tim.
§ Suy tim: triệu chứng khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về
đêm, diện tim to khi khám, nghe tim có T3, X quang có bóng tim to, có xung
huyết phổi, siêu âm tim: phân suất tống máu < 40%.
§ Đái tháo đường: khi đường huyết thử 2 lần đều ³ 126 mg% hoặc
bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường.
§ Bệnh van tim: dựa và kết quả siêu âm tim.
Tiêu chuẩn loại bệnh
§ Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hoặc NMCT gần đây (trong
vòng 1 tháng).
§ Đau thắt ngực không ổn định.
§ Suy tim độ III, IV theo phân độ NYHA.
- § Tăng HA cấp cứu hoặc tăng HA khẩn cấp. Bệnh nhân được
điều trị nội khoa thích hợp rồi mới được đưa vào phẫu thuật.
§ Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh mà chưa khống chế được nhịp
thất. Ngoại tâm thu thất dày ( > 12 cái/ phút) hoặc loại nguy hiểm như
R trên T.
Kết quả
Số lượng bệnh nhân
809 bệnh nhân được thăm khám tiền phẫu, trong đó 783 (96,8%) bệnh
nhân được mổ, 26 bệnh nhân (3,2%) hoãn mổ.
Phân bố theo tuổi
Bảng 1: Phân bố số lượng bệnh nhân theo tuổi
Tuổi < 60 70 ≥
60 - 69 - 79 80
N( 137 370 195 81
%) (17,5%) (47,3%) (24,9%) (10,3%)
- Lý do hoãn mổ
Hoãn mổ: 26 bệnh nhân
§ THA nặng, không kiểm soát được: 6
§ Suy tim nặng: 6
§ Bệnh van tim nặng: 6
§ Đau thắt ngực không ổn định: 1
§ Loạn nhịp tim: 7
26 bệnh nhân này không được phân tích vì không có theo dõi trong và
sau mổ.
Phân bố theo loại phẫu thuật
§ Phẫu thuật nội soi: 340 (43,4%) (sỏi túi mật, ống mật chủ,
tiền liệt tuyến, đại tràng).
§ Phẫu thuật vào khoang phúc mạc: 395 (50,44%).
§ Phẫu thuật lồng ngực, mạch máu: 20 (2,55%)
§ Các loại phẫu thuật khác: 368 (47,01%)
- Tình trạng tim mạch trước phẫu thuật
Bảng 2: Tình trạng tim mạch trước phẫu thuật
Loại n %
bất
thường tim mạch
Tăng HA * 358 45,7
Đái tháo 56 7,2
đường
biến
Tai 19 2,4
mạch máu não cũ
thận
Suy 9 1,1
(Creatinine > 2
mg%)
Phì đại thất 150 19,2
- Loại n %
bất
thường tim mạch
trái (ECG/SÂtim)
Ngoại tâm 14 1,8
thất > 5
thu
cái/phút
Rung nhĩ 10 1,3
Bệnh van 28 3,6
tim **
Suy tim (độ 18 2,3
1 hoặc 2)
Nhồi máu cơ 59 7,5
tim cũ có Q
- Loại n %
bất
thường tim mạch
Dấu thiếu 110 14
máu cơ tim/ ECG
Rối loạn vận 74 9,5
động vùng/SÂ tim
Triệu chứng 81 10,3
đau ngực
Có 2/3 biểu 126 16,1
hiện của thiếu máu
cơ tim cục bộ ***
Có 1 trong 426 54,5
những bất thường
trên
- *: Tăng HA mức độ 2 là 71 bệnh nhân (9,1%)
**: Hở van hai lá > 2/4, Hở van động mạch (ĐM) chủ mức độ nặng
(> độ 2), hẹp van 2 lá nhẹ và trung bình, hẹp van ĐM chủ nhẹ và trung
bình)
***: Qui ước có 2/3 dấu hiệu (đau ngực, có dấu thiếu máu cơ tim
trên ECG, có rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim) thì sẽ xem như có
chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Nguy cơ tim mạch trước mổ
Bảng 3: Phân loại mức độ nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật theo
AHA/ACC năm 2002 (4):
Mức Thấp Trung Cao
bình
nguy cơ
Số 259 468 56
bệnh nhân (33,1%) (59,8%) (7,1%)
(%)
Bảng 4: Phân loại theo tác giả Lee năm 2000(6):
- Mức I II III IV
nguy cơ
Số 127 299 261 96
BN (%) (16,2%) (38,2%) (33,4%) (12,2)
Điều trị trước mổ
Bảng 5: Thuốc dùng điều trị tăng HA
Thuốc dùng Số %
BN
Ức chế bêta 228 63,7
Ức chế men 23 6,4
chuyển
Ức chế can 8 2,2
– xi
- Thuốc dùng Số %
BN
Ức chế bêta 50 14
ức chế men
+
chuyển
Ức chế bêta 24 6,7
+ ức chế can-xi
Ức chế men 17 4,8
chuyển + ức chế
can-xi
Ức chế 8 2,2
bêta+ức chế men
chuyển + ức chế
can-xi
- Thuốc dùng Số %
BN
Tổng 358 100
Bảng 6: thuốc dùng điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ:
Thuốc Số %
sử
dụng BN
Ức chế bêta 45 35,7
Ức chế bêta 28 22,2
+ Nitrat
Ức chế men 23 18,3
chuyển +Nitrat
Ức chế can- 6 4,4
- xi + Nitrat
Ức chế bêta 18 14,3
+ Nitrat +
Trimetazidine
Ức chế bêta 6 4,4
+ trimetazidine
Tổng 126 100
Biến cố tim mạch trong và sau phẫu thuật: 12 trường hợp (1,5%)
Bảng 7: Biến cố tim mạch sau mổ
Loại biến cố Số %
bệnh
nhân
Tử vong do 1 8,3
- tim (đột tử)
cấp
NMCT 1 8,3
không tử vong
Tăng HA 7 58,5
khó kiểm soát
Tụt HA 1 8,3
Vào rung nhĩ 1 8,3
Thiếu máu 1 8,3
cơ tim cục bộ nặng
nề hơn
Tổng 12 100
- Trường hợp đột tử: bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày, không tăng
HA, không đái tháo đường, 71 tuổi, nghi ngờ có thiếu máu cơ tim (CCS I, II),
được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình.
- - Trường hợp NMCT cấp: bệnh nhân có ĐTĐ, có đau ngực, đã chụp
ĐM vành (hẹp 85% đoạn gần của động mạch liên thất trước ), tăng HA, suy
thận (creatinine huyết thanh = 2 mg%), phẫu thuật cấp cứu: viêm túi mật
hoại tử.
- 7 trường hợp tăng HA khó kiểm soát sau mổ: 1 không có tăng HA
trước đó, 6 có tăng HA trước đó.
- Trường hợp thiếu máu cơ tim nặng nề hơn: bệnh nhân nữ, 72 tuổi,
phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận (pheocromocytoma). Trong phẫu
thuật ghi nhận đoạn ST chênh xuống rất sâu, có xuất hiện ngoại tâm thu thất.
Bàn luận
Bàn luận về các trường hợp hoãn phẫu thuật
Có 26 bệnh nhân phải hoãn phẫu thuật vì lý do tim mạch. Đây là các
trường hợp nằm trong nhóm có nguy cơ cao có biến cố tim mạch trong và
sau phẫu thuật. Nếu phẫu thuật được tiến hành thì nguy cơ biến cố tim mạch
sẽ xảy ra khoảng > 5% (ACC/AHA 2002)(4). Tác giả Lee ghi nhận tỷ lệ biến
cố tim mạch ở các đối tượng này có thể lên đến > 9%(6). Vì những bệnh nhân
này thuộc phẫu thuật chương trình cho nên phẫu thuật được hoãn lại để bệnh
nhân được điều trị nội tốt hơn. Việc thăm khám tim mạch trước mổ cho
- những đối tượng này giúp làm giảm được tỷ lệ biến cố tim mạch trong phẫu
thuật và sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ biến cố tim mạch trong
và sau phẫu thuật ở mức độ rất thấp (1,5%).
Bàn về mức độ nguy cơ biến cố tim mạch trước phẫu thuật.
Để xếp mức độ nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch cho những bệnh
nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim trong nghiên cứu này chúng tôi đã sử
dụng 2 cách phân loại theo 2 khuyến cáo gần đây. Khuyến cáo của
ACC/AHA năm 2002 hướng dẫn phân loại theo 3 tiêu chí: loại phẫu thuật,
bệnh tim sẵn có của bệnh nhân, khả năng gắng sức(4). Khuyến cáo của tác
giả Lee năm 2000 đánh giá mức độ nguy c ơ bằng chỉ số đa yếu tố (loại phẫu
thuật, có bệnh tim thiếu máu cục bộ, có suy tim, có tiền sử tai biến mạch
máu não, có đái tháo đường, có creatinin máu > 2mg%)(6).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã đánh giá nguy cơ về tim mạch của
phẫu thuật theo cả 2 khuyến cáo trên. Chúng tôi nhận thấy rằng khi phân loại
theo khuyến cáo của ACC/AHA năm 2002 thì số đối tượng nghiên cứu thuộc
nhóm nguy cơ cao chiếm tỷ lệ không nhiều (7,1%). Có lẽ do những bệnh nhân
thuộc nhóm nguy cơ cao (đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp, suy
tim mất bù...) đã được hoãn phẫu thuật. Lý do thứ hai làm cho tỷ lệ bệnh nhân
thuộc nhóm nguy cơ cao không nhiều là vì nghiên cứu này chỉ thực hiện trên
- các bệnh nhân phẫu thuật chương trình cũng như số lượng bệnh nhân phẫu
thuật mạch máu tại cơ sở nghiên cứu chưa nhiều (2,55%). Theo cách phân loại
của tác giả Lee 2000 (6) thì tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao nhiều hơn
(12,2%) và nhóm thuộc nguy cơ thấp ít hơn so với phân loại theo khuyến cáo
ACC/AHA 2002(4). Nguyên nhân của sự khác biệt này là do cách phân loại của
tác giả Lee gộp nhiều yếu tố để tạo nên mức độ nguy cơ. Ví dụ như nếu bệnh
nhân có 3 yếu tố nguy cơ thuộc nhóm trung bình theo phân loại của ACC/AHA
năm 2002 thì đã là thuộc nhóm nguy cơ cao theo phân loại của tác giả Lee. Về
mặt lý thuyết thì cách phân loại của tác giả Lee năm 2000 có vẻ hợp lý hơn vì
nó có thể tổng hợp tất cả các yếu tố tim mạch có thể ảnh hưởng lên tỷ lệ biến cố
tim mạch xảy ra trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên, để kiểm chứng xem phân
loại nào chính xác hơn trong tiên đoán biến cố tim mạch xảy ra trong và sau
phẫu thuật cần phải có nghiên cứu tiền cứu trên số lượng lớn đối tượng nghiên
cứu.
Bàn luận về tình trạng tim mạch trước
phẫu thuật
Tỷ lệ bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngòai tim có những dấu hiệu
bất thường về tim mạch khá cao (54,5%). Hai bất thường về tim mạch
thường gặp là tăng HA (45,7%) và bệnh tim thiếu máu cục bộ (16,1%).
nguon tai.lieu . vn
