Xem mẫu
- Thoát vị bẹn nghẹt
Đại cương
I.
1. Thành bụng vùng bẹn đùi có những điểm yếu tự nhiên mà qua đó có thể hình
thành các túi phình chứa ruột và mạc nối lớn được gọi là túi thoát vị. Có 2 loại
thoát vị hay gặp ở vùng này là thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Có thể phát hiện các
bệnh này bằng cách khám lâm sàng tỉ mỉ và có phương pháp.
2. Thoát vị nghẹt là khi ruột chui xuống bao thoát vị và bị cổ bao thoát vị bóp
nghẹt lại không trở lên được ổ bụng. Đây là 1 biến chứng nặng và thường gặp của
tất cả các loại thoát vị. Trong đó thoát vị bẹn hay gặp nhất đòi hỏi phải chẩn đoán
sớm và xử trí ngay nếu không chỉ sau 6 – 12 h tạng thoát vị sẽ bị hoại tử do ứ trệ
tuần hoàn hoặc gây nên bệnh cảnh của tắc ruột cấp, tiên lượng sẽ nặng hơn rất
nhiều. Do vậy tiên lượng bệnh phụ thuộc vào thời gian can thiếp sớm hay muộn.
3. Trong những năm gần đay, do những tiến bộ về giải phẫu học dẫn đến có nhiều
phương pháp mổ cải tiến như phương pháp Shouldice và mổ nội soi đã làm giả m
tỉ lệ tái phát sau mổ chỉ còn không quá 1%.
1
- Dịch tễ:
II.
1. Tuổi: Gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhất ở trung niên và người già, sau đó mới
đến thanh niên và trẻ em.
2. ở trẻ em do các cân cơ còn mềm mại, vòng cổ túi không chắc lắm nên thường
bị thắt nhẹ.
3. Giới : nam > nữ, nữ thường gặp thoát vị đùi ngẹt.
4. Điều kiện thuận lợi:
Sau một động tác gắng sức mạnh: vác nặng, đẩy xe, ho …nên hay gặp ở
-
người lao động chân tay và đi lại nhiều.
Tiền sử thoát vị từ nhỏ.
-
Vị trí thoát vị:
-
+ Thoát vị bẹn nghẹt
+ Thoát vị rốn nghẹt
+ Thoát vị đùi nghẹt
+ Thoát vị bịt nghẹt
+ Thoát vị đường trắng nghẹt
Thoát vị nghẹt gặp nhiều nhất là thoát vị bẹn.
2
- Kích thước khối thoát vị: túi thoát vị bé dễ nghẹt hơn túi thoát vị lớn.
-
Cơ sở giải phẫu của thoát vị bẹn:
III.
1. Thành bụng mỗi bên được cấu tạo bởi (?):
ở giữa là cơ thẳng bụng.
-
ở bên ngoài từ trong ra ngoài gồm: Cơ ngang bụng, cơ chéo bụng trong và cơ
-
chéo bụng ngoài.
2. Các thành phần dưới phúc mạc đội phúc mạc lên thành 3 hõm phúc mạc hay
hõm bẹn:
Hõm bẹn ngoài nằm ngoài động mạch thượng vị dưới.
-
Hõm bẹn giữa nằm giữa động mạch thượng vị dưới và động mạch rốn.
-
Hõm bẹn trong nằm giữa động mạch rốn và dây treo bàng quang.
-
Trừ hõm bẹn trong có cân, cơ thẳng bụng che chắn còn hõm bẹn giữa và hõm
bẹn ngoài là những diện yếu và là điểm xuất phát của các thoát vị bẹn.
3. Phân loại thoát vị bẹn:
1) Thoát vị bẹn:
Thoát vị bẹn gián tiếp: Từ hố bẹn ngoài chui qua lỗ bẹn sâu vào ống bẹn rồi
-
chui qua lỗ bẹn nông xuống bìu. Có 2 thể:
3
- + Bẩm sinh: Do ống phúc tinh mạc còn tồn tại sau khi sinh (ở nữ có thoát vị môi lớn
do còn ống Nuck). Túi thoát vị và thừng tinh nằm trong 1 bao xơ chung. Vì vậy túi
thoát vị có thể dính với các thành phần của thừng tinh sẽ khó khăn hơn khi tách bao
thoát vị.
+ Mắc phải: Túi thoát vị và thừng tinh không nằm trong bao xơ chung.
Thoát vị bẹn trực tiếp:
-
+ Thoát vị xảy ra từ hố bẹn giữa. Nơi xảy ra thoát vị là diện yếu nhất của thành
bụng trước bên, là tam giác Hesselback được cấu tạo bởi 3 cạnh: cạnh trên ngoài
là động mạch thượng vị dưới, cạnh trong là bờ ngoài cơ thẳng bụng, cạnh dưới là
dây chằng bẹn.
+ Đặc điểm: Hay gặp ở người già do thành bụng yếu. Túi thoát vị không đi qua
lỗ bẹn sâu và ống bẹn. Cổ và đáy túi thoát vị rộng gần bằng nhau (thoát vị gián
tiếp: cổ nhỏ mà túi rộng) nên ít bị nghẹt. Hiếm khi sa xuống bìu.
Thoát vị chếch trong: Tạng chui qua hố bẹn trong, phía trong động mạch rốn.
-
Loại này ít gặp và cũng ít khi bị nghẹt do thành bụng vùng này dày và chắc.
Triệu chứng lâm sàng của thoát vị bẹn:
IV.
Khi bệnh nhân đến khám với tình trạng đau, tắc ruột … do thoát vị thì đó là dấu hiệu
của thoát vị nghẹt. Đó là khi ruột chui xuống bao thoát vị và bị cổ bao thoát vị bóp
nghẹt lại gây hội chứng tắc ruột cấp tính và có nguy cơ hoại tử ruột. Mọi loại thoát
vị đều có nguy cơ gây nghẹt nhưng nhiều nhất là thoát vị bẹn nghẹt. Triệu chứng
4
- thường gặp là triệu chứng của 1 thoát vị nghẹt mà tạng thoát vị là một quai ruột non.
Triệu chứng lâm sàng khác nhau tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn.
1. Khi bệnh nhân đến sớm:
Trên 1 bệnh nhân thoát vị đã được chẩn đoán từ trước khối thoát vị đột nhiên to ra
hoặc đột nhiên thấy nổi 1 khối phồng vùng bẹn đùi.
1) Cơ năng:
Đau vùng thoát vị: là triệu chứng đầu tiên và chủ đạo.
-
+ Xuất hiện đột ngột khi bệnh nhân đang làm động tác mạnh.
+ Đau chói, dữ dội, liên tục: bệnh nhân kêu la.
+ Đau lan xuống bìu. Có thể có kèm cơn đau bụng.
Nôn, buồn nôn.
-
2) Toàn thân:
Giai đoạn đầu không có thay đổi gì đặc biệt, mạch có thể hơi nhanh nhưng
-
đều rõ, huyết áp bình thường.
Không sốt.
-
2) Thực thể:
5
- Thấy 1 khối phồng nằm ở vùng bẹn bìu ,kích thước to hay nhỏ tuỳ trường
-
hợp.
Sờ có cảm giác căng, chắc hơn xung quanh. ấn đau, nhất là phía cổ túi (đau
-
chói).
Khối thoát vị căng, đẩy không lên, bóp không thu nhỏ lại được, không thay
-
đổi thể tích khi ho, rặn.
Nắn không thấy tiếng óc ách.
-
Gõ đục do có dịch trong túi thoát vị.
-
Đôi khi trong trường hợp chỉ có 1 phần ruột bị kẹt vào lỗ thoát vị và bị bóp nghẹt
thì lâm sàng chỉ có triệu chứng đau dữ dội, nôn nhưng vùng bẹn bìu không có
thay đổi gì. Trường hợp này phải tìm điểm đau chói ở ống bẹn hoặc vùng đùi.
2. Khi bệnh nhân đến muộn:
Tuỳ từng trường hợp và từng loại thoát vị mà diễn biến nhanh hay chậm, nhưng
trung bình sau 6 – 12h thoát vị nghẹt không được xử trí thì các triệu chứng lâ m
sàng đã thay đổi rõ rệt. Ngoài các triệu chứng đã mô tả ở trên còn có triệu chứng
của tắc ruột và quai ruột bị hoại tử:
1) Cơ năng:
Đau bụng từng cơn.
-
6
- Nôn nhiều và liên tục.
-
Bí trung đại tiện.
-
2) Toàn thân: Thay đổi rất rõ rệt:
Mặt hốc hác, mắt trũng, môi khô, lưỡi bẩn.
-
Mạch nhanh nhỏ.
-
Không sốt/sốt nhẹ
-
Đ á i ít
-
3) Thực thể:
Vùng bẹn bìu: không có thay đổi gì lắm so với giai đoạn sớm.
-
Bụng: chướng căng, gõ vang, các quai ruột nổi rõ, có nhu động kiểu rắn bò.
-
Giai đoạn này nên làm các xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá tiên lượng và
làm căn cứ cho việc hồi sức: hematocrite tăng do mất nước, ure huyết tăng, điện
giải đồ thấp.
Các thể lâm sàng:
V.
1. Theo diễn biến:
1) Thể cấp tính:
7
- Gặp ở những khối thoát vị nhỏ (thường là thoát vị đùi): không thắt hoàn toàn
-
cả quai ruột mà chỉ một phần thành ruột, nơi bờ tự do.
Các triệu chứng toàn thân và cơ năng nặng, diễn biến nhanh chóng:
-
+ Nôn và ỉa chảy liên tục
+ Toàn thân thay đổi nhanh: mặt xanh xám, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, nhiệt
độ giảm, có các triệu chứng rối loạn thần kinh: nói nhảm, chuột rút, co giật
Tiên lượng nặng, nếu không xử trí sớm, tử vong sau 36 – 48h.
-
2) Thể bán cấp:
Gặp ở những khối thoát vị lớn.
-
Thỉnh thoảng có các triệu chứng nghẹt, nếu nằm nghỉ/ngâm nóng có thể khỏi.
-
Tình trạng này tái đi tái lại nhiều lần.
3) Thể tiềm tàng:
Gặp ở những người già yếu, diễn biến chậm, các triệu chứng cơ năng không
-
rõ ràng, tạng thoát vị thường là mạc nối lớn, ruột
+ Táo bón, nôn ít/buồn nôn.
+ Đau ít
Chẩn đoán muộn khi ruột đã hoại tử.
-
8
- 2. Theo tạng thoát vị:
1) Ruột non: hay gặp.
2) Mạc nối lớn: thường không có triệu chứng tắc ruột.
3) Manh tràng, đại tràng xích ma.
4) Ruột thừa.
5) Bàng quang (1 phần): triệu chứng tiết niệu.
3. Theo cơ địa:
1) Nhũ nhi: hay gặp thoát vị nghẹt nhưng mức độ nghẹt nhẹ hơn.
2) Thoát vị lại: Mổ nhiều lần, điều trị khó vì các lớp giải phẫu đã thay đổi. Hay
gặp ở người già.
4. Theo phần của tạng bị nghẹt:
1) Thoát vị Richter:
Thoát vị bé, không có cuống, khó thấy.
-
Nghẹt 1 phần thành ruột.
-
Đau nhiều + ỉa chảy + nôn + sốt, chẩn đoán phải tìm điểm đau chói ở vùng
-
bẹn đùi.
9
- Không gây tắc ruột mà gây viêm tấy lan rộng do hoại tử trong túi thoát vị.
-
2) Thoát vị Mayld (hình W)
Hoại tử quai ruột trong ổ bụng, tiến triển nhanh.
-
Khó chẩn đoán trên lâm sàng: thường ở bệnh nhân già > 50 tuổi, tiền sử thoát
-
vị.
Có hội chứng tắc ruột, cảm ứng thành bụng, phản ứng thành bụng.
-
Khi mổ: phải kéo dài thêm ruột ra ngoài để kiểm tra.
-
Diễn biến của thoát vị nghẹt:
VI.
Tự tụt lên.
-
Rối loạn tắc ruột
-
Viêm phúc mạc toàn thể do quai ruột nghẹt, hoại tử và tụt lên ổ bụng.
-
Vỡ túi thoát vị và quai ruột nghẹt dẫn đến hình thành ổ áp xe phân mủ, tạo ra
-
1 lỗ rò đường tiêu hoá.
Chẩn đoán thoát vị nghẹt:
VII.
1. Chẩn đoán xác định:
Tiền sử thoát vị.
-
10
- Lâm sàng đau + khối thoát vị.
-
2. Chẩn đoán loại thoát vị: Căn cứ vào vị trí khối thoát vị.
3. Chẩn đoán phân biệt:
1) Đến sớm:
Viêm thừng tinh: Kéo thừng tinh rất đau, sờ vào mào tinh đau.
-
- Viêm màng tinh hoàn:
+ Tinh hoàn to đau.
+ Sờ vào mào tinh hoàn : đau chói
+ Lỗ bẹn không to.
Viêm hạch bẹn (hạch Cloquet):
-
+ Lỗ bẹn và ống bẹn trống rỗng.
+ Sốt, đau.
+ Có thể thấy tổn thương chi dưới.
Ung thư hạch di căn:
-
+ Rất đau tại chỗ sưng.
+ Đau lan theo cột sống.
11
- + Sốt cao, nhiễm khuẩn rõ.
Với thoát vị kẹt(?): chẩn đoán phân biệt nhờ phẫu thuật.
-
2) Đến muộn:
Cần phải khám kĩ vùng bẹn đùi khi bệnh nhân đến với triệu chứng tắc ruột nhằ m
phân biệt tắc ruột do thoát vị nghẹt với tắc ruột do các nguyên nhân khác, nhất là
khi khối thoát vị bé, nằm sâu ở người béo, mỡ dày.
VIII. Điều trị:
Tất cả các loại thoát vị bẹn nghẹt khi đã được chẩn đoán cần phải được điều trị
ngay, càng sớm càng tốt.
1. Điều trị không mổ:
1) Chỉ định:
Đối với thoát vị nghẹt ở trẻ nhỏ.
-
Đến trước 6h, đau ít, chưa có biến chứng.
-
1) Phương pháp:
Cho thuốc giảm đau, để nằm yên, không rặn.
-
Đặt cháu bé nằm trong 1 chậu nước ấm khoảng 10 – 15 phút hy vọng khối
-
thoát vị tự lên.
12
- Không được nắn bóp để cố đẩy khối thoát vị lên vì có thể làm vỡ ruột hoặc
-
đẩy lên ổ bụng 1 đoạn ruột đã bị hoại tử.
Nếu không có kết quả thì phải mổ. Nếu khối thoát vị lên được thì đeo băng
-
ép tại chỗ cho bệnh nhân dự phòng tai biến thắt nghẹt, chờ 1 thời gian để ống
phúc tinh mạc xơ hoá và bịt kín.
2. Điều trị phẫu thuật.
1) Khi khối thoát vị nghẹt không đẩy lên được, thoát vị gây tắc ruột phải mổ cấp
cứu càng sớm càng tốt. Tốt nhất phải mổ trong 6 giờ đầu, không được cố đẩy
tạng đã nghẹt vào ổ bụng.
2) Mục đích:
Giải phóng tạng bị nghẹt
-
Xử trí tổn thương tạng nếu cần.
-
Phục hồi thành bụng, giải quyết nguyên nhân gây thoát vị.
-
3) Chuẩn bị trước mổ:
Chống shock: Truyền dịch tĩnh mạch, trợ tim mạch.
-
Thông tiểu: giảm áp lực, xẹp bàng quang, tránh rách thủng bàng quang khi
-
phẫu tích bao thoát vị.
Thông dạ dày tá tràng.
-
13
- 4) Vô cảm:
Gây tê đối với người già, người có bệnh tim mạch.
-
Gây mê khi dự kiến phẫu thuật phải cắt ruột.
-
4) Nguyên tắc xử trí:
Đường rạch: Thay đổi tuỳ loại thoát vị, khi rạch phải che phủ cẩn thận.
-
Không cắt rạch vòng cổ túi thoát vị trước khi rạch mở túi thoát vị vì để tuột
-
quai ruột bị thoát vị vào ổ bụng.
Bộc lộ và rạch túi thoát vị phải thận trọng từ từ, từ nông đến sâu để tránh tổn
-
thương tạng. Khi đã vào túi thoát vị, mở rộng túi về phía cổ và cắt cổ túi. Khi cổ
túi đã bị cắt đứt, tạng thoát vị được giải phóng.
Khi nghi hoại tử ruột phải kéo ruột kiểm tra từ đầu tới cuối, nếu khó phải mở
-
bụng (chú ý thoát vị hình W)
Xử trí tạng thoát vị dựa vào dịch trong túi thoát vị, tính chất quai ruột (kéo
-
thêm ruột ra để kiểm tra).
+ Nếu chỗ ruột bị thắt, nơi cổ thoát vị và quai ruột ở dưới vẫn đỏ hòng, bóng, co
bóp bình thường, các mạch máu mạc treo ruột vẫn đập tốt: không cần xử trí gì.
+ Quai ruột có một vài nốt nghi ngờ hoại tử, các nơi khác tốt: Khâu vùi các nốt
đó lại.
14
- + Ruột bị hoại tử một đoạn: Cắt bỏ rộng rãi nối lại ngay bằng miệng nối bên
bên/tận tận (chỉ trường hợp người già yếu/tạng thoát vị là một đoạn ruột già mới
nên làm hậu môn nhân tạo, mổ thì 2 nối).
+ Trường hợp nghi ngờ hoại tử: Đắp gặc có huyết thanh ấm và phong bế
Novocain (không có Adrenalin vào mạc treo và chờ, nếu không hồi phụ phải cắt
ruột.
+ Nếu túi thoát vị đã thành 1 ổ ap xe phân mủ: Rạch rộng dẫn lưu.
+ Nếu đã thành lỗ rò: mổ phiên
Khâu phục hồi thành bụng tránh tái phát.
-
Cầm máu kĩ trước khi đóng bụng.
-
dẫn lưu bằng drain Redon và băng ép, rút sau 24h.
-
Theo dõi vết mổ nếu thấy tấy đỏ, nề: cắt chỉ khâu da ngay, cho kháng sinh.
-
Dùng chỉ không tiêu loại monfi/đỡ nhiễm khuẩn.
-
Nếu ruột thừa bị nghẹt thì cắt vùi gốc. Các mạc nối bị nghẹt thì cần cắt đi.
-
5) Khâu phục hồi thành bụng:
Nguyên tắc: phẫu tích cổ bao thoát vị và khâu kín cổ bao thoát vị để làm cho
-
tạng bụng không sa xuống được nữa.
15
- Các phương pháp khâu phục hồi thành bụng:
-
+ Phương pháp Bassini: khâu 2 bình diện bằng chỉ không tiêu:
Lớp sâu: khâu gân kết hợp với cung đùi
Lớp nông: Khâu 2 mép cân cơ chéo bụng ngoài trước thừng tinh.
+ Phương pháp Shaudice: tổng số từ trong ra ngoài bao gồm 5 lớp khâu vắt trong
đó 2 lớp đầu tiên phía sâu nhất khép hẹp vừa đủ lỗ bẹn trong và khâu đính mạc
ngang với cung đùi.
+ Phương pháp dùng vật liệu tổng hợp để phục hồi thành bụng (tấm dệt Vicryl):
Đặt dưới phúc mạc và ôm lấy lỗ bẹn nông.
Mổ cổ điển/mổ nội soi.
3. Điều trị nội khoa phối hợp trước trong và sau mổ:
1) Trường hợp đến sớm: điều trị nội khoa đơn giản.
2) Trường hợp đến muộn:
Bồi phụ nước điện giải.
-
Hút dạ dày liên tục.
-
- Kháng sinh.
16
- Biến chứng sau mổ:
IX.
1) Chảy máu.
2) Rách thủng bàng quang.
3) Sưng teo tinh hoàn.
4) Khâu vào ruột, thủng ruột.
5) Tai biến khi cắt đứt thần kinh.
6) Nhiễm khuẩn vết mổ.
17
nguon tai.lieu . vn
