Xem mẫu
- THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công và biến chứng của thở NCPAP trong
điều trị suy hô hấp sơ sinh.
Đối tượng và phương pháp:Mô tả hàng loạt ca, trong thời gian 7 tháng
(11/2006 – 06/2007), chúng tôi khảo sát 150 trẻ sơ sinh suy hô hấp được
điều trị bằng biện pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) với van
Benveniste và cannula hai mũi tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2.
Kết quả: Các bệnh lý nội khoa chiếm tỉ lệ 86,7% gồm: viêm phổi, viêm phổi
hít phân su, bệnh màng trong và cơn khó thở nhanh thoáng qua. Có 122
trường hợp được điều trị thành công với NCPAP. Không có trường hợp nào
tử vong. Sau 1 giờ thở NCPAP có đáp ứng tốt trẻ bớt kích thích, nhịp thở
giảm (p < 0,05), trị số SpO2 tăng từ 87,5+ 6,7% lên 95,3 + 3,3% (p < 0,005)
và khí máu cải thiện PaO2 tăng từ 77 + 39,3 mmHg lên 100 + 39,8 mmHg (p
< 0,005); PaO2/FiO2 tăng từ 142,8 + 94 lên 180 + 91 (p < 0,005) và PaCO2
từ 48 + 16,9 giảm xuống còn 40 + 13,5 mmHg (p < 0,005). Biến chứng
- thường gặp, chỉ có 1 trường hợp tràn khí màng phổi, 6 trường hợp chướng
bụng và 8 trường hợp loét mũi.
Kết luận: NCPAP là kỹ thuật học thích hợp vì dễ áp dụng, không xâm lấn, giá
thành rẻ và có hiệu quả cao.
ABSTRACT
Objectives: Identify the succesfull and complicaton of nasal continuous
positive airway pressure (NCPAP) in the treatment of neonatal respiratory
failure.
Patients and method: Case series, prospective. During seven months
(11/2006 – 06/2007), we evaluated 150 cases of neonatal respiratory distress
were treated with binasal continuous positive airway pressure (NCPAP)
using Benvenite’s valves at Children’s Hospital No1 and No2.
Results: The rate of disease was 86.7%, such as pneumonia, meconium
aspiration syndrome, respiratory distress syndrome, fugitive breathe rapidly
dyspnea attack. One hundred and twenty two were successfully treated.
There was no death. After one hour of application of NCPAP, there were
well responses of clinical presentations as low agitation, decrease in
respiratory rate (p < 0.05) with increase in SpO2 levels from 87.5+ 67% to
95.3+ 3.3% (p < 0.005) and improvement in blood gas: increase in PaO2
- from 77 + 39.3 mmHg to 100 + 39.8 mmHg (p < 0,005) and increase in
PaO2/FiO2 from 142.8 + 94 to 180 + 91 (p < 0.005), decrease in PaCO2 from
48 + 16.9 mmHg to 40 + 13.5 (p < 0.005). Common complications were one
case with pneumothorax, six cases with abdominal miasma and eight cases
with ulceration of nose.
Conclusion, NCPAP is an appropriate technique for treatment of neonatal
respiratory distress, depend on easily using, noninvasive, low cost and high
effect.
- ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, suy hô hấp vẫn là là hội chứng thường gặp nhất và cũng là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng đầu trong giai đoạn sơ sinh.
Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là kiểu thở trợ giúp cho bệnh nhân còn tự
thở được, là một phương pháp điều trị suy hô hấp sơ sinh đơn giản, không
xâm lấn.
Ở thành phố Hồ Chí Minh chưa có nghiên cứu nào đề cập rõ đến chỉ số oxy
hóa máu (PaO2/ FiO2) và áp dụng áp lực ban đầu của NCPAP là 5 - 6
cmH2O trong điều trị suy hô hấp sơ sinh bằng van Benveniste.
Chính tầm quan trọng về bệnh tật và tử vong của suy hô hấp sơ sinh, nên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm khảo sát hiệu quả của thở
NCPAP trong điều trị suy hô hấp sơ sinh, góp phần nâng cao chất lượng
điều trị và giảm tỉ lệ tử vong.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỉ lệ thành công và biến chứng của thở NCPAP trong điều trị suy
hô hấp sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.
- Đối tượng nghiên cứu
Tất cả trẻ sơ sinh bị suy hô hấp được điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh, khoa
Sơ sinh của bệnh viện Nhi Đồng 1 và khoa Sơ sinh của bệnh viện Nhi Đồng
2 bằng thở NCPAP, từ tháng 11/2006 đến tháng 06/2007.
Tiêu chuẩn chọn vào
Trẻ sơ sinh < 30 ngày tuổi, nhập viện vì suy hô hấp do bệnh lý nội khoa, còn
tự thở, có một hay hai tiêu chuẩn sau đây:
- Suy hô hấp do các bệnh lý: viêm phổi, xẹp phổi, hội chứng hít ối phân su,
bệnh màng trong; do cơn khó thở nhanh thoáng qua; cơn ngưng thở nặng;
phù phổi, thất bại khi thở oxy qua mũi với FiO2 > 40% hoặc SpO2 < 90%
hoặc PaO2 < 50mmHg.
- Tất cả các trẻ < 30 tuần tuổi hoặc có cân nặng lúc sinh < 1500g c òn thở
nhanh với thở oxy FiO2 = 40%.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu.
- Trẻ bị tim bẩm sinh.
- Suy hô hấp do nguyên nhân thần kinh trung ương (xuất huyết não, viêm
màng não, ngạt, vàng da nhân, thuốc Morphin …).
- Đang sốc.
- - PaCO2 > 65 mmHg.
Thu thập số liệu
Phương pháp tác động
Hỗ trợ hô hấp bằng thở NCPAP với van Benveniste và cannula qua mũi
bệnh nhân. Bắt đầu điều trị NCPAP ở áp lực 5 -6 cmH2O, áp lực thấp dùng
cho trẻ nhẹ cân, tỉ lệ oxy hít vào là FiO2 = 41 – 100% tùy theo mức độ suy
hô hấp. Nếu bệnh nhi tím tái nhiều thì bắt đầu với FiO2= 100% để nhanh
chóng đưa bệnh ra khỏi tình trạng suy hô hấp nặng, thiếu oxy máu nặng, sau
đó áp lực CPAP và FiO2 sẽ được điều chỉnh tùy theo đáp ứng lâm sàng và
SpO2 sao cho áp lực không quá 8 cmH2O và FiO2 60%. Thở oxy 100%
trong thời gian ngắn trong vòng 4 giờ không sợ nguy cơ tai biến do ngộ độc
oxy. Khi tình trạng suy hô hấp tương đối ổn, mỗi 30 – 60 phút chúng tôi
giảm dần FiO2 mỗi 10% và sau đó là giảm áp lực CPAP mỗi 1 cmH2O.
Chúng tôi ngưng NCPAP khi bệnh nhân ổn định trong 12 – 24 giờ với áp
lực 4 cmH2O và FiO2 = 21%.
Đánh giá điều trị
Tính hiệu quả
Sau một giờ thở NCPAP, tình trạng bệnh nhi được cải thiện hơn:
Lâm sàng
- Tỉnh, hết tím, SpO2 > 90%, nhịp thở giảm hoặc giảm co kéo các cơ hô hấp
phụ, hoặc giảm thở rên, hoặc giảm phập phồng cánh mũi.
Khí máu cải thiện oxy hóa máu
Tỉ lệ PaO2 / FiO2 tăng, PaCO2 giảm.
Thành công
Khi đạt được một trong ba mức độ sau:
+ Mức độ 1
Bệnnh nhi có đáp ứng ở ngưỡng áp lực ban đầu của thở NCPAP = 5 - 6
cmH2O, FiO2 = 40% - 60%.
+ Mức độ 2
Đáp ứng ở ngưỡng Sau khi đã thở NCPAP áp lực ban đầu của thở NCPAP >
6-8 cmH2O, FiO2 = 60% - 100%.
+ Mức độ 3
Bệnh nhi tím nhiều thì bắt đầu với FiO2 = 100% trong vòng 4 giờ để nhanh
chóng đưa bệnh ra khỏi tình trạng suy hô hấp nặng, thiếu oxy máu nặng,
theo dõi sát lâm sàng và SpO2 để giảm FiO2 dần dần.
Thất bại
Khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:
- - Khi đang thở NCPAP với áp lực = 8 cmH2O và FiO2 = 100%, bệnh nhi còn tím
tái, SpO2 20 giây hoặc trên 3 lần trong
một giờ hoặc cơn ngưng thở < 20 giây và nhịp tim < 100 lần/phút).
Trẻ thất bại với NCPAP sẽ được đặt nội khí quản và thở máy.
Biến chứng
Khi có một trong những biểu hiện sau đây:
- Loét mũi
- Tràn khí màng phổi
- Phù mặt
- Chướng bụng ….
Phân tích số liệu
Phân tích bằng phần mềm SPSS 12.0 với giá trị p< 0,05 dùng để xác định
mức có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Trong thời gian 7 tháng (11/2006 đến 06/2007), tổng cộng có 150 trẻ sơ sinh
suy hô hấp được điều trị NCPAP.
- Bảng 1: Đặc điểm bịnh nhi (n = 150)
N (%)
Đặc điểm
Nam 96 (64%)
Giới tính
Nữ 54 (36%)
Non tháng 102 (68%)
Tuổi thai Đủ tháng 45 (30%)
Già tháng 3 (2%)
Rất nhẹ cân 35 (23%)
Cân nặng lúc Nhẹ cân 56 (37,7%)
sinh
nhẹ
Không
59 (39,3%)
cân
118
1-7 ngày
(78,7%)
Ngày tuổi khởi
bệnh 7-14 ngày 12 (8%)
> 14 ngày 20 (13,3%)
- bệnh
Trong
145
viện
(96,7%)
Nơi sinh
bệnh
Ngoài
5 (3,3%)
viện
Nguyên nhân suy hô hấp
Thường gặp chiếm 86,7%: như viêm phổi, viêm phổi hít phân su, bệnh màng
trong và cơn khó thở nhanh thoáng qua. Tỉ lệ này phù hợp với y văn.
Bảng 2: Nguyên nhân suy hô hấp
Bệnh lý N = 150 N
(%)
1. Viêm phổi nặng 49 (32,7)
2. Viêm phổi hít phân su 14 (9,3)
3. Bệnh màng trong 65 (43,3)
4. Cơn khó thở nhanh 2 (1,3)
thoáng qua
5. Bệnh phối hợp 20 (13,3)
- Bệnh phối hợp gồm: Nhiễm trùng huyết + dị tật bẩm sinh: 6 ca; Viêm
phổi nặng + vàng da tăng bilirubin gián tiếp: 12 ca; Viêm phổi nặng + vàng
da tăng bilirubin gián tiếp + dị tật bẩm sinh: 2 ca.
Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng shh, khí máu động mạch trước và sau 1giờ thở
CPAP
Yếu tố Sau P
Trước
NCPAP NCPAP
n = 64 n = 64
Tri giác: Tỉnh 30 40 0,000
- Lừ đừ hoặc (46,9%) (62,5%)
bức rức 34 24
(53,1%) (37,5%)
Nhịp thở 65,8 55,1(13,1) 0,0004
(16,5)
Thở co kéo 58 47/ 0,001
nặng (90,6%) (73,4%)
SpO2 (%) 87,5 95,31(3,3) 0,000
- Yếu tố Sau P
Trước
NCPAP NCPAP
n = 64 n = 64
(6,7)
7,2 (0,1) 7,3 (0,1) 0,000
pH/máu
PaO2/ máu 77 (39,3) 100 (39,8) 0,000
(mmHg)
PaCO2/máu 48 (16,9) 40 (13,5) 0,000
(mmHg)
180 (91) 0,000
PaO2/ FiO2 142,8
(94)
Kết quả trình bày: trung bình (độ lệch chuẩn)
Bảng 4: Kết quả điều trị bằng thở NCPAP
Thành
Thất bại P
Đặc điễm
công
Tuổi
2, p =
Non 78/102 24/102
- Thành
Thất bại P
Đặc điễm
công
tháng (76,5%) (3,5%) 0,043
Đủ 42/ 45 3/45
thai tháng (93,3%) (6,67%)
Già 2/3 1/3
tháng (66,7%) (33,3%)
< 1000 2/122 1/28
g (1,64%) (3,6%)
1000 – 25/122 7/28
Cân
2, p
nặng 1499 g (20,5%) (25%)
=
lúc 1500 – 41/122 15/28
0,101
sinh 2499 g (33,6%) (53,6%)
> 2500 54/122 5/28
g (44,26%) (17,8%)
2, p
93/118 25/118
Ngày
1- < 7
(78,8%) (21,2%)
tuổi =
- Thành
Thất bại P
Đặc điễm
công
(ngày) 0,18
12/12
7- 14 0
(100%)
17/20 3/20
> 14
(85%) (15%)
2, p
Viêm
Bệnh 47/49 2/49
phổi =
lý (95,92%) (4,08%)
nặng 0,008
Viêm
phổi
12/14 2/14
hít
(85,71%) (14,29%)
phân
su
Bệnh
45/65 20/65
Màng
(69,23%) (30,8%)
trong
- Thành
Thất bại P
Đặc điễm
công
Cơn
khó
2/2
thở
0
nhanh (100%)
thoáng
qua
Bệnh phối 16/20 4/20
hợp (80%) (20%)
2, p = 0,034
Mức độ suy hô hấp
Suy hô hấp 37/40 3/40
nhẹ (92,5%) (7,5%)
Suy hô hấp 85/110 25/110
nặng (77,3%) (22,7%)
Biến chứng của thở NCPAP
Bảng 5: Biến chứng của thở NCPAP
- Biến Tràn khíChướng Loét
chứng màng phổi bụng mũi
Số ca (Tỉ1 (0,7%) 6 (4%) 8
lệ %) (5,3%)
BÀN LUẬN
Trong tổng số 150 trẻ sơ sinh suy hô hấp, trẻ nam có tần suất mắc bệnh gần gấp 2
lần (1,77/1) so với trẻ nữ, tỉ lệ này phù hợp với các nghiên cứu khác đã tiến hành
trên trẻ sơ sinh suy hô hấp.
Trong nghiên cứu, tỉ lệ trẻ đủ tháng (30%) xấp xỉ bằng ½ trẻ non tháng
(68%), chỉ có 3 trẻ già tháng chiếm tỉ lệ thấp nhất 2%. Tỉ lệ trẻ non tháng
cao hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả trước, có thể một phần do chúng
tôi khảo sát bệnh nhân s uy hô hấp sơ sinh ở cả hai khoa: Hồi sức sơ sinh và
Sơ sinh của bệnh viện Nhi Đồng 1 và khoa Sơ sinh của bệnh viện Nhi Đồng
2, một phần khác do tỉ lệ trẻ sinh non từ các tỉnh chuyển đến thành phố Hồ
Chí Minh ngày càng tăng dần.
Hơn 2/3 trẻ khởi bệnh trong vòng 7 ngày đầu tiên chiếm 78,7%. Điều này
cho thấy những ngày đầu sau sinh là giai đoạn thật sự khó khăn của trẻ, trẻ
vừa phải thích nghi nhanh chóng, tự cung cấp dưỡng khí bằng hai lá phổi
của mình để thích ứng với cuộc sống mới, vừa phải chống chọi với nhiều
- yếu tố nguy cơ nhất là vi trùng từ mẹ, trong cuộc sanh và cả môi trường
bệnh viện, sự khác biệt này cho thấy cần phải phát hiện sớm và điều trị kịp
thời các bệnh gây suy hô hấp sơ sinh.
Có 96,7% trẻ được sinh trong bệnh viện, trong lô nghiên cứu chỉ có 3,3% trẻ
được sinh ngoài bệnh viện (tại nhà, nhà hộ sinh tư...). Hiện tượng này có thể
do nhiều nguyên nhân: người nhà lo lắng, con quí hiếm đòi hỏi sự chăm sóc
cao hơn nên tự đến y tế tuyến trên.
Có nhiều nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh, trong lô nghiên cứu của
chúng tôi bốn nguyên nhân suy hô hấp do bệnh lý nội khoa thường gặp
chiếm 86,7%, tỉ lệ này cũng giống với y văn là 80%. Trong các nguyên nhân
tại phổi, bệnh màng trong là gặp nhiều 43%, do trẻ non tháng ngay sau khi
ra đời hoặc sau một thời gian thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp do
thiếu surfactant gây suy hô hấp.
So sánh giữa trước và sau 1giờ thở NCPAP các triệu chứng lâm sàng có cải
thiện mang tính ý nghĩa thống kê là: tri giác, nhịp thở, thở co kéo nặng và
SpO2. Đồng thời khí máu động mạch cũng cải thiện hơn như pH máu tăng
nhưng còn giảm dưới mức bình thường, PaO2 tăng, tỉ lệ PaO2/ FiO2 tăng,
PaCO2 giảm hơn, chứng tỏ NCPAP giúp tăng thông khí tốt với áp lực ban
đầu là 5– 6 cmH2O (áp lực thấp cho trẻ nhẹ cân). Mục đích của NCPAP là
cung cấp một áp lực dương liên tục cho đường hô hấp trên và phổi, áp lực
- này làm nở lại các phế nang bị xẹp, tăng thể tích phế nang, tăng dung tích
cặn chức năng, làm tăng trao đổi khí, giảm shunt trong phổi, do đó cải thiện
áp lực oxy máu động mạch.
Trong 150 trường hợp có 122 ca điều trị thành công với thở NCPAP chiếm
81,33%, còn lại 28 ca thất bại chiếm 18,67% phải chuyển sang thở máy,
không có trường hợp nào tử vong. Tỉ lệ thành công với thở NCPAP ở trẻ
non tháng là 76,47% cao hơn các tác giả trước, vì trong nghiên cứu của
chúng tôi có 68% bệnh nhân sơ sinh suy hô hấp là trẻ non tháng, và có lẽ do
chúng tôi khảo sát bệnh nhân suy hô hấp ở cả hai khoa: Hồi sức sơ sinh,
khoa Sơ sinh của cả hai bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2. Mặt khác, tỉ lệ trẻ non
tháng được chuyển đến từ các tỉnh tập trung về thành phố Hồ Chí Minh
nhiều hơn những năm trước kia. Do ở những trẻ sanh cực non, lớp cơ thành
ngực mỏng nên hiệu quả thở NCPAP hạn chế, còn ở trẻ đủ tháng với hệ thần
kinh phát triển tương đối ổn định nên có tỉ lệ thành công với thở NCPAP cao
nhất là 42/45 (93,33%).
Cân nặng lúc sinh gắn liền với tuổi thai, trẻ càng non tháng, cân nặng lúc
sinh càng thấp, tỉ lệ thành công với thở NCPAP càng thấp. Tỉ lệ thành công
với thở N.CPAP ở nhóm trẻ rất nhẹ cân 22,1% và trẻ nhẹ cân (< 2500g)
chiếm 33,6%
- Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Việt Nam cũng xuất hiện sớm. Nghiên cứu của
Phạm Thị Thanh Tâm cho thấy 60% trẻ có biểu hiện lâm sàng trước 24 giờ
tuổi 93% suy hô hấp do bệnh lý hô hấp, 1/3 trường hợp có nhiễm trùng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ngày tuổi khởi bệnh có tỉ lệ thành công với
thở NCPAP ở nhóm trẻ dưới 7 ngày 93/122 (78,81%) và trên 14 ngày tuổi
17/12 (85%)
Về nguyên nhân suy hô hấp, tỉ lệ thành công thở NCPAP cao theo thứ tự
viêm phổi nặng (95,9%), viêm phổi hít phân su (85,7%), bệnh phối hợp
(nhiễm trùng huyết, vàng da, dị tật đi kèm với bệnh nền hô hấp) (80%) và
bệnh màng trong (69,2%). Riêng cơn khó thở nhanh thoáng mặc dù cũng
chiếm tỉ lệ cao nhưng chỉ chiếm 2 trong 150 trẻ sơ sinh suy hô hấp, do đó
không nói được thành công. Điều này chứng tỏ trẻ bị suy hô hấp do bệnh lý
nội khoa và trẻ non tháng ngày càng nhiều hơn. Vì bệnh màng trong là bệnh
xảy ra sau khi khởi phát thở ở trẻ sơ sinh bị thiếu surfactant ở phổi, mà ở trẻ
non tháng nhiều phế nang bị xẹp do thiếu surfactant gây suy hô hấp. Sở dĩ có
sự khác biệt này do chúng tôi sử dụng surfactant sớm và điều trị phối hợp
với thở NCPAP cho bệnh màng trong.
Kết quả ghi nhận suy hô hấp nhẹ (26,7%) chiếm gần bằng ½ suy hô hấp
nặng (73,3%), trong khi đó tỉ lệ thành công thở NCPAP ở nhóm suy hô hấp
nặng chỉ chiếm 77,3% và ở nhóm suy hô hấp nhẹ chiếm tới 92,5%. Điều đó
- chứng tỏ hiệu quả của NCPAP tốt, cải thiện tình trạng suy hô hấp nhẹ đã thất
bại với liệu pháp oxy thông thường.
Biến chứng do thở NCPAP: có 8 ca bị loét mũi chiếm 5,3%, 6 ca bị chướng
bụng chiếm 4% và 1 ca bị tràn khí màng phổi. Loét mũi do thở NCPAP
nhiều ngày cố định ống thông mũi 2 nhánh quá chặt, chèn ép kích thích mũi
làm tổn thương màng nhầy, da bị tổn thương hay bị hoại tử. Theo Paoli để
tránh biến chứng này nên cố định ống thông mũi 2 nhánh ở mức vừa phải,
không quá chặt cũng không quá lỏng. Tràn khí màng phổi thường gặp trong
những trường hợp áp lực nguồn oxy tăng đột ngột, hoặc nguồn khí nén hay
oxy không có van điều hòa. Biện pháp để hạn chế tai biến tràn khí màng
phổi là luôn luôn kiểm tra áp lực NCPAP trước khi cho bệnh nhi thở, kiểm
tra mỗi khi có y lệnh thay đổi các thông số về lưu lượng hoặc áp lực
NCPAP. Biến chứng chướng bụng thường gặp trong thở NCPAP ở những
giờ đầu với áp lực cao, bệnh nhi nuốt hơi vào dạ dày gây chướng bụng và
làm hạn chế hoạt động của cơ hoành gây suy hô hấp nặng hơn. Theo Omari
gọi là “ hội chứng CPAP dạ dày” được xem như lành tính. Do đó, trong
những giờ đầu nên cho bệnh nhi tạm nhịn ăn qua đường tiêu hóa, nuôi ăn
đường tĩnh mạch, đặt ống thông dạ dày dẫn lưu dịch và thoát bớt khí vào
trong dạ dày.
KẾT LUẬN
nguon tai.lieu . vn
