Xem mẫu
- ISSN 1859-1787
CHUYÊN ĐỀ
SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN
Tập 17, Số 3, Tháng 11.2017
HỘI PHỤ SẢN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TỔNG QUAN Y VĂN
2 Xử trí U buồng trứng trong thai kỳ
Phan Văn Quyền
18 Tránh thai sau sinh và các yếu tố liên quan
Mai Toàn Nghĩa, Vũ Thị Nhung
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
22 Tỉ lệ và các yếu tố liên quan đến thiếu
vitamin D ở thai phụ tam cá nguyệt đầu đến
khám tại bệnh viện Hùng Vương (2016)
Võ Minh Tuấn, Lý Thanh Xuân
29 Kết cục thai kỳ những trường hợp biểu đồ Hình: Phẫu thuật bóc u nang buồng trứng lớn.
tim thai nhóm III trong chuyển dạ tại bệnh
viện Hùng Vương (2015-2016) 43 Cập nhật mới về các vi chất dinh dưỡng cho
phụ nữ chuẩn bị mang thai, đang mang thai
Hoàng Thị Thanh Thảo, Nguyễn Thị Thanh
và sau khi sinh
Hà
Nguyễn Thị Thanh Hà
35 Hiệu quả tập luyện cơ sàn chậu trong việc
cải thiện triệu chứng són tiểu khi gắng sức 49 Đái tháo đường thai kỳ
ở phụ nữ Huỳnh Giang Châu, Trương Thị Bích Hà,
Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, Lê Hoàng Gia Nguyễn Hà Nhật Vy
THÔNG TIN CẬP NHẬT HOẠT ĐỘNG CỦA HỘI
41 Quan hệ tình dục trong thời kỳ mang thai 59 Hoạt động của Hội trong quý III/2017
Lê Thị Thu Hà
TẠP CHÍ Y KHOA CỦA HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
- THỜI SỰ Y HỌC
Tạp chí của Hội Y học Thành phố Hồ Chí Minh
Current Medicine
Journal of The Ho Chi Minh City Medical Association
Chuyên đề
BAN BIÊN TẬP
Tổng biên tập
SỨC KHỎE SINH SẢN
PGS TS VŨ THỊ NHUNG
do Hội Phụ Sản TP.HCM thực hiện
Phó Tổng biên tập
BS LÊ ANH BÁ
Thư ký tòa soạn
HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP
BS NGUYỄN TRIỂN
PGS TS VŨ THỊ NHUNG (chủ biên)
CHỈ ĐẠO THỰC HIỆN: ThS BS LÊ VĂN HIỀN
GS TS TRẦN THỊ LỢI
BS. TRƯƠNG THỊ XUÂN LIỄU
ThS NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC
BS. HUỲNH ANH LAN
GS TS NGUYỄN DUY TÀI
GS. NGUYỄN SÀO TRUNG
TS PHẠM VIỆT THANH
NỘI DUNG VÀ PHẢN BIỆN: ThS LÊ QUANG THANH
BSCKII ĐỖ THỊ NGỌC DIỆP TS BS TẠ THỊ THANH THỦY
PGS.TS LÊ CHÍ DŨNG TS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT
PGS. TS LÊ HÀNH
BAN THƯ KÝ
GS.TS HỨA THỊ NGỌC HÀ
BS PHAN VĂN QUYỀN
BSCKI . PHAN THANH HẢI
BS TĂNG QUANG THÁI
TS. NGÔ ĐỒNG KHANH
PGS.TS NGUYỄN THY KHUÊ THÔNG TIN LIÊN HỆ
PGS. TS LÊ THỊ TUYẾT LAN 128 Hồng Bàng P12, Q5. TP.Hồ Chí Minh
GS.TS LÊ QUANG NGHĨA Email: hoga.staff@gmail.com
TS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ ĐT: (08) 39.552.517; (08) 39.551.894
PGS.TS LÊ THỊ ANH THƯ
PGS TS VÕ VĂN THÀNH
PGS.TS NGÔ MINH XUÂN
TÒA SOẠN
59B Nguyễn Thị Minh Khai, Q.1, TP.Hồ Chí Minh
ĐT: 39309634, Fax: 39301288
---------------------------------------------------------
Giấy phép xuất bản báo chí số 684/GP-BTTTT
của Bộ Thông tin và Truyền thông
Nộp lưu chiểu tháng 8/2016
www.hoiyhoctphcm.org.vn www.hoga.org.vn
i
- MỤC LỤC
TỔNG QUAN Y VĂN
2 Xử trí U buồng trứng trong thai kỳ
Phan Văn Quyền
12 Tổng quan về ngừa thai ngay sau sinh
Huỳnh Phạm Vĩnh Uyên, Võ Minh Tuấn
18 Tránh thai sau sinh và các yếu tố liên quan
Mai Toàn Nghĩa, Vũ Thị Nhung
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
22 Tỉ lệ và các yếu tố liên quan đến thiếu vitamin D ở thai phụ tam cá nguyệt đầu đến
khám tại bệnh viện Hùng Vương (2016)
Võ Minh Tuấn, Lý Thanh Xuân
29 Kết cục thai kỳ những trường hợp biểu đồ tim thai nhóm III trong chuyển dạ tại bệnh
viện Hùng Vương (2015-2016)
Hoàng Thị Thanh Thảo, Nguyễn Thị Thanh Hà
35 Hiệu quả tập luyện cơ sàn chậu trong việc cải thiện triệu chứng són tiểu khi gắng sức
ở phụ nữ
Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, Lê Hoàng Gia
THÔNG TIN CẬP NHẬT
41 Quan hệ tình dục trong thời kỳ mang thai
Lê Thị Thu Hà
43 Cập nhật mới về các vi chất dinh dưỡng cho phụ nữ chuẩn bị mang thai, đang mang
thai và sau khi sinh
Nguyễn Thị Thanh Hà
47 Dịch tễ học của U xơ tử cung: Một tổng quan hệ thống
Phan Văn Quyền
49 Đái tháo đường thai kỳ
Huỳnh Giang Châu, Trương Thị Bích Hà, Nguyễn Hà Nhật Vy
HOẠT ĐỘNG CỦA HỘI
59 Hoạt động của Hội trong quý III/2017
ii
- THỂ LỆ ĐĂNG BÀI
Sức khỏe sinh sản nhận đăng những bài viết Quy định về hình thức trình bày:
liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức • Bài trình bày dạng WORD, với font
khỏe sinh sản và các chuyên ngành có nội Arial, cỡ chữ 12.
dung liên quan, được phân chia theo các
• Các bài viết nghiên cứu khoa học
phần được liệt kê dưới đây.
không quá 06 trang A4 (kể cả bảng,
Tổng quan y văn. biểu và tài liệu tham khảo).
Nghiên cứu khoa học. • Các bài viết không phải là nghiên cứu
Tài liệu cập nhật. khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả
bảng, biểu và tài liệu tham khảo).
Những bài viết sẽ được Ban biên tập xét
chọn đăng dựa trên những định hướng chủ • Tất cả các bài viết phải có tài liệu tham
đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản TP. Hồ khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn.
Chí Minh. • Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài
Những điều kiện cơ bản: liệu chính (không nên quá 10 tài liệu
trong 1 bài viết). Trình bày trích dẫn tài
• Những công trình nghiên cứu khoa
liệu tham khảo theo chuẩn Vancouver.
học có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ
túc công trình cũ,...
• Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến Ví dụ:
thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu “...
thực hành của bác sĩ, dược sĩ và những
Những báo cáo đã công bố gợi ý rằng
cán bộ y tế khác, …
phác đồ misoprostol hiệu quả cao hơn và
• Bài viết báo cáo trường hợp lâm sàng ít tác dụng phụ và biến chứng hơn những
hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn prostaglandins khác.4–12
đoán và điều trị, …
...”
• Bài đã gởi đăng trên tạp chí Thời sự 1. World Health Organization. Safe abortion:
Y học, chuyên đề Sức khỏe sinh sản technical and policy guidance for health
thì không cùng lúc gởi đăng trên các systems. Geneva (Switzerland): World Health
Organization; 2003.
phương tiện truyền thông khác.
2. Tang OS, Ho PC. Medical abortion in the second
• Bài không được đăng sẽ không được trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
trả lại bản thảo. 2002;16:237–46.
Bài viết gửi về cho Ban Thư ký:
Email: hoga.staff@gmail.com
Rất mong nhận được sự đóng góp của các bạn hội viên.
iii
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017
Xử trí U buồng trứng trong Thai kỳ
Phan Văn Quyền*
Tóm tắt
Phần lớn các khối u buồng trứng được chẩn đoán trong thai kỳ là lành tính. Sự xuất hiện
của khối u ác tính buồng trứng trong thai kỳ rất hiếm. Với siêu âm chẩn đoán tiền sản định
kỳ, phát hiện ra một khối u buồng trứng trong thời gian mang thai hiếm gặp. Đa số là các u
cơ năng tự tan vào tam cá nguyệt thứ hai và không cần điều trị. Hầu hết các khối u ít ảnh
hưởng xấu đến kết cục thai kỳ; tuy nhiên, chưa có các xử trí chuẩn thích hợp cho những
trường hợp này. Báo cáo này sẽ xem xét độ xuất hiện, chẩn đoán, xử trí và kết cục ở những
phụ nữ được chẩn đoán là có khối u buồng trứng trong thời kỳ mang thai.
Từ khóa: khối u buồng trứng, mang thai, phẫu thuật
Độ xuất hiện Mặc dù có nhiều hình ảnh đáng lo ngại
hơn nhưng 70 trong số 102 ca (69%) phức
Khối u buồng trứng có thể gặp với tỉ lệ
tạp hoặc u to đều tự tan mà không có sự cố
2,3-4,1%l của tổng số các lần mang thai
nào.
(hình 1). Sử dụng siêu âm qua âm đạo
trong 3 tháng đầu tiên để đánh giá sự phát Sau ung thư cổ tử cung, ung thư buồng
triển và sự bất thường của bào thai đã giúp trứng là bệnh ung thư phụ khoa thường
chẩn đoán khối u buồng trứng trong thời gặp thứ hai lúc
kỳ mang thai đã tăng lên trong những thập
kỷ gần đây. Phần lớn các u này nhỏ (
- TỔNG QUAN Y VĂN
Phân loại mô học u buồng trứng lúc có thai phần trăm các khối u ác tính được chẩn
cũng tương tự như phân loại lúc không có đoán ở giai đoạn sớm. Khối u tế bào mầm
thai. Các khối u lành tính phổ biến nhất là ít gặp hơn, với vài trường hợp được báo
u bì và u biểu mô tuyến dịch trong, nhóm cáo.4 Bảng 1 mô tả tóm tắt các ca bệnh ung
ác tính phổ biến nhất là ung thư biểu mô thư buồng trứng được báo cáo trong tài
xâm lấn và ung thư giáp biên. Tám mươi liệu cho đến nay.5
5
Bảng 1. Các báo cáo ung thư buồng trứng trong lúc mang thai.
Tác giả Số ca Ung thư BT Biểu mô Ung thư BT Không biểu mô
& năm nghiên cứu Giáp biên Ác tính Ác tính
n n Sớm Tiến triển n Sớm Tiến triển
Whitecar 1999 8 4 1 1 3 2 1
Sood AK 2001 1 1 1
Sayedur M 2002 9 7 6 1 2 2
Sherard GB 2003 8 5 3
Mendez LE 2003 1 1 1
Zanetta G 2003 2 2
Picome O 2004 1 1 1
Ferrandina G 2005 1 1 1
Zhao XY 2006 22 6 5 11
Machado F 2007 13 4 6 6 3 3
Modares M 2007 1 1 1
Hubalek M 2007 1 1
Montovani G 2007 1 1 1
Betash N 2009 23 5 4 1 3 14 12 2
Rouzi AA 2009 1 1
Doi D 2009 1 1 1
Palmer J 2009 1 1 1
Gezginc K 2011 11 4 4 3 1 3 2 1
Li X 2011 13 8 3 3 2 2
Sekies K 2011 1 1 1
Dobaski M 2012 10 2 6 6 2 2
Fauver R 2012 40 40
He S 2012 1 1 1
Smith E 2013 1 1 1
Gottheil S 2013 1 1 1
Akhter n 2013 1 1 1
Morikawa A 2014 41 25 8 7 1 8 8
Tổng cộng 215 105 58 38 15 52 33 4
Chẩn đoán Siêu âm: Hầu hết các u buồng trứng được
U buồng trứng lúc mang thai thường siêu âm xác định trong sản khoa. Siêu âm
không có triệu chứng, chỉ khi có biến khá tốt khi xác định nguồn gốc của khối u
chứng xoắn, vỡ, … mới gây đau, hoặc có và hình thái học của u. Một số u nang như
cổ trướng khi bị u ác tính. Chẩn đoán được u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng hay u
xác định phần lớn bằng siêu âm.5 bì trưởng thành, có hình ảnh siêu âm rất
3
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017
khác biệt nên tỷ lệ chẩn đoán chính xác (CT) dựa trên độ phân giải mô mềm tốt và
cao. Mặc dù có các phương pháp chẩn khả năng tránh tiếp xúc với phóng xạ. MRI
đoán hình ảnh tương tự khác, siêu âm có thể được sử dụng sau ba tháng đầu để
thường là đủ để đưa ra các quyết định liên đánh giá tốt hơn một khối u buồng trứng
quan đến việc chẩn đoán khối u phần phụ. tồn tại dai dẳng và phân biệt được u xơ tử
Trong tam cá nguyệt thứ nhất, công cụ cung thoái hoá với khối u buồng trứng.
chẩn đoán đáng tin cậy nhất là siêu âm qua Diễn giải hình ảnh cộng hưởng từ phù hợp
âm đạo, trong khi chụp cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh trong phần lớn các
(MRI) có thể được sử dụng ở tuổi thai lớn trường hợp.9 Hiệp hội Xạ Niệu Sinh dục
hơn.6 Châu Âu (European Society of Urogenital
Radiology) cho rằng khi có nghi ngờ nhiều
Tiêu chuẩn siêu âm để phân loại khối u
cần thực hiện MRI có thuốc cản quang
buồng trứng là lành tính hoặc ác tính trong
(contrast) tăng cường, nên dùng liều nhỏ
thời kỳ mang thai cũng tương tự trong lúc
nhất của một trong những chất cản quang
không mang thai. Khối u dạng phức tạp,
có chứa gadolinium. Không cần thiết xét
thể đặc, và có chồi có nhiều khả năng là ác
nghiệm kiểm tra trên trẻ sau khi sinh.10
tính. Khối u có lưu lượng máu tăng lên
hoặc giảm chỉ số kháng lực mạch máu (RI CT scan: Không được khuyến cáo trong
: resistance index), có kích thước >10 cm, thai kỳ do có thể gây hại cho thai nhi.11 Sự
hoặc tốc độ lớn tăng nhanh >3,5 cm mỗi phơi nhiễm phóng xạ trên bào thai được
tuần có nguy cơ cao là khối u ác tính.4 báo cáo từ 20 đến 40 mGy. Phương pháp
Điểm dự đoán nhóm nguy cơ theo IOTA chẩn đoán này chỉ nên được xem xét khi
(The International Ovarian Tumour sinh mạng của phụ nữ có nguy cơ bị ảnh
Analysis) có độ nhạy và độ đặc hiệu tương hưởng.
ứng là 95% và 98%.7 Siêu âm chính xác
Kỹ thuật 8F-FDG PET (Chụp cắt lớp
hơn khi được bác sĩ chuyên gia về ung thư
phát xạ positron bằng 2-deoxy-2- fluorine-
phụ khoa thực hiện.
18 fluoro-D glucose tích hợp với chụp cắt
Aggarwal và cộng sự xem xét 10 nghiên lớp vi tính là một công cụ chẩn đoán hình
cứu mô tả việc đánh giá và điều trị khối u ảnh mạnh mẽ để phát hiện các loại ung thư
buồng trứng liên quan đến thai kỳ ở Hoa khác nhau) ít ứng dụng trong thai kỳ.
Kỳ.8 Chẩn đoán u buồng trứng được thực Nuclid phóng xạ có thể ảnh hưởng đến sức
hiện trong tam cá nguyệt đầu tiên hoặc thứ khoẻ của bào thai tùy thuộc vào dược động
hai ở gần một nửa trong số 940 phụ nữ học, mức độ gần của thai tới bàng quang
được nghiên cứu. Chẩn đoán khối u được mẹ và tuổi thai. Còn ít nghiên cứu về kinh
phát hiện trên hầu hết các bệnh nhân, chỉ nghiệm việc giảm liều phóng xạ ở bệnh
một số ít phát hiện do đau hoặc các triệu nhân mang thai.12
chứng khác (chảy máu / xoắn / vỡ) trong
25% trường hợp. Một thách thức của khối Các chất chỉ thị sinh học (tumor markers)
u buồng trứng liên quan đến việc mang cho khối u buồng trứng trong huyết thanh,
thai là tình trạng màng rụng hóa u lạc nội bao gồm AFP, CA125, và βHCG, là các
mạc tử cung ở buồng trứng do sự thay đổi công cụ không đáng tin cậy để đánh giá u
hóc môn của thai kỳ. Trong trường hợp
buồng trứng trong thai kỳ.
này, các hình ảnh siêu âm có thể được giải
thích sai lầm như là ác tính và cần theo dõi CA125 là một chỉ dấu u sử dụng phổ
chặt chẽ. biến cho ung thư biểu mô buồng trứng.
CA125 tăng khoảng 50% trên ung thư
MRI: Nếu siêu âm không xác định rõ, có
thể chụp cộng hưởng từ (MRI) được ưa giai đoạn sớm và 80% ung thư buồng
chuộng hơn so với chụp cắt lớp vi tính trứng giai đoạn tiến triển. Các nghiên
4
3
- TỔNG QUAN Y VĂN
cứu cho thấy CA125 có giá trị dự đoán dựa trên chẩn đoán hình ảnh siêu âm hoặc
dương tính thấp hơn trong thai kỳ, với MRI, dấu hiệu lâm sàng và các chỉ dấu
các thay đổi theo tuổi thai.13 Trong khối u. Phần lớn khối u được phát hiện
trong siêu âm sản khoa sớm là các u nang
mang thai bình thường, CA125 tăng
đơn giản và đường kính
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017
Bảng 2 . Chẩn đoán phân biệt và tần suất của u
18 trong giai đoạn sau sinh.7
buồng trứng lúc mang thai.
Phân loại u buồng trứng % Do u buồng trứng lúc mang thai có tỷ
Lành tính (95%)
Hoàng thể 17
lệ ác tính thấp và tỷ lệ tự tan cao nên xử trí
U bì 37 theo dõi được coi là hợp lý,22 trừ trường
U nang 24
Lạc nội mạc tử cung ở BT 5 hợp nghi ngờ ác tính hoặc có triệu chứng
Nang hoàng tuyến 5 cần can thiệp phẫu thuật.
Khác (U cạnh BT, luteoma, 12
Theca-lutein) Hai nghiên cứu hồi cứu gần đây cho
Ác tính (5%)
Ung thư biểu mô 50 thấy kết quả của những phụ nữ có khối u
o Xâm lấn 33 buồng trứng được theo dõi (Bảng 3).
o Ác tính thấp 66
Ung thư tế bào mầm 30
20
Nhằm đánh giá xem việc theo dõi có
U mô đệm sợi sinh dục
làm chậm trễ phẫu thuật có gây ra các kết
Xử trí cục bất lợi cho mẹ và thai nhi ở những phụ
Điều trị bảo tồn nữ được chẩn đoán có khối u buồng trứng
Điều trị bảo tồn khối u buồng trứng là cách trong thai kỳ. Schmeler và cộng sự20 đã
giải quyết hợp lý trong nhiều trường hợp. đưa ra các ghi nhận với u buồng trứng >5
Tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công được báo cm. Trong số hơn 120.000 trường hợp
cáo trên 69,4% các trường hợp nghiên cứu sanh, đã phát hiện được 63 ca (0,05%) có
tiến cứu, khối u tan tự nhiên hoặc phẫu u buồng trứng > 5 cm, trừ 4 ca mất theo
thuật cắt bỏ trong khi mổ lấy thai hoặc dõi còn lại đều có dữ liệu đầy đủ (59 ca).
20
Bảng 3. Tỉ lệ u buồng trứng lúc mang thai và diễn biến.
Tỉ lệ PT Tỉ lệ Sảy thai
Độ xuất Nang tự lúc mang ác tính U xoắn Sanh non hay chết
Tác giả hiện (%) tan (%) thai (%) (%) (%) (%) sơ sinh(%)
Platek 0,001 16 59 0 0 NR 10,5
N=31
Bernhard 2,3 92 25 1 1 NR NR
N=102
Whitecar 0,001 NR 66 6,2 5,4 9,2* 1,5*
N=130
Usui 0,004 NR 100 2,9 NR 11.6 5
N=69
Sherard 0,15 NR 55 13 1,6 9 4,7
N=60
Zanetta 1,2 54,5 3,6 3,6 3,6 NR NR
N=82
Schmeler 0,05 59,5 29 8,5 6,3 0 0
N=63
* Odds ratio cho nguy cơ sanh non hoặc sảy thai/chết sơ sinh là 0,15 khi phẫu thuật tuổi thai < 23;
NR, không báo cáo.
Các tác giả ghi nhận có 17/59 (29%) bệnh phẫu thuật vì siêu âm nghi ngờ ác tính và 4
nhân đã được giải phẫu trước sinh, trong bệnh nhân đã phẫu thuật do xoắn u buồng
khi 42/59 (71%) được theo dõi hoặc đã trứng. Kết quả không có sự khác biệt về
được cắt bỏ khối u lúc mổ lấy thai. Trong kết cục sản khoa giữa 2 nhóm phẫu thuật
17 ca phẫu thuật trước sinh, có 13 ca được trước sinh và theo dõi. Có 4 ca được chẩn
6
5
- TỔNG QUAN Y VĂN
đoán mắc bệnh ung thư (6,8%) hoặc khối u Nhóm chuyên gia cần bao gồm các bác sĩ
ác tính thấp (1 ca, 1,7%) tất cả đều có hình chuyên gia về ung thư phụ khoa, bác sĩ sản
ảnh siêu âm nghi ngờ ác tính; do đó, khoa, nhà giải phẫu bệnh lý, bác sỹ chuyên
Schmeler và cộng sự đã kết luận theo dõi khoa tâm lý và chuyên gia gây mê. Bệnh
là xử trí hợp lý nếu siêu âm không nghi nhân và gia đình cần được thông báo về
ngờ ác tính (bảng 2). các lựa chọn khác nhau về phương pháp
Zanetta và cộng sự23 đã báo cáo 79 phụ nữ điều trị và nguy cơ trên thai nhi có thể xảy
mang thai được chẩn đoán có u buồng ra. Những trường hợp u buồng trứng lúc
trứng, đã được theo dõi cẩn thận. 68 ca mang thai rất nên chuyển đến những trung
không có triệu chứng và gần 75% được tâm chuyên môn có những năng lực và
chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ nhất. kinh nghiệm cụ thể về phẫu thuật, điều trị
42/68 ca (62%) khối u tự tan trong thời kỳ ung thư, chăm sóc sản khoa, sơ sinh và
mang thai mà không có sự can thiệp nào. chăm sóc những bệnh nhân ung thư mang
Có 4 ca cần phẫu thuật trong khi mang thai thai.
vì bị xoắn u, tất cả các u xoắn này xảy ra Cho đến nay, không có bằng chứng
ngay sau khi khối u được xác định trong chứng minh được lợi ích của phá thai bằng
tam cá nguyệt đầu tiên. Trong số 31 bệnh thuốc, sau đó là điều trị chuẩn về ung thư
nhân có khối u tồn tại dai dẳng sau khi buồng trứng trên người bệnh có thai.
mang thai, 19 bệnh nhân cuối cùng trải qua Quyết định chấm dứt thai kỳ nên được
quản lý phẫu thuật sau sinh. Không có biến thảo luận cẩn thận với người chồng và thai
chứng sản khoa đáng kể nào, trừ 2 ca bị phụ như là một lựa chọn tiềm năng, đặc
mổ lấy thai do hậu quả của khối u cản trở biệt là trong tam cá nguyệt thứ nhất.
chuyển dạ.
Schmeler20 và Zanetta23 đã kết luận các Khi một phương pháp phẫu thuật được
biến chứng cấp tính từ các u nang ổn định chỉ định, bệnh nhân cần được thông tin
rất hiếm và xử trí theo dõi kéo dài thành thích hợp và các cân nhắc chăm sóc hỗ trợ
công trong hầu hết các trường hợp. là rất quan trọng trong đánh giá trước phẫu
thuật.
Điều trị phẫu thuật
Mặc dù chưa có điều trị chuẩn, phần lớn Thời điểm phẫu thuật
các tác giả đều đồng ý rằng khi có chỉ định Phẫu thuật trong tam cá nguyệt thứ nhất có
phẫu thuật nên thực hiện trong tam cá thể liên quan đến tỷ lệ sẩy thai cao hơn,24
nguyệt thứ hai với u có kích thước >10 do sự tổn thương của hoàng thể hoặc thao
cm, hoặc có biến chứng, hoặc siêu tác va chạm trực tiếp trên tử cung. Nếu
âm/MRI thấy u thể đặc hoặc đặc hỗn hợp không có vấn đề cấp cứu, có thể trì hoãn
có nghi ác tính.20 phẫu thuật vào tuổi thai giữa 14 và 20 tuần
Mục đích của cuộc giải phẫu bao gồm là một lựa chọn an toàn. Trong tam cá
việc loại bỏ khối u để tránh các biến chứng nguyệt thứ ba, cần phải tính đến nguy cơ
trong thai kỳ, chẩn đoán xác định và phân sinh non nếu phẫu thuật.
giai đoạn nếu là ung thư. Cũng như trên
Nếu có chỉ định phẫu thuật trong tam
người không mang thai, phẫu thuật cho
cá nguyệt đầu tiên, nên giảm co cơ tử cung
một khối u buồng trứng bắt đầu với việc
bằng tiêm bắp progesterone hàng ngày.
rửa ổ bụng và kiểm tra toàn ổ bụng, đặc
Đối với phẫu thuật thực hiện trong khoảng
biệt chú ý đến buồng trứng đối diện.20
tuổi thai từ 24 đến 34 tuần, nên sử dụng
Lượng giá tiền phẫu corticosteroid để tăng phát triển phổi của
Để thành công điều trị ung thư buồng thai nhi trong khoảng khoảng 48 giờ trước
trứng trong thời kỳ mang thai, nên tiến khi phẫu thuật. Dùng thuốc giảm co tử
hành đánh giá theo nhiều chuyên khoa. cung (tocolytics) dự phòng có thể được
7
6
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017
thực hiện trong tam cá nguyệt thứ ba, dù đầu tiên bằng nội soi để giảm thiểu các
rằng chỉ dẫn này vẫn còn gây tranh cãi. biến chứng khi phẫu thuật. Áp lực trong
Trong một loạt 28 bệnh nhân trải qua phẫu bụng nên được duy trì từ 10 đến 12
thuật trong tam cá nguyệt thứ ba,25 các mmHg, để bảo vệ cung lượng tim của
thuốc giảm co (indomethacin hoặc người mẹ và để tránh nguy cơ thiếu oxy do
terbutaline) được tiêm, và không có trường hậu quả của CO2 lên thai nhi. Thủ thuật
hợp nào ghi nhận có co thắt tử cung được nội soi nên được điều chỉnh để tránh va
báo cáo. chạm tử cung và tránh tổn thương trên thai
nhi. Kỹ thuật đưa trocar đầu tiên nên được
Quá trình phẫu thuật
đặt ở vị trí trên rốn.26 Các trocars thao tác
Trong khi gây mê, bệnh nhân nên đặt ở vị khác nên được đặt ở vị trí trên cao để cho
trí nghiêng trái để ngăn ngừa sự chèn ép phép thao tác thoải mái hơn trong ổ bụng.
tĩnh mạch chủ và hội chứng hạ huyết áp tư Tuy nhiên, các tổng quan có hệ thống cho
thế nằm ngang cũng như giúp cải thiện sự thấy trong phẫu thuật nội soi nổi bật nguy
trao đổi tại tử cung. Nhau thai không thể tự cơ làm vỡ khối u, lan tràn mô khối u và di
điều chỉnh lưu lượng máu, do đó cần đặc căn tại các lỗ nội soi khi áp dụng trong ung
biệt chú ý đến các thông số sinh tồn quan thư buồng trứng ác tính ở giai đoạn sớm.29
trọng của mẹ nhằm duy trì huyết áp ổn liên Do đó, nếu cần phải xem xét chuyển đổi
tục và tránh nguy cơ tử vong cho thai nhi phẫu thuật mở bụng trong bất kỳ trường
do nguy cơ đe dọa tính mạng mẹ (xuất hợp ác tính nào, căn cứ trên tuổi thai và sự
huyết và hạ huyết áp ở người mẹ). Theo cần thiết đánh giá chính xác khối u. Khi
dõi tim thai cần được chỉ định trước và sau mở bụng, đường rạch giữa có thể giúp
khi phẫu thuật. Điều trị phòng ngừa thuyên quan sát rõ ràng vùng chậu và ổ bụng.
tắc mạch là bắt buộc trong một khoảng
Trường hợp lâm sàng ít nghi ác tính, chỉ
thời gian thích hợp để tránh nguy cơ huyết
cần bóc u nang thay vì cắt phần phụ. Tuy
khối tắc mạch liên quan đến mang thai và
nhiên, nếu nghi ngờ ung thư là cao (u lan
chữa trị ung thư.
tỏa, có cổ trướng, vv) hoặc khối u thể đặc,
Có thể phẫu thuật u buồng trứng lúc mang
nên cắt bỏ ống dẫn trứng và buồng trứng.
thai bằng nội soi hoặc mở bụng. Đã có 2
Trong cả hai trường hợp, cần làm sinh
nghiên cứu so sánh kết cục của mẹ và con
thiết lạnh. Khi khối u được xác định là ung
sau phẫu thuật nội soi hoặc mở bụng được
thư buồng trứng, cần phải xem xét phân
thực hiện trong thai kỳ với các chỉ định
giai đoạn ung thư, bao gồm sinh thiết mô
khác nhau.26,27 Trong số 65 ca nội soi và
78 ca mở bụng được so sánh, không có sự phúc mạc, cắt mạc nối lớn, và lấy hạch.
khác biệt đáng kể về kết cục của thai nhi Tuy nhiên cấn cân nhắc lợi ích thu được từ
và mẹ. Theo nghiên cứu của Thụy Điển 28 phẫu thuật mở rộng với nguy cơ trên thai
so sánh các bệnh nhân trải qua phẫu thuật tiềm ẩn. Đối với những phụ nữ được chẩn
trong thai kỳ, so sánh trên 2.181 ca nội soi đóan bị u nghịch mầm (dysgerminoma)
và 1.522 ca mở bụng cho thấy kết cục trên hoặc u bì chưa trưởng thành giai đoạn 1,
thai đều gia tăng nguy cơ sinh trẻ có cân đánh giá giai đoạn này rất quan trọng vì
nặng sơ sinh
- TỔNG QUAN Y VĂN
của bà mẹ. Nếu cần áp dụng hóa trị sau Chẩn đoán ung thư biểu mô buồng trứng
phẫu thuật cũng làm giảm tế bào ung thư.20 giai đoạn tiến triển trong thai kỳ hiếm gặp,
chỉ có 15 trường hợp được báo cáo (Bảng
Phân giai đoạn
1). Nếu bệnh nhân muốn giữ thai, phẫu
Ung thư buồng trứng giai đoạn sớm nên thuật lấy nguyên khối cơ bản là không khả
được thực hiện phân giai đoạn chính xác thi trong thời kỳ mang thai.
trong phẫu thuật mở bụng, bao gồm phân
giai đoạn khoang trong và sau phúc mạc. Các cách điều trị khác bao gồm phẫu thuật
Đối với các giai đoạn từ IA đến IIA, nguyên khối ngay lần đầu với chấm dứt
khuyến cáo nên phẫu thuật lấy hạch bạch thai kỳ hoặc khởi phát chuyển dạ, cần chờ
huyết ở vùng chậu và cạnh động mạch đợi cho đến khi sinh, hoặc phẫu thuật
chủ. Các nghiên cứu lớn cho thấy tính khả trong thời kỳ mang thai và sau đó là hóa trị
liệu. Để cho thai nhi có thể nuôi được, cần
thi của việc tiến hành phân giai đoạn toàn
diện tương tự như với phẫu thuật lúc có một kế hoạch điều trị hợp lý với thủ tục
không mang thai. 30,31 chẩn đoán toàn diện như nội soi chẩn
đoán, hoá trị liệu bổ trợ, phẫu thuật tận gốc
Đã có 44 trường hợp được báo cáo với và sau phẫu thuật.5
chẩn đoán giai đoạn sớm của ung thư
buồng trứng trong thai kỳ (Bảng 1). Hầu Phương pháp phẫu thuật không duy trì
hết những trường hợp này đều trải qua khả năng sinh sản được khuyến cáo áp
cuộc phẫu thuật bảo tồn trong thai kỳ và dụng cho ung thư buồng trứng không biểu
phẫu thuật lại sau khi sinh. Nếu phẫu thuật mô và mang thai ở giai đoạn sớm.
phân giai đoạn đầy đủ không khả thi trong Xử trí ung thư buồng trứng được đề xuất
thai kỳ, nên xem xét phẫu thuật đánh giá trong bảng 4.5
lại sau sinh.
5
Bảng 4. Xử trí ung thư buồng trứng trong thai kỳ.
Ung thư buồng
Tam cá nguyệt 1 Tam cá nguyệt thứ 2 Tam cá nguyệt thứ 3
trứng (K BT)
K BT giáp Theo dõi tới tam PT, ST lạnh, các mẫu Theo dõi sát và điều trị
biên cá nguyệt thứ 2 phúc mạc chẩn đoán. sau sinh
K BT biểu mô PT, chẩn đoán ST lạnh và Theo dõi sát và điều trị
Theo dõi tới tam
giai đoạn hóa trị ( tùy giai đoạn và sau sanh hoặc PT và
cá nguyệt thứ 2
sớm biệt hóa nhân tế bào ) hóa trị sau sinh
PT nguyên khối và hóa trị
K BT biểu mô Hóa trị bổ sung hoặc
Theo dõi tới tam sau PT hoặc PT chẩn
giai đoạn tiến cho sinh sớm và PT
cá nguyệt thứ 2 đoán và hóa trị bổ sung
triển nguyên khối.
(carboplatin paclitaxel)
K BT không Theo dõi tới tam PT và hóa trị Theo dõi sát và điều trị
biểu mô cá nguyệt thứ 2 (tùy giai đoạn K) sau sinh
Carboplatin AUC 6, Paclitaxel 175 mg/m2 mỗi 21 ngày.
Hóa trị hệ thống gặm nhấm trong tam cá nguyệt đầu tiên, và
các nghiên cứu hàng loạt32 báo cáo tác
Ung thư biểu mô buồng trứng
động tương tự ở người. Khi thai nhi tiếp
Các chất dẫn xuất của platin và taxan đại xúc với các hợp chất platin trong tam cá
diện cốt lõi của hóa trị liệu đầu tiên của nguyệt thứ hai và thứ ba, phát hiện có
ung thư biểu mô buồng trứng. Các dẫn platinum-DNA, nhưng không có báo cáo
xuất platin được biết là gây quái thai ở loài
9
8
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017
tác động bất lợi. Sự điều chỉnh lớn nhất cho sanh ngả âm đạo. Nếu bệnh nhân đã
của các bệnh nhân ung thư buồng trứng được điều trị bằng hóa trị liệu, cần tránh
được điều trị bằng các dẫn xuất platin cho sanh lúc tình trạng giảm bạch cầu có
được thực hiện bởi Mir và cộng sự.33 Các thể phải chờ 3-4 tuần sau đợt cuối cùng
tác giả này đã xác định được 2/43 trẻ sơ cho phép các giá trị bạch cầu tăng lại.5
sinh bị dị tật nặng bao gồm tâm thất to và
Kết luận
mắt nhỏ sau khi tiếp xúc platin. Hai thai
Hầu hết các khối u buồng trứng được chẩn
phụ đều được điều trị bằng cisplatin trong đoán trong tam cá nguyệt đầu tiên là lành
3 tháng đầu. Khi cisplatin được điều trị tính và xử trí theo dõi u tự tan. Can thiệp
trong tam cá nguyệt thứ ba, nên đánh giá
phẫu thuật chỉ áp dụng khi khối u có triệu
cẩn thận chức năng thận của trẻ sơ sinh. Vì chứng hoặc nghi ác tính. Tỉ lệ của khối u
carboplatin ít độc trên thận hơn so với ác tính buồng trứng trong thai kỳ rất hiếm.
cisplatin, và dữ liệu trên loài vật cho thấy
Tuy nhiên, khi ung thư buồng trứng được
nồng độ trong huyết tương trên thai loài
chẩn đoán trong thời gian mang thai, quyết
vật là 50% so với nồng độ trong huyết
định điều trị cần xem xét lợi ích của mẹ và
tương mẹ, nên dùng thuốc này trong thời
thai nhi với đánh giá cẩn thận để có biện
gian mang thai.34 Hiện nay đã có thống
pháp phẫu thuật tốt nhất và cách điều trị hệ
nhất kinh nghiệm đến việc sử dụng
thống thích hợp nhất. Phẫu thuật được thực
paclitaxel trong thời kỳ mang thai.35,36
hiện tốt nhất trong tam cá nguyệt thứ hai,
Bevacizumab là một kháng thể kháng và có thể xem xét phương pháp nội soi ổ
yếu tố tăng sinh mạch máu (VEGF), giúp bụng hoặc theo phương pháp mở bụng tùy
kéo dài sự sống và ngăn không cho tiến theo đặc điểm lâm sàng của khối u.
triển ung thư buồng trứng giai đoạn tiến Carboplatin và paclitaxel là hóa trị liệu căn
triển khi được điều trị bằng hóa trị liệu tiêu bản có thể được chỉ định sử dụng sau ba
chuẩn và điều trị duy trì. VEGF đóng một tháng đầu. Bệnh nhân nên được chuyển
vai trò rất quan trọng trong thai kỳ, kích đến các trung tâm chuyên khoa có khả
thích sự xâm nhập của tế bào nuôi và tăng năng phẫu thuật ung thư phụ khoa, hóa trị
trưởng bào thai, cũng như tăng cường sản ung thư sinh dục, và chăm sóc sản khoa
xuất dịch màng ối.37 Các thuốc chống cũng như sơ sinh.
VEGF ức chế sự hình thành cấu trúc và sự
Tài liệu tham khảo
phát triển của bào thai ở chuột, và việc sử 1. Giuntoli RL, Vang RS, Bristow RE. Evaluation and
dụng chúng trong thai kỳ không được management of adnexal masses during pregnancy. Clin
khuyến cáo. Điều tri chuẩn với carboplatin Obstet Gynecol. 2006;49:492-505.
2. Schwartz N, Timor-Tristch IE, Wang E. Adnexal masses in
và paclitaxel dường như cho kết quả tốt pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2009;52:570-85.
nhất về mặt an toàn thai nhi và kết cục của 3. Van Calsteren K, Heyns L, De Smet F, Van Eycken L, Gziri
mẹ.38 MM, Van Gernert W, Halaska M, Vergote I, Ottevanger N,
Amant F. Cancer during pregnancy: an analysis of 215
Ung thư buồng trứng không biểu mô patients emphasizing the obstetrical and the neonatal
outcomes. J Clin Oncol. 2010;28(4):683-9.
Hóa trị liệu chuẩn cho ung thư buồng 4. Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B,
trứng không biểu mô gồm kết hợp Dalrymple JL, Smith LH. Adnexal masses in pregnancy:
bleomycin, etoposide, và cisplatin. Một sự how often are they malignant? Gynecol Oncol. 2006;101
:315-21.
đồng thuận gần đây gợi ý thay thế 5. Robert Fruscio, Lorenzo Ceppi, Giovanni Codacci-
etoposide trong thai kỳ: các lựa chọn thay Pisanelli, and Fedro Alessandro Peccatori, Managing
thế hợp lý là paclitaxel-carboplatin hoặc Ovarian Tumors During Pregnancy, Chap. 13 in Managing
Cancer During Pregnancy, 2016, 149-158.
cisplatin-vinblastine-bleornycin.39 6. Mancari R, Tomasi-Cont N, Sarno MA, Azim Jr HA,
Franchi D, Carinelli S, Biglia N, Colombo N, Peccatori FA
Quyết định chấm dứt thai kỳ Treatment options for pregnant women with ovarian
Chấm dứt thai kỳ phải được lập kế hoạch tumors. Int J Gynecol Cancer. 2014;24:967-72.
theo tình hình sản khoa nhằm mục đích 7. Kaijser J, Bourne T, Valentin L, et al. Improving strategies
10
9
- TỔNG QUAN Y VĂN
for diagnosing ovarian cancer: a summary of the Pregnancy Childbirth. 2008;8:3.
International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) studies. 25. Visser BC, Glasgow RE, Mulvihill KK, Mulvihill SJ. Safety
Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41 :9-20. and timing of nonobstetric abdominal surgery in
8. Aggarwal P, Kehoe S, et al. Ovarian tumours in pregnancy: pregnancy. Dig Surg. 2001 ;18(5):409-17.
a literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 26. Mathevet P, Nessah K, Dargent D, Mellier G. Laparoscopic
2011;155(2):119-24. management of adnexal masses in pregnancy: a case
9. Birchard KR, Brown MA, Hyslop WB, et al. MRI of acute series. Eur.J. Obstet Gynecol Reprod Biol.
abdominal and pelvic pain in pregnant patients. AJR AM 2003;108(2):217-22.
JRoentgenol. 2005;184:452. 27. Koo Y, Kim H, Lim KT. Lee 111, Lee KH, Shim JU, Yoon
10. ESUR guidelines on Contrast Media version 8.1, 2013. SN, Kim JR, Kim T1. Laparotomy versus laparoscopy for
See http://www.esur.org/guidelines/. the treatment of adnexal masses during pregnancy. Aust N
11. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Z J Obstet. Gynaecol. 2012; 52(l):34—8. doi:10.llll/j.l479-
Committee Opinion. Number 299, September 2004. 828X.201l.01380.x. Epub 2011 Nov l7.
Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. 28. Reedy MB, Kallen B, Kuehl TI. Laparoscopy during
Obstet Gynecol. 2004;104:647-51. pregnancy: a study of five fetal outcome parameters with
12. Takalkar AM, et al. 18F-FDG PET in pregnancy and fetal use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet Gynecol.
radiation dose estimates. J Nucl Med. 2011;52(7):1035-40. 1997;177:673—9.
13. Han SN, et al. Physiologic variations of serum tumor 29. Bunyavejchevin S, Phupong V. Laparoscopic surgery for
markers in gynecological malignancies during pregnancy: presumed benign ovarian tumor during pregnancy.
a systematic review. BMC Med. 2012;10:86. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD005459.
14. Szecsi PB, Andersen MR, Bjorngaard B, et al. Cancer 30. Fauvet R. Bnakowski M, Morice P. Resch B. Marrel H,
antigen 125 after delivery in women with a normal Graesslin O. Darai E. Borderline ovarian tumors diagnosed
pregnancy: a prospective cohort study. Acta Obstet during pregnancy exhibit a high incidence of aggressive
Gynecol Scand. 2014;93(12): 1295-301. features: results of a French multicenter study. Ann Oncol.
15. Frederiksen MC, Casanova L, Schink JC. An elevated 2012;23(6):l481—7. doi:10.1093/ann0ndmdr452. Epub
maternal serum alpha-feto-protein leading to the diagnosis 2011 Oct 14.
of an immature teratoma. Int J Gynaecol Obstet. 31. Fruscio R, Corso S, Ceppi L, et al. Conservative
1991;35:343. management of early-stage epithelial ovarian cancer:
16. Nawa A, Obata N, Kikkawa F, et al. Prognostic factors of results of a large retrospective series. Ann Oncol.
patients with yolk sac tumors of the ovary. Am J Obstet 2013;24(l):138—44.
Gynecol. 2001;184:1182. 32. Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic
17. Spitzer M, Kaushal N, Benjamin F. Mater- nal CA-125 agents and pregnancy. Semin Oncol. l989;l6:337—46.
levels in pregnancy and puer- perium. J Reprod Med. 33. Mir O, Berveiller P, Ropert S, Goffinet F, Goldwasser F.
1998;43:387–392. Use of platinum derivatives during pregnancy. Cancer.
18. Platek DN, Henderson CE, Goldberg GL. The 2008; 13:3069-74.
management of a persistent ad- nexal mass in pregnancy. 34. Smith JA,- Gaikwad A, Mosley S, Coffer L, Cegelski I,
AM J Obstet Gynecol. 1995;173:1236–1240. Alcorn IL, Rarnin SM, Refuerzo J S. Utilization of an ex
19. Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, et al. Adnexal vivo human placental perfusion model to predict potential
masses in pregnancy: surgery compared with observation. fetal exposure to carboplatin during pregnancy. Am J
Obstet Gyencol. 2005;105:1098–1103. Obstet Gynecol. 2014;210(3):275.el-9. doi:10.1016/j.
20. Neil S. Horowitz, Management of Adnexal Masses in ajog.2013.12.013. Epub 2013 Dec 11.
Pregnancy, Clinical Obstetrics And Gynecology, Vol.54, N. 35. Cardonick E, Bhat A, Gilmandyar D, et al. Maternal and
4, 2011, Lippincott Williams & Wilkins, 519–527. Hess LW, fetal outcomes of taxanes chemtherapy in breast and
Peaceman A, O’Brien WF, et al. Adnexal mass occurring ovarian cancer during pregnancy: case series and review
with intra- uterine pregnancy: report of fifty-four patients of the literature. Ann Oncol. 2012;23:30l6-23.
requiring laparotomy for definitive management. Am J 36. National Toxicology Program. NTP monograph:
Obstet Gynecol. 1988;158:1029–1034. developmental effects and pregnancy - outcomes
21. Lee GS, Hur SY, Shin JC, et al. Elective versus associated with cancer chemotherapy use during
conservative management of ovarian tumors in pregnancy. pregnancy. NTP Monogr. 2013;(2):i-214.
Int J Gynaecol Obstet. 2004;85:250–254.. 37. Cheung CY. Vascular endothelial growth factor activation
22. Brun JL, Fritel X, Aubard Y, et al. Management of of intramembranous absorption: a critical pathway for
presumed benign ovarian tumors: updated French amniotic fluid volume regulation. J Soc Gynecol lnvestig.
guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004:l l263—74.
2014;183:52-8. 38. Van Calsleren K, Verbesselt R, et als, Pharmacokinetics of
23. Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, et al. A prospective study chemotherapeutic agents in pregnancy: a preclinical and
of the role of ultrasound in the management of adnexal clinical study. Acta Obstet Gynecol 2010;89(10):l 338-45.
masses in pregnancy. BJOG. 2003;110:578–583. doi:10.3109/(00016349.2010.512070.
24. Behtash N, Karimi Zarchi M, Modares Gilani M, 39. Amant F, Halaska M, et als, 5800 task force ‘Cancer in
Ghaemmaghami F, Mousavi A, Ghotbizadeh F. Ovarian Pregnancy'. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines
carcinoma associated with pregnancy: a clinicopathologic of a second international consensus meeting. Int J Gynecol
analysis of 23 cases and review of the literature. BMC Cancer. 20l4:24(3):394—403.
11
10
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017
Tổng quan về ngừa thai ngay sau sinh
Huỳnh Phạm Vĩnh Uyên*, Võ Minh Tuấn**
Việc áp dụng một biện pháp tránh thai tính từ thời điểm sinh. Như vậy, trong
(BPTT) trong thời gian 1-2 năm đầu thời gian sau sinh mở rộng, việc đề cao
sau sinh giúp giảm nguy cơ có thai áp dụng một BPTT tạm thời an toàn,
ngoài ý muốn trước thời điểm dự kiến hiệu quả có vai trò quan trọng trong
có con tiếp theo hoặc phải sinh thêm nâng cao chất lượng sức khỏe của bà
con ngoài ý muốn dù không muốn sinh mẹ và trẻ em. Phụ nữ sau sinh được
thêm con. Có gần 50% số phụ nữ Việt cung cấp ngay một BPTT trong thời
Nam không áp dụng một BPTT nào gian còn nằm viện, thì điều này sẽ giúp
vào thời điểm mang thai ngoài ý muốn, kéo dài khoảng cách giữa 2 lần sinh và
tần suất phá thai liên tiếp là 31,7%.10 nâng cao sức khỏe của bà mẹ và trẻ em,
Có thai ngoài ý muốn sẽ làm tăng tỷ lệ mang lại rất nhiều lợi ích cho chính cá
phá thai hằng năm hoặc tăng số phụ nữ nhân, gia đình và xã hội.
có khoảng cách giữa 2 lần sinh ngắn. Các biện pháp tránh thai hiện đại
Khoảng cách giữa 2 lần mang thai ngắn trong thời gian sau sinh mở rộng
đem đến nhiều kết cục bất lợi như thiếu Tuy BPTT được thực hiện sau sinh
máu trong thai kỳ, trẻ nhẹ cân, tăng tỉ nhưng các thai phụ phải có kế hoạch
suất tử vong chu sinh.2 Việc có thai ngừa thai sau khi sinh trong thời gian
sớm này càng nguy hiểm hơn trên các mang thai và nên được bắt đầu ngừa
đối tượng có vết mổ cũ lấy thai do tăng thai ngay sau sinh, càng sớm càng tốt.3
nguy cơ vỡ tử cung, vị trí nhau bám bất Ở một số phụ nữ không cho con bú mẹ,
thường. Con của các bà mẹ sinh liên sự rụng trứng có thể xảy ra trước khi
tiếp không được nuôi dưỡng và chăm người phụ nữ nhận biết rằng mình có
sóc phù hợp theo nhu cầu cần thiết nên nguy cơ mang thai trở lại, khách hàng
dễ bị suy dinh dưỡng và mắc nhiều có thể có thai lại trước khi xuất hiện
bệnh. chu kì kinh đầu tiên.
Để làm giảm các biến chứng Các BPTT tạm thời được áp dụng
nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến sức trong khoảng thời gian sau sinh mở
khỏe của bà mẹ và trẻ em, Tổ chức Y tế rộng bao gồm: kiêng quan hệ, dụng cụ
Thế giới đã đưa ra khuyến cáo thời gian tử cung (DCTC) chứa đồng, DCTC
tối thiểu giữa 2 lần mang thai là 24 chứa levonorgestrel (LNG), que cấy
tháng. Như vậy, khoảng thời gian sau Implanon, thuốc ngừa thai chỉ chứa
sinh mở rộng đặc biệt được quan tâm vì progestin, bao cao su, vô kinh bằng cho
khoảng cách an toàn giữa 2 lần mang con bú mẹ, mũ chụp cổ tử cung (CTC),
thai sẽ làm giảm tỷ lệ có thai ngoài ý màng ngăn âm đạo, thuốc ngừa thai
muốn, đồng thời giảm tỷ lệ tử vong mẹ dạng viên phối hợp, miếng dán, vòng
cũng như tử vong con, với định nghĩa âm đạo, Depo-Provera.
khoảng thời gian là thời gian một năm
*Bệnh viện Từ Dũ, TP.HCM Y học chứng cứ về ngừa thai sớm
**Bộ môn Sản ĐHYD TP.HCM, ngay sau sinh
Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn Một nghiên cứu cắt ngang tại Ethiopia
12
- TỔNG QUAN Y VĂN
khảo sát 556 phụ nữ sau sinh,12 chỉ có này giao động từ 7 đến 12%. Tỷ lệ này
67 phụ nữ (12,3%) có sử dụng một chiếm khoảng 50% ở các phụ nữ sống
BPTT sau sinh, trong số các BPTT ở châu Phi, tuy nhiên ở châu Á và châu
được sử dụng thì que cấy (38,8%), tiêm Mỹ La Tinh chiếm khoảng ¼. Hai phần
(32,8%), DCTC (23,9%), thuốc ngừa ba phụ nữ không áp dụng một BPTT
thai dạng viên kết hợp (1,5%). Một nào trong một năm đầu sau sinh, 40%
nghiên cứu khảo sát trên 27 quốc gia trong số này nói rằng họ có dự định sẽ
trong 4 năm từ 1993-1996:14 12 nước ở ngừa thai trong 12 tháng kế tiếp, 35%
vùng Cận Sahara, châu Phi; 7 nước ở phụ nữ ở vùng Trung Đông, 41% Cận
Mỹ La Tinh, 6 nước ở châu Á, 2 nước Sahara châu Phi.
ở Đông Âu. Trong khoảng thời gian sau Tại các nước ở châu Á, 20% phụ nữ
sinh mở rộng (từ 0-12 tháng sau sinh) ở Uzbekistan muốn ngừa thai trong 12
có 65% phụ nữ trong 27 quốc gia khảo tháng kế tiếp, Bangladesh là 58%. Cho
sát chưa được đáp ứng nhu cầu ngừa đến khoảng ¾ thời gian trong một năm
thai cần thiết (Bảng 1). Tỷ lệ này phân đầu sau sinh, tỷ lệ phụ nữ áp dụng
bố 54% ở châu Mỹ La Tinh, 62% ở BPTT tăng, giảm số phụ nữ không
châu Á, 74% ở các nước cận Sahara ngừa thai. Do vậy, số phụ nữ mong
châu Phi. Trong số các phụ nữ có áp muốn ngừa thai cũng giảm, tỷ lệ phụ nữ
dụng BPTT thì một phần ba số này là muốn ngừa thai là 54% trong khoảng từ
dùng BPTT tự nhiên (10%), tỷ lệ phụ sau sinh đến 3 tháng đầu giảm 31%
nữ áp dụng BPTT tự nhiên thay đổi tùy trong khoảng thời gian 9-12 tháng
thuộc vào từng khu vực, nói chung tỷ lệ sau sinh.
Bảng 1. Tỷ lệ phụ nữ có nhu cầu ngừa thai và thực sự sử dụng BPTT trong
14
thời gian hậu sản mở rộng theo từng quốc gia.
Nhu cầu ngừa thai chưa Sử dụng BPTT Muốn có thai lại
được đáp ứng (%) sau sinh (%) trong 2 năm tới
Tổng 64,6% 29,2% 5,4%
CẬN SAHARA CHÂU
73,8 18,1 7,6
PHI
Benin 80.3 14,6 4,2
Central African 64.6 25 9,7
Comoros 71.7 2 6,4
t d'Ivoire 88.0 5, 6,7
Ghana 84.5 11, 3,7
Kenya 75.2 19, 4,3
Mali 86.8 3,6 9,3
Mozambique 77.1 4 18,8
Senegal 82.7 12,2 5,1
Uganda 76.7 12,4 10,7
Zambia 60.8 29 9,5
Zimbabwe 37.8 59,7 2,1
ĐÔNG ÂU 51.8 43,3 4,3
Egypt 57.4 37, 4,5
Turkey 46.1 49,6 4,0
CHÂU Á 62.3 32,2 4,5
Bangladesh 74.3 20,9 4,1
Indonesia 54.2 42,1 3,3
Kazakhstan 49.4 43,5 4,2
Nepal 84.0 11,4 4,4
Philippines 66.4 29,3 3,0
Uzbekistan 45.8 46,0 7,7
13
2
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017
Nhu cầu ngừa thai chưa Sử dụng BPTT Muốn có thai lại
được đáp ứng (%) sau sinh (%) trong 2 năm tới
MỸ LA TINH 54,4 41,6 3,1
Bolivia 65.9 31 2,6
Brazil 27.9 68,1 2,5
Colombia 29.1 68,6 1,9
CHDC Dominican 40.2 54 4,0
Guatemala 79.2 14,8 4,7
Haiti 85.3 9,7 4,5
Peru 52,8 45,2 1,2
Kết quả một nghiên cứu khác cũng cho này như ngừa thai dạng viên phối hợp
thấy kết quả hoàn toàn tương tự về việc liều thấp vẫn có thể được sử dụng nếu
ý định ngừa thai và hành động ngừa dùng BPTT này sau khi đã bắt đầu cho
thai sau sinh rất khác nhau. Mặc dù
bú mẹ vì sữa mẹ không bị ảnh hưởng.
44% trong số 423 phụ nữ chờ sinh trả
lời có ý định sử dụng một BPTT sau Viện nhi khoa Mỹ khuyến cáo dùng
sinh, nhưng chỉ có 3% số phụ nữ này thuốc ngừa thai dạng viên phối hợp liều
thật sự áp dụng BPTT.1 Các BPTT thấp khi trẻ không phụ thuôc hoàn toàn
được dùng sau sinh là bao cao su vào sữa mẹ và không sớm hơn 3-6 tuần
(38,3%); DCTC (11,5%). Lớn tuổi và sau sinh. Cơ chế tác động của thuốc
có nhiều con là hai yếu tố ảnh hưởng ngừa thai dạng viên phối hợp, vòng đặt
đến quyết định áp dụng BPTT sau sinh.
âm đạo và miếng dán là ức chế phóng
Bên cạnh đó, trình độ học vấn của phụ
nữ cũng như kiến thức về kế hoạch hóa noãn (90% đến 95% thời gian). Ngoài
gia đình (KHHGĐ) được cung cấp bởi ra, viên thuốc ngừa thai gây đặc chất
nhân viên y tế làm tăng ý định áp dụng nhầy cổ TC, ngăn cản sự xâm nhập của
BPTT sau sinh (với p lần lượt là 0,03 tinh trùng và đi vào đường sinh dục
và 0,01) trên. Nội mạc tử cung mỏng, không
Một số BPTT tạm thời được coi là đồng bộ, ức chế sự làm tổ của phôi.
không ảnh hưởng đến sữa mẹ:19 BCS, Chậm nhu động vòi tử cung tham gia
mũ chụp CTC, màng ngăn âm đạo, vào quá trình ngừa thai.
DCTC chứa đồng. Một số BPTT được
xác nhận là không ảnh hưởng đáng kể Các phương pháp ngừa thai chỉ
đến chất lượng và số lượng sữa mẹ: chứa progestin gồm có thuốc ngừa thai
phương pháp chỉ chứa progestin (Depo- dạng viên chỉ chứa progestin, Depo-
provera, thuốc viên chỉ chứa progestin, Provera, và DCTC chứa LNG (mirena),
que cấy Implanon, DCTC Mirena). que cấy Implanon. Cơ chế ngừa thai
Mặc dù thuốc ngừa thai dạng viên của các BPTT thuộc nhóm này chủ yếu
phối hợp, miếng dán, vòng âm đạo là làm đặc chất nhầy cổ tử cung làm cản
các BPTT có thể làm giảm chất lượng trở tinh trùng di chuyển lên đường sinh
và số lượng sữa mẹ nếu dùng trước khi dục trên. Thuốc chỉ hạn chế một phần
cho con bú, thì BPTT này thuộc bảng sự rụng trứng, có khoảng 40% các phụ
phân loại 2 theo Danh mục Tiêu chuẩn nữ sử dụng vẫn có rụng trứng bình
đủ điều kiện y tế. Tuy nhiên các BPTT thường, cho nên không có đủ hiệu quả
14
- TỔNG QUAN Y VĂN
ngừa thai bằng ngăn rụng trứng. Hiệu cho con bú hoặc sau 4 tuần hậu sản
quả làm đặc chất nhầy cổ tử cung chỉ được phân loại 1.18 Hai thời điểm đặt
xảy ra trong khoảng 2-4 giờ sau uống DCTC chứa đồng đều thuộc phân loại
1, tuy nhiên bất lợi lớn nhất của thời
thuốc ngừa thai dạng viên chỉ chứa
điểm sau 4 tuần hậu sản là khách hàng
progestin và kéo dài khoảng 22 giờ. phải chờ đợi 4-6 tuần và một số người
Một đứa trẻ mới sinh có thể sẽ đã không quay lại để đặt DCTC.13 Đặt
chiếm toàn bộ thời gian của bà mẹ. Vì dụng cụ tử cung chứa đồng trong vòng
thế, biện pháp ngừa thai càng tiện lợi 10 phút ngay sau sổ nhau là hiệu quả và
càng tốt cho người mẹ, như là phương an toàn.4,19 Đặt DCTC chứa đồng sau
pháp ngừa thai có tác dụng lâu dài-có 10 phút sau sổ nhau cho đến 4 tuần sau
thể hồi phục (LARC) Phương pháp khi sinh thuộc phân loại 2.19
ngừa thai có tác dụng lâu dài-có thể hồi DCTC chứa đồng, không chứa nội
phục bao gồm DCTC chứa đồng, tiết tố nên thoát khỏi các giả thuyết ảnh
DCTC chứa LNG, que cấy Implanon. hưởng đến sự tiết sữa mẹ cũng như
Nếu sử dụng LARC dưới 4 tuần sau không ảnh hưởng đến sự phát triển của
sinh, trong khi DCTC chứa đồng thuộc trẻ. Điều này mang tới sự khác biệt
phân nhóm 1, thì DCTC chứa LNG và giữa DCTC chứa đồng và DCTC chứa
que cấy Implanon thuộc phân nhóm LNG cũng như que cấy Implanon khi
2.6,18 Bên cạnh các phương pháp ngừa mà còn khá nhiều nghiên cứu vẫn đang
thai có tác dụng lâu dài-có thể hồi được tiếp tục tiến hành để chứng minh
phục, thuốc ngừa thai chỉ chứa nội tiết trong 2 loại DCTC không ảnh
progestin, bao cao su (BCS), màng hưởng đến sữa mẹ.5
ngăn âm đạo là các BPTT tạm thời có
thể được áp dụng trong thời gian hậu Đặt DCTC chứa đồng ngay sau sổ
sản mở rộng. nhau đồng nghĩa với việc cung cấp
ngay một BPTT an toàn hiệu quả kéo
Cơ chế chủ yếu của DCTC chứa dài mà không cần phải chờ đợi 4-6 tuần
đồng là giết chết tinh trùng và do đó sau sinh lại để được tư vấn và đặt
ngăn cản sự thụ tinh. Cơ chế này được DCTC, và không cần áp dụng một
giải thích theo 2 cách sau. Đầu tiên, phương pháp ngừa thai nào trong vòng
DCTC là một vật thể lạ được đặt vào 10 năm kế hoặc ít nhất cho đến thời
buồng tử cung, khởi động các phản ứng điểm phụ nữ có nhu cầu sinh con. Thời
viêm, qua cả 2 đường dịch thể và tế điểm đặt DCTC này giúp tháo bỏ các
bào. Bên cạnh đó, nguyên tố đồng được rảo cản làm giảm số đặt DCTC sau sinh
quấn xung quanh thân chữ T làm tăng như phải quay lại cơ sở y tế để đặt
đáp ứng viêm. Phản ứng viêm vô trùng DCTC. Bên cạnh đó việc đặt DCTC
ở nội mạc tử cung gây thực bào tinh chứa đồng ngay sau sổ nhau không gây
trùng.19 ra các khó chịu do quá trình đặt DCTC
Theo Danh mục Tiêu chuẩn đủ điều gây ra. Cách thức này hoàn toàn tương
kiện y tế trong Phân loại nội tiết tránh tự với mô hình dự án ngừa thai St.
thai trong tử cung và dụng cụ tử cung, Louis CHOICE, phương pháp ngừa thai
việc đặt DCTC có đồng ngay sau sinh có hồi phục có hiệu quả (LARCs) được
cho phụ nữ cho con bú cũng như không cung cấp ngay trong ngày người phụ nữ
15
4
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017
đến tư vấn tại bệnh viện19 đã cho thấy thống cho thấy phụ nữ trẻ dưới 30 tuổi
các kết quả khả quan với 75% phụ nữ tại thời điểm triệt sản có nhiều khả
trong nghiên cứu đã chọn các phương năng sẽ hối tiếc về quyết định triệt sản
pháp LARCs (so với tỷ lệ trung bình sau đó. Sử dụng MEDLINE và
trên toàn quốc - khoảng 10% trong năm EMBASE, theo 19 bài báo nghiên cứu
2011); 72% trẻ vị thành niên chọn về mối liên quan giữa độ tuổi của phụ
LARCs: hơn 40% trẻ từ 14-17 tuổi nữ triệt sản về sự hối tiếc sau này, hoặc
chọn que cấy; hơn 40% trẻ từ 18-20 có yêu cầu phẫu thuật nối tai vòi hoặc
tuổi chọn dụng cụ tử cung; tỷ lệ mang có yêu cầu trong thụ tinh ống nghiệm.
thai ở trẻ vị thành niên giảm còn 3.4% Phụ nữ quyết định triệt sản ở tuổi 30
so với mức trung bình toàn quốc tuổi hoặc trẻ hơn thì có nguy cơ tỏ ra
(15.8%); tỷ lệ phá thai trong nhóm hối tiếc cao gấp hai lần so với những
tham gia dự án CHOICE thấp hơn hẳn phụ nữ trên 30. Những người trong
so với tỷ lệ của vùng và của toàn quốc. nhóm tuổi này có mong muốn nối lại
Bên cạnh các BPTT tạm thời, triệt sản tai vòi cao gấp 3,5-18 lần và yêu cầu
nữ là một biện pháp ngừa thai vĩnh làm thụ tinh nhân tạo cao gấp 8 lần 9.
viễn, an toàn, thích hợp cho những phụ Trong số những phụ nữ lớn tuổi (30
nữ trên 30 tuổi, có hai con sống khỏe tuổi trở lên), nguy cơ hối tiếc sau khi
mạnh, con nhỏ nhất trên 3 tuổi và triệt sản rất thay đổi giữa các nghiên
không có nhu cầu có thêm con nữa. cứu từ 5,9% 8 đến 20%.11
Hiện nay trong chương trình kế hoạch Tài liệu tham khảo
hóa gia đình nhằm hạ thấp tỉ lệ gia tăng 1. Adegbola O, Okunowo A (2009) Intended
postpartum contraceptive use among pregnant
dân số, biện pháp triệt sản nữ đã được and puerperal women at a university teaching
thực hiện ở các tuyến dưới, ngay cả đến hospital. Arch GynecolObstet 280: 987-992.
2. Cleland J, Agudelo AC, Peterson H, Ross J,
tuyến xã. Tỷ lệ triệt sản chung của dân Tsui AO (2012) Family planning, contraception
số Việt Nam từ 2004-2013 có xu hướng and health. Lancet 380: 149-156.
giảm dần và thấp nhất vào năm 2013 3. Committee Opinion No. 670 (2016) Immediate
postpartum long-acting reversible
với tỉ lệ triệt sản là 2,8%.16 Trong một contraception.. American College of
số trường hợp như mổ lấy thai lần thứ 3 Obstetricians and Gyne- cologists. Obstet
Gynecol;128:e32–7
trở lên, các phụ nữ cần được tư vấn về 4. Committee Opinion No. 670 (2016) Immediate
lựa chọn phương pháp tránh thai an postpartum long-acting reversible
contraception. American College of
toàn và có hiệu quả kéo dài, trong đó tư Obstetricians and Gyne- cologists. Obstet
vấn triệt sản là một trong các phương Gynecol;128:e32–7.
5. Committee Opinion No. 670 (2016) Immediate
pháp ngừa thai thường được các nhân postpartum long-acting reversible
viên y tế đề cập đến. Tuy nhiên, theo contraception. American College of
tác giả Trương Quốc Dũng17 thực hiện Obstetricians and Gyne- cologists. Obstet
Gynecol;128:e32–7.
nghiên cứu trên 150 sản phụ mổ lấy 6. Curtis, K.M., Tepper, N.K., Jatlaou, T.C., Berry-
thai > 2 lần và có đủ điều kiện triệt sản Bibee, E., Horton, L.G., Zapata, L.B. et al.
(2016) U.S. medical eligibility criteria for
tại bệnh viện Từ Dũ, 34% sản phụ contraceptive use. MMWR Recomm Rep;
không đồng ý triệt sản sau khi nghe tư 65:1–104.
7. Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Van Vliet
vấn. Một trong những lý do khiến nhân HA, Stanwood NL. (2010) Immediate post-
viên y tế rất e dè khi tư vấn về triệt sản partum insertion of intrauterine devices.
Cochrane Database of Systematic Reviews,
là những phụ nữ triệt sản sau này có thể Issue 5. Art. No.: CD003036. DOI: 10.
hối tiếc quyết định này. Tổng quan hệ 1002/14651858.CD003036.pub2. (Systematic
16
nguon tai.lieu . vn