1. Trang Chủ
  2. Y khoa - Dược
  3. Tạp chí Thời sự Y học - Sức khỏe sinh sản: Số 2/2018

Tạp chí Thời sự Y học - Sức khỏe sinh sản: Số 2/2018

Tạp chí Thời sự Y học - Sức khỏe sinh sản: Số 2/2018 trình bày các nội dung chính sau: Xử trí ung thư vú trong thai kỳ, sinh học phân tử của Human Papilloma Virus và các ứng dụng, thai trong ổ bụng, tràn dịch ổ bụng tái phát do lạc nội mạc tử cung, tổn thương tử cung sau sanh ngả âm đạo của sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết. ISSN 1859-1787 CHUYÊN ĐỀ SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN Tập 18, Số 2, Tháng 12.2018 HỘI PHỤ SẢN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 8 Hướng xử

Thể loại Tài liệu miễn phí Y khoa - Dược

Số trang 80

Ngày tạo 7/8/2020 8:50:39 PM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước 11.07 M

Tên tệp

Tải Tạp chí Thời sự Y học - Sức khỏe sinh sản: Số 2/20... (.pdf)

Xem mẫu

  1. ISSN 1859-1787 CHUYÊN ĐỀ SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN Tập 18, Số 2, Tháng 12.2018 HỘI PHỤ SẢN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 8 Hướng xử trí ASC-US và AGUS Vũ Thị Nhung 14 Xử trí ung thư vú trong thai kì Nguyễn Hoàng Quý 20 So sánh giữa MYO-INOSITOL và METFORMIN trên lâm sàng, chuyển hóa và tham số di truyền ở Hội chứng buồng trứng đa nang Tăng Quang Thái 26 Sinh học phân tử của Human Papilloma Virus và các ứng dụng Phạm Hồ Thúy Ái 34 Thai trong ổ bụng: Báo cáo loạt ca Đinh Thế Hoàng 65 Chế độ ăn cho phụ nữ mang thai đái tháo 47 Tổn thương tử cung sau sanh ngả đường thai kỳ trong 3 tháng giữa thai kỳ âm đạo của sản phụ có vết mổ cũ Sở Y tế TPHCM và TTDD TPHCM mổ lấy thai: Báo cáo ca bệnh 70 Tầm soát ung thư cổ tử cung - Kiến thức Võ Minh Tuấn cập nhật 57 Khảo sát kiến thức và thực hành Trần Thị Lợi da kề da và nuôi con bằng 76 Progesterone điều trị duy nhất cho sẩy sữa mẹ thai liên tiếp Hoàng Thị Huệ Phan Văn Quyền TẠP CHÍ Y KHOA CỦA HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
  2. 2
  3. THỜI SỰ Y HỌC Tạp chí của Hội Y học Thành phố Hồ Chí Minh Current Medicine Journal of The Ho Chi Minh City Medical Association Chuyên đề BAN BIÊN TẬP SỨC KHỎE SINH SẢN Tổng biên tập do Hội Phụ Sản TP.HCM thực hiện PGS TS VŨ THỊ NHUNG Phó Tổng biên tập BS LÊ ANH BÁ HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP Thư ký tòa soạn PGS TS VŨ THỊ NHUNG (chủ biên) BS NGUYỄN TRIỂN ThS BS LÊ VĂN HIỀN CHỈ ĐẠO THỰC HIỆN: GS TS TRẦN THỊ LỢI BS. TRƯƠNG THỊ XUÂN LIỄU ThS NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC BS. HUỲNH ANH LAN GS TS NGUYỄN DUY TÀI GS. NGUYỄN SÀO TRUNG TS PHẠM VIỆT THANH NỘI DUNG VÀ PHẢN BIỆN: ThS LÊ QUANG THANH BSCKII ĐỖ THỊ NGỌC DIỆP TS BS TẠ THỊ THANH THỦY PGS.TS LÊ CHÍ DŨNG TS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT PGS. TS LÊ HÀNH BAN THƯ KÝ GS.TS HỨA THỊ NGỌC HÀ BS PHAN VĂN QUYỀN BSCKI . PHAN THANH HẢI BS TĂNG QUANG THÁI TS. NGÔ ĐỒNG KHANH THÔNG TIN LIÊN HỆ PGS.TS NGUYỄN THY KHUÊ 128 Hồng Bàng P12, Q5. TP.Hồ Chí Minh PGS. TS LÊ THỊ TUYẾT LAN Email: hoga.staff@gmail.com GS.TS LÊ QUANG NGHĨA ĐT: (08) 39.552.517; (08) 39.551.894 TS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ PGS.TS LÊ THỊ ANH THƯ PGS TS VÕ VĂN THÀNH PGS.TS NGÔ MINH XUÂN TÒA SOẠN 59B Nguyễn Thị Minh Khai, Q.1, TP.Hồ Chí Minh ĐT: 39309634, Fax: 39301288 --------------------------------------------------------- Giấy phép xuất bản báo chí số 684/GP-BTTTT của Bộ Thông tin và Truyền thông Nộp lưu chiểu tháng 8/2016 www.hoiyhoctphcm.org.vn www.hoga.org.vn 3
  4. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 MỤC LỤC THÔNG TIN CẬP NHẬT Hướng xử trí ASC-US và AGUS 7 Vũ Thị Nhung 7 Xử trí ung thư vú trong thai kỳ Nguyễn Hoàng Quý 12 So sánh giữa MYO-INOSITOL và METFORMIN trên lâm sàng, chuyển 26 hóa và tham số di truyền ở Hội chứng buồng trứng đa nang Tăng Quang Thái 18 Sinh học phân tử của Human Papilloma Virus và các ứng dụng 34 Phạm Hồ Thúy Ái 26 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Thai trong ổ bụng: Báo cáo loạt ca Đinh Thế Hoàng 34 42 Tràn dịch ổ bụng tái phát do lạc nội mạc tử cung - Báo cáo một trường hợp bệnh Dương Ánh Kim 42 4
  5. MỤC LỤC Tổn thương tử cung sau sanh ngả âm đạo của sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai: Báo cáo ca bệnh 47 Võ Minh Tuấn 47 Tăng đường huyết hậu phẫu mổ lấy thai: Báo cáo một trường hợp bệnh Phan Hoàng Mẫn Đạt 52 Khảo sát kiến thức và thực hành da kề 57 da và nuôi con bằng sữa mẹ Hoàng Thị Huệ 57 TỔNG QUAN Y VĂN Chế độ ăn cho phụ nữ mang thai đái tháo đường thai kỳ 65 Sở Y tế TP HCM và TTDD TP HCM 65 Tầm soát ung thư cổ tử cung - Kiến thức cập nhật 78 Trần Thị Lợi 70 Progesterone điều trị duy nhất cho sẩy thai liên tiếp Phan Văn Quyền 76 HOẠT ĐỘNG CỦA HỘI 78 5
  6. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 THỂ LỆ ĐĂNG BÀI S ức khỏe sinh sản nhận đăng những Quy định về hình thức trình bày: bài viết liên quan đến chuyên ngành • Bài trình bày dạng WORD, với font Chăm sóc sức khỏe sinh sản và các Arial, cỡ chữ 12. chuyên ngành có nội dung liên quan, • Các bài viết nghiên cứu khoa học được phân chia theo các phần được liệt không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, kê dưới đây. biểu và tài liệu tham khảo). Tổng quan y văn. • Các bài viết không phải là nghiên cứu Nghiên cứu khoa học. khoa học không quá 04 trang A4 (kể Tài liệu cập nhật. cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo). Những bài viết sẽ được Ban biên tập xét • Tất cả các bài viết phải có tài liệu chọn đăng dựa trên những định hướng tham khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn. chủ đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản • Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài TP. Hồ Chí Minh. liệu chính (không nên quá 10 tài liệu Những điều kiện cơ bản: trong 1 bài viết). Trình bày trích dẫn • Những công trình nghiên cứu khoa tài liệu tham khảo theo chuẩn Van- học có giá trị, mới hoàn thành hoặc couver. bổ túc công trình cũ,... • Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật Ví dụ: kiến thức y học hiện đại đáp ứng nhu “... cầu thực hành của bác sĩ, dược sĩ và Những báo cáo đã công bố gợi ý rằng những cán bộ y tế khác, … phác đồ misoprostol hiệu quả cao hơn và • Bài viết báo cáo trường hợp lâm sàng ít tác dụng phụ và biến chứng hơn những prostaglandins khác.4–12 hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong ...” chẩn đoán và điều trị, … 1. World Health Organization. Safe • Bài đã gởi đăng trên tạp chí Thời sự abortion: technical and policy guidance Y học, chuyên đề Sức khỏe sinh sản for health systems. Geneva (Switzerland): thì không cùng lúc gởi đăng trên các World Health Organization; 2003. phương tiện truyền thông khác. 2. Tang OS, Ho PC. Medical abortion in • Bài không được đăng sẽ không được the second trimester. Best Pract Res Clin trả lại bản thảo. Obstet Gynaecol 2002;16:237–46. Bài viết gửi về cho Ban Thư ký: Email: hoga.staff@gmail.com Rất mong nhận được sự đóng góp của các bạn hội viên. 6
  7. THÔNG TIN CẬP NHẬT HƯỚNG XỬ TRÍ ASC-US VÀ AGUS VŨ THỊ NHUNG * T háng 12 năm 1988, một nhóm các ý nghĩa (ASC-US), tế bào gai không điển chuyên gia về tế bào học, mô học và hình chưa loại trừ tổn thương mức độ cao những nhà lâm sàng đã họp tại Viện (ASC-H), tế bào tuyến không điển hình Sức khỏe Quốc gia ở Bethesda, Maryland (AGC). Những kết quả Pap test là ASC-US, để bàn về vấn đề có liên quan đến tế bào ASC-H, AGC thường khiến cả Bác sĩ lẫn học cổ tử cung (CTC), mở ra cuộc hội thảo người bệnh bối rối, đòi hỏi phải có sự lập lại Bethesda đầu tiên do Robert Kurman chủ test thường xuyên hơn cũng như phải cần trì. Mục tiêu của cuộc họp là để thiết lập đến sự hỗ trợ của soi CTC. thuật ngữ cho hệ thống phân loại bệnh lý tế bào CTC được thể hiện trên phết tế bào gọi XỬ TRÍ ASC-US tắt là Pap test. Hơn 40 năm kể từ khi Pap test Ý nghĩa lâm sàng: 7% - 15% ASC-US được George N. Papanicolaou khám phá thì sẽ tiến đến CIN2, 3. Vì vậy cần phải theo test này đã được thực hiện trên hàng triệu dõi sát. Hiệp hội Soi Cổ tử cung và Bệnh phụ nữ mỗi năm trên thế giới, góp phần học Cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP) đề nghị làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh suất gây ra hướng xử trí ASC-US như sau: do ung thư CTC xâm lấn có ý nghĩa thống Nhóm tuổi từ 21-24: kê nhờ sự phát hiện sớm những tế bào - Không cần làm xét nghiệm HPV tiền ung thư, ung thư của CTC trên mẫu nhưng vẫn có thể làm xét nghiệm này. xét nghiệm. Tuy nhiên, test này cũng bộc - Xét nghiệm HPV: Nếu (+) thì soi lộ những nhược điểm ảnh hưởng đến độ CTC. Nếu (-): Lặp lại Pap test 6 hay 12 tháng chính xác của xét nghiệm. Đây là một xét sau. Nếu Pap sau 6 hay 12 tháng âm tính thì nghiệm sàng lọc, muốn chẩn đoán chính được theo dõi như thường quy ở người Pap xác là tiền ung thư hay ung thư thì phải làm bình thường. sinh thiết CTC. Nhóm tuổi 25-29: Những tổn thương tiền ung thư được gọi - Nên làm thêm xét nghiệm HPV. là CIN (Cervical intraepithelial neoplasia): • Nếu (-): Lập lại Pap test 6 hay 12 tân sinh trong biểu mô cổ tử cung. Những tháng sau tổn thương này được phân làm 3 mức độ • Nếu (+): Soi CTC là nhẹ (CIN1), vừa (CIN2), nặng (CIN3). - Lặp lại Pap test sau 6 hay 12 tháng, CIN2 và CIN3 được xếp vào nhóm HSIL nếu âm tính thì được theo dõi như thường (tổn thương tế bào gai mức độ cao) có thể quy ở người Pap bình thường. tiến đến ung thư trong khi CIN1 có thể tự Nhóm tuổi từ ≥ 30 tuổi: thoái triển mà không cần điều trị, được xếp - Nên làm thêm xét nghiệm HPV. loại LSIL (tổn thương tế bào gai mức độ • Nếu HPV (-): Lặp lại cotesting (Pap thấp). Ngoài những tổn thương CIN còn nhúng dịch và xét nghiệm HPV) mỗi 3 năm có những dạng tổn thương khác bao gồm • Nếu HPV (+): Soi CTC tế bào gai không điển hình chưa xác định * Bệnh viện Hùng Vương. DĐ: 0903383005. Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn 7
  8. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 • Nếu không tìm thấy tổn thương CIN (với • XN APTIMA (+) trường hợp ASC-US điều kiện quan sát đầy đủ vùng TZ) thì nên hay LSIL cảnh báo nguy cơ tiến triển đến lặp lại Pap từ 6-12 tháng và làm xét nghiệm CIN2 trong vòng 2 năm so với nhóm APTI- HPV 12 tháng sau (không làm HPV test dưới MA (-). RR = 3,08 (KTC 95%: 1,57 – 6,07, 12 tháng). Trường hợp quan sát không đầy p
  9. THÔNG TIN CẬP NHẬT có tổn thương. Tuy nhiên, nếu soi CTC âm tế bào tuyến không thể hiện với hình ảnh tổn tính không nên dùng ngay đến phương thương tế bào gai. Trường hợp bệnh nhân từ pháp khoét chóp. 35 tuổi trở lên nhất là khi có xuất huyết tử cung bất thường mà Pap là AGUS thì nên XỬ TRÍ AGUS nạo sinh thiết lòng tử cung [3]. AGUS chiếm tỷ lệ 0,18-0,74% các phết Khi soi CTC, các hình ảnh lát đá, chấm tế bào cổ TC [4] nhưng chỉ 20-50% có bất đáy, vệt trắng thường không thấy trong tổn thường mô học như CIN, AIS, ung thư tế thương tuyến. Những tổn thương tuyến bào tuyến. Ngoài ra, 3-17% AGC có thể tiến nằm ngay trên tổ chức tuyến, không liên đến ung thư bao gồm ung thư tuyến CTC, tục với ranh giới lát – trụ. Các hình ảnh gặp nội mạc TC, buồng trứng và vòi TC, thường trong tổn thương tuyến là cửa tuyến mở xảy ra ở phụ nữ > 40 tuổi. rộng, hình ảnh u nhú với chấm đỏ ở đầu Những tổn thương liên quan đến AGUS các nhú gai, mảng đỏ xen lẫn trắng. Mạch thường nằm gần lỗ ngoài CTC, không nằm máu hình rễ cây, tua cuốn, dạng chữ viết. cao trong kênh CTC. Khi soi CTC, những Cửa tuyến mở rộng Chấm đỏ ở đầu các nhú gai Nguồn: Vũ Thị Nhung Nguồn: Interpreting Blood Vessel Patterns In Colposcopy [9] Mạch máu hình rễ cây Mạch máu đứt khúc, xoắn ốc Nguồn: Interpreting Blood Vessel Patterns In Colposcopy [9 biến đổi tế bào tuyến lỗ trong CTC khó nhận Nếu soi CTC và đánh giá tình trạng kênh biết và thể hiện dưới hình ảnh chuyển sản CTC hay nội mạc TC âm tính thì nên lặp lại gai bình thường, chuyển sản gai không điển phết tế bào 3 tháng sau. Nếu kết quả vẫn là hình, tăng sinh tuyến CTC, CIN, thậm chí AGUS thì phải soi lại CTC, làm thủ thuật với có thể là adenocarcinoma. Do đó, cần phải khoét chóp CTC sâu ít nhất 2,5cm. Khoét sinh thiết CTC nhiều vị trí để phát hiện bất chóp bằng dao thường được sử dụng hơn thường. Ngược lại với ASC-US, việc lặp lại dùng vòng LEEP. Nếu chóp CTC không có Pap test không phải là một chọn lựa đối với tổn thương thì phải khảo sát cao lên đường AGUS. Nạo kênh CTC là bắt buộc vì ung thư sinh dục trên để tìm các loại ung thư khác. 9
  10. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 Trong một nghiên cứu ở Canada [1] trên ASC-US: 1 triệu Pap test có 456 trường hợp AGC hay • Nếu ASC-US tồn tại kéo dài hay ASC- AGUS (0,043%). Kết quả giải phẫu bệnh cho US với HPV nhóm nguy cơ cao dương tính thấy 7% là CIN1, 36% là CIN2 hay 3, ung thư thì phải soi CTC (III-A). tế bào tuyến tại chỗ (AIS) là 20%, ung thư CTC • Nếu soi thấy tổn thương thì phải sinh chiếm 9%, bệnh lý tế bào tuyến chiếm 29% bao thiết (III-C). gồm ung thư nội mạc TC chiếm 10%. • Nếu không thấy tổn thương, nên nghĩ Nghiên cứu của Van Dinh T và cs ở Đại học đến việc sinh thiết vùng chuyển tiếp (III-C) Texas [7] trên 606 Pap test có AGUS, kết quả AGUS: cho thấy 69% lành tính, 31% có tổn thương • Có AGUS trên phết tế bào CTC thì ác tính. Trong số 29 bệnh nhân có bệnh lý nội phải soi CTC (II-2A) mạc TC chỉ có 4 bệnh nhân (14%) dưới 40 tuổi. • Tất cả phụ nữ có AGC đều phải nạo Tất cả các cas AGUS đều có một điểm chung là sinh thiết kênh CTC. Nếu người >35 tuổi được dùng phương pháp soi CTC trong khảo có xuất huyết TC bất thường đều phải sinh sát những tổn thương, vấn đề sinh thiết nội thiết nội mạc TC (II-2A). mạc TC tùy trường hợp mà xử trí khác nhau. • Bệnh nhân có AGC có khả năng tân sinh tế bào nhưng không thấy tổn thương KẾT LUẬN phải chẩn đoán bằng thủ thuật khoét chóp Một số lời khuyên cần quan tâm đối với các CTC (II-2A). loại tổn thương ASC-US và AGUS như sau: TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Daniel A, Barreth D, Schepansky A, Johnson G, Capstick V, Faught W. (2005) “Histologic and clini- cal significance of atypical glandular cells on pap smears”. Int J Gynaecol Obstet 2005;91(3):238–42. 2. Fanny López-AlegríaI , Orlando Quezada PobleteII, Dino Soares De LorenziIII, Juan Carlos Sepúlveda OyanedelIV (2015) “Clinical management of the first ASCUS report in Chile. Prospective single-cohort study” Sao Paulo Med J. 2015; 133(6):480-7 3. James Bentley, Halifax NS (2012) “Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology .SOGC joint clinical practice guideline” . DECEMBER JOGC DÉCEMBRE 2012 No. 284, December 2012 : 1188-1202. 4. Joyce E. Kaferle, Jean M. Malouin (2001) “Evaluation and Management of the AGUS Papanicolaou Smear”. Am Fam Physician. 2001 Jun 1;63(11):2239-2245. 5. Kinney WK, et al.(1998) “Where’s the high-grade neoplasia? The importance of minimally abnormal Papanicolaou diagnoses”. Obstet Gynecol. 1998;91:973-976. 6. Melvin V. Gerbie (2002) “Managing ASCUS and AGUS Pap smears” OBG Manag. 2002 March;14(3):34-39. 7. Van Dinh T, Haque M, Lucci JA 3rd, Smith ER, Hannigan EV(2003) “ Management of atypical glandular cells of undetermined significance pap smears: a reappraisal” .J Low Genit Tract Dis. 2003 Jan;7(1):11-5. 8. Veljovich DS, Stoler MH, Andersen WA, et al. (1998) “Atypical glandular cells of undetermined signifi- cance”. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:382-390. 9. V. Cecil Wright, MD, FRCS(C), FACOG Interpreting Blood Vessel Patterns In Colposcopy 10. Safaeian M1, Solomon D, Wacholder S, Schiffman M, Castle P (2007)“Risk of precancer and follow-up management strategies for women with human papillomavirus-negative atypical squamous cells of undetermined significance” Obstet Gynecol. 2007 Jun;109(6):1325-31 10
  11. 0% Độ nhạy lâm sàng phát hiện Biêu đồ thể hiện kết quả lâm sàng từ nhiều nguồn thông tin được công bố. Trong số này, các nghiên cứu lâm sàng thực hiện với các thiết kế và sử dụng các xét nghiệm đa dạng khác nhau. Độ đặc hiệu Xét nghiệm Aptima HPV giảm số kết quả dương tính giả so với các xét nghiệm HPV DNA: Aptima® HPV • Giảm tối đa phải giải thích cho bệnh nhân. • Giảm thiểu tối đa sự điều trị quá mức cần thiết. Xét nghiệm Độ đặc E6/E7 mRNA so với các xét nghiệm DNA hiệu lâm sàng ® phát hiện CIN2+ Aptima HPV 1-16 óm sàng lọc óm tham chiếu 100% Xét nghiệm E6/E7 mRNA so với các xét nghiệm DNA ộ nhạy 75% Xét 50% nghiệm HPV mRNA có độ nhạy cao tương đương với độ nhạy mà bạn mong đợi ở các xét nghiệm HPV DNA. Độộ nhạy 25% nhạylâm sàng phát hiện ≥ CIN31-16 óm tham chiếu óm sàng lọc 100%nghiệm HPV mRNA có độ nhạy cao tương đương với độ nhạy mà bạn mong đợi ở các xét nghiệm HPV DNA. Xét 0% Độ 75%nhạy lâm sàng phát hiện ≥ CIN3 1-16 óm tham chiếu óm sàng lọc 100% Biêu 50%đồ thể hiện kết quả lâm sàng từ nhiều nguồn thông tin được công bố. Trong số này, các nghiên cứu lâm sàng thực hiện với các thiết kế và sử dụng các xét nghiệm đa dạng khác nhau. Quá 75% trình diễn tiến bệnh17 25% Quá 0% trình nhiễm HPV càng 50% 25%gần đến giai đoạn ung thư tiến Độ nhạy lâm sàng phát hiện thì nồng độ HPV DNA giảm, Biêu0% đồ thể hiện kết quả lâm sàng từ nhiều nguồn thông tin được công bố. Trong số này, các nghiên cứu lâm sàng thực hiện với các thiết kế và sử dụng các xét nghiệm đa dạng khác nhau. vì Độvậy mộthiệu đặc số xét nghiệm HPV Độ nhạy lâm sàng phát hiện DNA có thể Aptima Xét nghiệm quả âm cho kết HPV tính giảm số kết quả dương tính giả so với các xét nghiệm HPV DNA: Biêu đồ thể hiện kết quả lâm sàng từ nhiều nguồn thông tin được công bố. Trong số này, các nghiên cứu lâm sàng thực hiện với các thiết kế và sử dụng các xét nghiệm đa dạng khác nhau. • Giảm tối đa phải giải thích cho bệnh nhân. • Giảm thiểu tối đa sự điều trị quá mức cần thiết. giả Độvớiđặctỷ lệ ước tính trên 10% hiệu trong số cácAptima Xét nghiệm ca bệnh nặng. HPV giảm 18 số kết quả dương tính giả so với các xét nghiệm HPV DNA: Độ đặctốihiệu • Giảm lâmgiải đa phải sàng thíchphát hiệnnhân. cho bệnh CIN2+ 1-16 • Giảm thiểu tối đa sự điều trị quá mức cần thiết. óm sàng lọc óm tham chiếu 100% Độ 75%đặc hiệu lâm sàng phát hiện CIN2+ 1-16 óm sàng lọc óm tham chiếu 100% 50% 75% 25% 50% 0% 25% Biêu đồ thể hiện kết quả lâm sàng từ nhiều nguồn thông tin được công bố. Trong số này, các nghiên cứu lâm sàng thực hiện với các thiết kế và sử dụng các xét nghiệm đa dạng khác nhau. 0% Quá trình diễn tiến bệnh17 Quá trình nhiễm HPV càng Biêu đồ thể hiện kết quả lâm sàng từ nhiều nguồn thông tin được công bố. Trong số này, các nghiên cứu lâm sàng thực hiện với các thiết kế và sử dụng các xét nghiệm đa dạng khác nhau. Quá trình tiến gần diễn đến giai tiến đoạn ungbệnh thư 17 Quá trìnhđộ thì nồng nhiễm HPV HPV DNA càng giảm, tiến gần vì vậy đến một xét đoạn sốgiai ungHPV nghiệm thư thì DNA nồng độ HPV có thể DNA cho kết giảm, quả âm tính vì vớimột giảvậy tỷ lệsố xéttính ước nghiệm trên HPV 10% DNA trong có số thể cáccho kết quả ca bệnh âm18tính nặng. giả với tỷ lệ ước tính trên 10% trong số các ca bệnh nặng.18 11
  12. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 XỬ TRÍ UNG THƯ VÚ TRONG THAI KÌ TRƯƠNG THỊ THẢO*, VÕ THỊ NGỌC ĐIỆP**, NGUYỄN HOÀNG QUÝ*** TÓM TẮT Ung thư trong quá trình mang thai là một tình huống tuy ít gặp trên lâm sàng nhưng đặt ra nhiều thách thức cho cả mẹ lẫn thai nhi trong vấn đề xử trí. Ung thư vú trong thai kỳ chiếm tỉ lệ khoảng 39%, cao nhất trong các bệnh lý ác tính khi mang thai. Tiếp cận chẩn đoán đánh giá tổn thương ung thư vú nguyên phát và di căn xa cần phải cân nhắc kỹ lưỡng, đặc biệt là hạn chế tối đa chụp CT scan và xạ hình xương trong đánh giá di căn xa. Tương tự với chẩn đoán, kế hoạch điều trị cho bệnh nhân luôn được xem xét cẩn thận. Trong phẫu thuật bảo tồn hoặc đoạn nhũ tận gốc cần nên tránh sử dụng xanh methylene để khảo sát hạch lính gác. Hóa trị phải tránh xa tam cá nguyệt đầu và xạ trị thường trì hoãn đến sau sinh. Điều trị cá thể hóa bệnh nhân dựa trên sự phối hợp liên chuyên khoa ung bướu, sản khoa, chẩn đoán hình ảnh, gây mê, và nhi khoa sẽ mang lợi ích cho phụ nữ có thai và thai nhi. ABSTRACT The treatment of breast cancer during pregnancy Cancer during pregnancy is a rare clinical practice, however the treatment poses many challenges for both mother and fetus. Breast cancer during pregnancy is ap- proximately 39%, the highest cancer during pregnancy. The diagnostic assessment of primary and metastatic lesions should be carefully considered, thus minimizing CT scan and scintigraphy in the assessment of metastatic lesions. Similar to the diagnosis, the treatment plan is carefully considered. Breast surgery conserving or radical mastecto- my is contraindicated the using methylene blue to examine the sentinel lymph nodes. Chemotherapy should be stayed away from first trimester, and radiation therapy usual- ly postpones until postpartum. Personalized patient therapy bases on multidisciplinary team collaboration of oncology, obstetrics, radiology, anesthesia and pediatrics will benefit to mother and fetus. * BS CKII – Phó khoa Hậu sản N2 - Bệnh viện Từ Dũ TP HCM ** BS CKII – Khoa Nội 1 – Bệnh viện Ung Bướu TP HCM *** ThS BS – Bộ môn Ung Thư – Đại Học Y Dược TP HCM. DĐ: 0903194492. Email: nguyenhoangquy2009@gmail.com 12
  13. THÔNG TIN CẬP NHẬT GIỚI THIỆU đổi đặc điểm sinh lý khi mang thai làm chẩn đoán khó khăn. Theo ghi nhận y Dịch tễ văn, nếu bệnh nhân đến khám trễ hơn Ung thư vú và thai kỳ là một trong 1 tháng thì sẽ tăng tỉ lệ nguy cơ di căn những ung thư thường gặp nhất trong hạch lên 0,9%. Chính vì vậy mà khuyến quá trình mang thai, chiếm 39% trong cáo được đưa ra, nếu có u vú kéo dài từ các bệnh lý ác tính (1), tuổi trung bình 2 tuần trở lên nên được đánh giá kỹ càng của mẹ thường gặp khoảng 33 tuổi và tuổi để tránh bỏ sót ung thư (2, 5). thai thường khoảng 21 tuần (vô kinh). Chính vì độ tuổi mắc bệnh thường trẻ CHẨN ĐOÁN nên ung thư vú trong thai kỳ thường có Trong tất cả các trường hợp phụ nữ khuynh hướng di truyền theo kiểu đột mang thai đến khám vì bất thường tuyến biến BRCA1 hay BRCA2, và tiền căn gia vú hoặc tự sờ thấy u vú, ngoài việc thăm đình có người mắc ung thư vú hay buồng khám lâm sàng đánh giá tổn thương vú, trứng (2, 3, 4). hạch vùng và di căn xa trên lâm sàng, thì Đặc điểm mô học siêu âm vú là phương tiện cận lâm sàng Đặc điểm hình thái giải phẫu bệnh luôn được chỉ định đầu tiên vì độ nhạy, học và hóa mô miễn dịch của ung thư độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán, và đặc vú trong thai kỳ giống như đặc điểm tổn biệt là không gây hại cho thai nhi. Nhũ thương ác tính tuyến vú của phụ nữ trẻ ảnh 2 bên cũng có thể chỉ định, đặc biệt không mang thai. Carcinôm ống tuyến cần bảo vệ khu vực bụng của người mẹ vú xâm lấn chiếm khoảng 70-90%, theo để tránh ảnh hưởng thai nhi nhất là 3 sau là carcinôm tiểu thùy xâm lấn với tỉ tháng đầu thai kỳ. Chụp cộng hưởng từ lệ khoảng 9%. Độ ác tính mô học grade cũng nên được cân nhắc nếu tổn thương 3 chiếm khoảng 40-95%, và đặc biệt là tỉ nghi ngờ đa ổ, tuy nhiên không thường lệ dương tính với thụ thể nội tiết ER và quy như siêu âm và nhũ ảnh. Sinh thiết PR trên hóa mô miễn dịch thường dưới trước khi điều trị luôn được chỉ định để 30%. Tỉ lệ này thấp hơn so với phụ nữ có kết quả mô học của tổn thương (2, 6). cùng tuổi không mang thai cùng bị mắc Trong trường hợp bệnh nhân được ung thư vú. Tăng biểu hiện HER-2 có đánh giá nguy cơ di căn thấp, các xét ng- tỉ lệ dao động từ 28-58 %. Tỉ lệ xâm lấn hiệm khác cần nên giới hạn sử dụng như hạch chiếm khoảng 53-61%. Đặc biệt là chụp CT scan. Nếu nghi ngờ tổn thương nguy cơ di căn xa tăng 2,5 lần tại thời di căn hoặc u tại chỗ tiến triển, chỉ định điểm chẩn đoán (2, 4). chụp cộng hưởng từ nên được lựa chọn Tình huống lâm sàng để đánh giá di căn xa trong trường hợp Khoảng 21,6% bệnh nhân được chẩn thật sự cần thiết. Xạ hình xương và PET đoán ung thư vú vào tam cá nguyệt đầu, scan chống chỉ định trên bệnh nhân ung 43,4% vào tam cá nguyệt giữa, và 35,1% thư vú và thai kỳ. Có thể trì hoãn xạ hình vào tam cá nguyệt cuối với bệnh cảnh xương đến sau khi sinh để đánh giá tình thường gặp là tự sờ thấy u vú không trạng di căn xương nếu nghi ngờ. Bệnh kèm đau, tình trạng tiết dịch và co rút nhân có thể chụp X-Quang phổi nhưng núm vú thường ít gặp hơn. Bệnh nhân lưu ý là che chắn lại vùng bụng để tránh thường được chẩn đoán trễ hơn từ 1 đến ảnh hưởng đến thai nhi (2, 7). 2 tháng kể từ khi tự sờ thấy u do sự thay 13
  14. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 ĐIỀU TRỊ Bảng 1: Các liệu pháp điều trị ung thư vú trong khi mang thai (2) 3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối Hóa trị tân hỗ trợ Không Có Có Phẫu thuật Phẫu thuật lấy u/đoạn Phẫu thuật lấy u/đoạn Phẫu thuật lấy u/đoạn nhũ +/-nạo hạch, tái tạo nhũ +/-nạo hạch nhũ +/-nạo hạch Hóa trị hỗ trợ Không Có Có Xạ trị +/- +/- Không Liệu pháp nội tiết Không Không Không Liệu pháp đích Không Không Không Xử trí ung thư vú trong thai kỳ cần có sự với ung thư tiến triển tại chỗ), hoặc hóa trị hợp tác hội chẩn liên chuyên khoa, không triệu chứng/hóa trị giảm nhẹ/hóa trị cứu chỉ về ung bướu (phẫu thuật ung bướu, ung vớt (đối với trường hợp di căn xa), và tiên bướu nội khoa, xạ trị), sản khoa mà còn có lượng sống của bệnh nhân thấp hơn thời cả chẩn đoán hình ảnh, gây mê và nhi khoa gian để thai đủ trưởng thành. Đây là tình nhằm lập kế hoạch điều trị cụ thể cho phụ huống thường xảy ra trong tam cá nguyệt nữ mang thai và hạn chế những tổn thương đầu, chỉ định chấm dứt thai kỳ luôn được lên thai kỳ, đặc biệt là trong trường hợp đặt ra nhằm kéo dài thời gian sống còn cho nếu thai kỳ có thể duy trì được hoặc theo người mẹ. Nếu bệnh diễn tiến trong tam nguyện vọng của mẹ. Phương thức điều trị cá nguyệt giữa hoặc tam cá nguyệt cuối thì được tóm tắt ở bảng 1 (2). ngoài việc đánh giá tiên lượng sống còn của Trong phần tiếp theo chúng tôi sẽ tổng mẹ, tuổi thai tính đến thời điểm trưởng hợp lại các phương pháp điều trị dựa trên thành, thì nguyện vọng và hoàn cảnh cụ thể hai tình huống lâm sàng lúc chẩn đoán: của từng bệnh nhân cũng luôn được đặt ra chấm dứt thai kỳ hoặc tiếp tục duy trì thai để lựa chọn quyết định điều trị. Cá thể hóa kỳ. Đặc biệt chúng tôi sẽ đi sâu vào phần điều trị phụ thuộc vào từng tình huống cụ điều trị ung bướu nội khoa và sự phối hợp thể của từng bệnh nhân (8, 9, 10). của sản khoa trong ung thư vú và thai kỳ Tiếp tục duy trì thai kỳ Chấm dứt thai kỳ ngay khi Phẫu thuật chẩn đoán Phẫu thuật có thể thực hiện được trong Trong một số tình huống lâm sàng, bệnh tam cá nguyệt đầu, giữa và cuối. Điều đáng nhân ung thư vú trong thai kỳ được chẩn lưu ý là phụ nữ mang thai, vùng tuyến vú sẽ đoán ung thư đã tiến triển tại chỗ, hoặc di có tình trạng tăng tạo mạch máu nên phẫu căn xa và có chỉ định hóa tân hỗ trợ (đối thuật lấy u sẽ cần lưu ý đến vấn đề cầm máu. 14
  15. THÔNG TIN CẬP NHẬT Trong trường hợp đoạn nhũ, bệnh nhân thư vú) chưa từng được ghi nhận trên y sẽ tái tạo trì hoãn sau sinh nhằm hạn chế văn. Chính vì vậy mà bánh nhau được xem thời gian gây mê cho bệnh nhân. Sinh thiết như là một hàng rào bảo vệ thai nhi trong hạch lính gác bằng xanh methylen chống 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ. chỉ định cho phụ nữ có thai trong lúc phẫu Trong 3 tháng đầu chống chỉ định hóa trị thuật do độc tính của xanh methylene trên vì thuốc có thể đi vào phôi do bánh nhau thai nhi. Đặc biệt, trên 50 % bệnh nhân ung chưa hoàn chỉnh về mặt cấu trúc và chức thư vú khi mang thai có u lớn, kèm xâm lấn năng. Hóa trị chống chỉ định trước 10 tuần hạch, nên chỉ định nạo hạch luôn được đặt vô kinh để tránh tình trạng dị tật thai nhi, ra (2, 5). sẩy thai. Thông thường chỉ định hóa trị sẽ Xạ trị bắt đầu từ tuần lễ thứ 14. Các nghiên cứu Chỉ định xạ trị trong quá trình mang thai ngắn hạn và lâu dài cho thấy thai nhi ở phụ còn nhiều bàn cãi. Tuổi thai càng lớn thì nữ ung thư vú hóa trị từ tuần lễ thứ 14 sẽ nguy cơ tổn thương càng cao vì sẽ nằm gần không ảnh hưởng đến dị tật thai nhi, hoặc trường chiếu xạ. Vì vậy xạ trị vào những các tổn thương thần kinh, đặc điểm nhận tháng cuối của thai kỳ sẽ không được chỉ thức và học tập sau đó (2, 4, 7, 8). định. Tuy những nghiên cứu thực nghiệm - Liều hóa trị: Hiện tại khuyến cáo có thể trên mô hình in vivo cùng với những báo sử dụng liều hóa trị giống như liều sử dụng cáo về xạ trị trong lúc mang thai ở 2 tam cá ở phụ nữ không có thai bị ung thư vú, và nguyệt đầu sau phẫu thuật bảo tồn không liều sẽ dựa trên cân nặng hiện tại của bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe của em bé sau nhân khi mang thai và thay đổi liều theo sinh, chỉ định xạ trị vẫn được ưu tiên chọn mức độ tăng cân của bệnh nhân trong suốt lựa sau khi sinh. Phẫu thuật bảo tồn có thai kỳ (2). thể theo sau bằng hóa trị hỗ trợ từ tam cá - Phác đồ hóa trị: Hóa trị trong quá trình nguyệt thứ 2 trong trường hợp khoảng thời mang thai thường được chỉ định với phác gian xạ trị có thể ước tính vượt quá 12 tuần đồ có anthracycline (phác đồ FEC: 5-fluo- kể từ sau phẫu thuật (2, 7). ro-uracil, epirubicine và cyclophosphamide Hóa trị hay AC: adriamycine và cyclophospha- - Thời điểm hóa trị: Thai kỳ thường có mide). Sử dụng phác đồ CMF (Cyclophos- những thay đổi sinh lý đi kèm làm ảnh phomide, Methotrexate, 5 fluoro uracil) hay hưởng đến dược động lực học của các nhóm taxane và vinca alkaloide cũng được thuốc độc tế bào như carboplatin, doxo- báo cáo nhưng số lượng ca còn ít. rubicin và epirubicine. Hiện tại ảnh hưởng Một nghiên cứu tiến hành tại 37 trung của hóa trị trên thai nhi ít được ghi nhận tâm ở 16 quốc gia thống kê trong vòng 20 trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai năm trên 1.170 bệnh nhân ung thư trong kỳ. Sinh lý tạo thành bánh nhau hoàn chỉnh quá trình mang thai vừa được công bố trên vào tuần thứ 12-14 của thai kỳ, cùng với Lancet vào tháng 1/2018. Ung thư vú chiếm đặc điểm tại bánh nhau trên nghiên cứu tỉ lệ cao nhất trong các loại ung thư trong in vitro và in vivo có các bơm protein như quá trình mang thai. Kết quả nghiên cứu P-glycoprotein, protein kháng đa thuốc cho thấy độc tính hóa trị ở trẻ sau sinh đặc và các protein kháng lại tế bào ung thư vú biệt là tình trạng thai chậm tăng trưởng nên các thuốc độc tế bào đi vào thai thông trong tử cung được ghi nhận trên nhóm qua bánh nhau ít gặp, cũng như các tế bào bệnh nhân hóa trị bằng nhóm platine, và ung thư vú đi qua bánh nhau để vào thai đặc biệt tình trạng nhập khoa ICU sơ sinh (di căn thai nhi khi trên bệnh nhân ung được ghi nhận ở nhóm hóa trị bằng taxane 15
  16. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 (1). Chính vì điều này nên đặt ra vấn đề và có thể chấm dứt thai kỳ kể từ 35 tuần vô theo dõi chặt chẽ ở nhóm bệnh nhân hóa kinh. Đặc biệt, nếu thai đã trưởng thành mà trị bằng nhóm platin và taxane. bệnh nhân vẫn đang hóa trị, nên chấm dứt Liệu pháp đích thai kỳ sau khi kết thúc chu kỳ hóa trị 3 tuần Đối với ung thư vú có tình trạng tăng để tránh tình trạng giảm bạch cầu hạt ảnh biểu hiện của HER-2, chỉ định dùng tras- hưởng đến tình trạng huyết động học của tuzumab luôn được đặt ra. Tuy nhiên trong thai nhi sau khi sổ thai và những ngày đầu ung thư vú và thai kỳ, tratuzumab chống chỉ sau sinh. Sau khi sinh, bánh nhau nên được định vì lý do suy thận thai nhi và tử vong đánh giá giải phẫu bệnh để tránh trường thai nhi (2). hợp tổn thương thứ phát di căn bánh nhau Liệu pháp nội tiết trong một số ca ghi nhận trên y văn. Hiện Liệu pháp nội tiết bằng sử dụng nhóm tại chưa ghi nhận tình trạng di căn thai nhi tamoxifen chống chỉ định trên bệnh nhân trong y văn (10). ung thư vú và thai kỳ vì gây dị dạng thai nhi Điều trị sau sinh (dị dạng sọ mặt và bất thường về giới tính - Đối với mẹ sau khi sinh: Điều trị về mặt thai nhi) (2, 9,10). ung thư có thể tiến hành liền sau đó nếu Các thuốc hỗ trợ khác sinh thường không biến chứng, và có thể Không có chống chỉ định của việc dùng tiến hành 1 tuần nếu sinh mổ (tiếp tục hóa thuốc giảm đau hay corticoide. Tuy nhiên, trị, xạ trị bổ trợ, phẫu thuật tái tạo vú trì chống chỉ định của dùng kháng viêm không hoãn hay liệu pháp nội tiết). Nếu bệnh nhân steroide ở tam cá nguyệt cuối (2, 9). có hóa trị trong quá trình mang thai, thì Biphosphonate được chỉ định trong khuyến cáo sau sinh không nuôi còn bằng trường hợp có tổn thương di căn xương đi sữa mẹ do có thể hóa chất tích tụ trong sữa kèm, tuy nhiên trong trường hợp ung thư đặc biệt đối với nhóm taxans. Điều trị hỗ vú thai kỳ thì Biphosphonqte sẽ chống chỉ trợ tâm lý cũng góp phần quan trọng trong định do có thể qua được nhau thai gây ảnh việc phòng ngừa các biến chứng trầm cảm hưởng đến tình trạng phát triển hệ xương sau sinh trên phụ nữ ung thư vú và thai kỳ. khớp và rối loạn chuyển hóa calci (2, 9). Tư vấn di truyền ung bướu nên được đặt ra Thuốc chống nôn trong phác đồ hóa trị đối với chị em ruột, mẹ trong gia đình hay (ondansentron và meticlopramide) có thể cho lần có thai sau đó (2, 6). sử dụng khi mang thai. Hiện tại chưa có ghi - Đối với sơ sinh và nhũ nhi: Sơ sinh và nhận về độc tính trên thai nhi khi sử dụng nhũ nhi có mẹ bị ung thư vú hóa trị trong thuốc chống nôn trên (2, 9). lúc mang thai sau sinh cần được theo dõi Thuốc kích thích tăng trưởng bạch cầu định kỳ để đánh giá các dị tật, tâm thần hạt (GCSF) và erythropoietin được khuyến kinh, tim mạch và các bệnh ác tính khác có cáo nên hạn chế sử dụng trừ những trường thể xuất hiện muộn sau sinh. hợp thật sự cần thiết nếu đe dọa tính mạng của bệnh nhân như tình trạng nhiễm trùng KẾT LUẬN cấp tính do giảm bạch cầu hạt. Ung thư vú là một trong những bệnh lý Đứng từ góc độ sản khoa ung thư thường gặp nhất trong khi mang Việc theo dõi thai kỳ, đánh giá những tổn thai. Mức độ ác tính của bệnh so với phụ thương dị dạng thai nhi trước khi điều trị, nữ cùng độ tuổi không mang thai lại cao. đánh giá tình trạng thai chậm tăng trưởng Chẩn đoán và điều trị cần cân nhắc từng trong tử cung khi người mẹ đang điều trị tình huống cụ thể dựa trên tinh thần hội 16
  17. THÔNG TIN CẬP NHẬT chẩn phối hợp nhiều chuyên khoa (sản cụ thể của mỗi bệnh nhân. Tối ưu hóa điều khoa, phẫu thuật ung bướu, ung bướu nội trị nhằm mang lại lợi ích cho cả mẹ và hạn khoa, xạ trị, giải phẫu bệnh, chẩn đoán chế độc tính trên thai nhi luôn được đặt ra. hình ảnh, gây mê và nhi khoa) của mô Điều trị y khoa chính xác dựa vào cá thể hình trị liệu đa mô thức như sản khoa, hóa bệnh nhân để nhằm mang lại lợi ích phẫu thuật bảo tồn, hóa trị, xạ trị hay chấm tốt nhất cho cả mẹ lẫn thai nhi. dứt thai kỳ tùy theo hoàn cảnh, tình huống TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Haan, J. de et al. Oncological management and obstetric and neonatal outcomes for women diagnosed with cancer during pregnancy: a 20-year international cohort study of 1170 patients. Lancet Oncol. (2018). 2. Laas E et al. Prise en charge du cancer du sein découvert au cours et au décours de la grossesse.mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie (2014) 3. Stensheim H, Møller B, van Dijk T, Fosså SD. Cause-specific survival for women diagnosed with can- cer during pregnancy or lactation: a registry - based cohort study. J Clin Oncol 2009; 27: 45-51. 4. Andersson TML, Johansson ALV, Hsieh CC, Cnattingius S, LambeM. Increasing incidence of pregnan- cy-associated breast cancer in Sweden. Obstet Gynecol 2009 ; 114 : 568-72. 5. Mathelin C, Annane K, Treisser A, et al. Pregnancy and post-partum breast cancer: a prospective study. Anticancer Res 2008 ; 28(4C) : 2447-52. 6. Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy. Lancet 2012 ; 379 : 570-9. 7. Halaska MJ, Pentheroudakis G, Strnad P, et al. Presentation,management and outcome of 32 patients with pregnancy-associated breast cancer: a matched controlled study. Breast J 2009 ; 15 : 461-7. 8. Navrozoglou I, Vrekoussis T, Kontostolis E,et al. Breast cancer during pregnancy: a mini-review. Eur J Surg Oncol 2008;34:837-43. 9. Amant F, Deckers S, Van Calsteren K,et al. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus meeting. EurJ Cancer 2010 ; 46 : 3158-68. 10. Selleret L, Genin AS, Uzan C,et al. Cancer du sein associé à la grossesse. Oncologie 2011; 13 : 645-53. 17
  18. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 SO SÁNH GIỮA MYO-INOSITOL VÀ METFORMIN TRÊN LÂM SÀNG, CHUYỂN HÓA VÀ THAM SỐ DI TRUYỀN Ở HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG TRẦN BẢO NGỌC*, PHẠM NHÃ KHUYÊN*, TĂNG QUANG THÁI** Theo Jamilian, Mehri, et al. “Comparison of myo‐inositol and metformin on clinical, metabolic and genetic parameters in polycystic ovary syndrome: a randomized con- trolled clinical trial.” Clinical endocrinology (2017). GIỚI THIỆU Hội chứng Buồng trứng đa nang sản, bao gồm giảm cân, giảm kháng Insu- (HCBTĐN) là một rối loạn nội tiết thông lin, giảm nồng độ Androgen và tái lập một thường ảnh hưởng đến 6-15% phụ nữ độ chu kì kinh nguyệt rụng trứng bình thường, tuổi sinh sản ở những vùng địa lý khác nhau. nhưng việc dùng nó có thể bị hạn chế bởi HCBTĐN đặc trưng bởi tình trạng vô sinh, các tác dụng phụ lên đường tiêu hóa. Gần rối loạn kinh nguyệt và rối loạn chuyển hóa đây, một thuốc gây tăng nhạy Insulin mới bao gồm cường androgen, kháng insuline, chứa Inositol được đề xuất trong điều trị không dung nạp đường, những rối loạn bệnh nhân bị HCBTĐN. Một vài nghiên này thường có liên quan đến các bệnh như cứu đã báo cáo những tác động có lợi của bệnh tim mạch, đái tháo đường tuýp 2, tăng Myo-inositol lên độ nhạy với Insulin, an- huyết áp và thậm chí ung thư.1 Trong đó, drogen và dấn ấn viêm.3, 4 Thêm vào đó, vai trò của quá trình viêm toàn thân trên dùng Myo-inositol cải thiện những chức HCBTĐN không rõ ràng; người ta nhận năng sinh sản ở bệnh nhân bị HCBTĐN, thấy rằng nồng độ của CRP và TNF-alpha làm giảm tình trạng cường insulin trong tăng ở phụ nữ bị HCBTĐN so với phụ nữ máu. Ngược lại với Metformin, không có bình thường khác. 2 tác dụng phụ nào ảnh hưởng được ghi nhận Để điều trị hệ quả sức khỏe lâu dài ở khi theo dõi điều trị với Myo-insitol. 5 người bị HCBTĐN, ngoài việc thay đổi Myo-inositol sản xuất ra tín hiệu truyền lối sống, bác sĩ còn đề nghị dùng chất tăng tin thứ hai, inositol triphosphate, điều hòa độ nhạy với Insulin như là Metformin. Có một số nội tiết tố như TSH và FSH và chịu bằng chứng cho thấy rằng Metformin có trách nhiệm cho việc tiếp nhận đường đưa thể đem lại lợi ích về chuyển hóa và sinh vào tế bào, từ đó làm tăng độ nhạy insulin. * Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương 18
  19. THÔNG TIN CẬP NHẬT Các dữ liệu so sánh myo-inositol và met- (FAI) được tính toán bằng công thức tes- formin trên lâm sàng, các tham số chuyển tosterone toàn phần/SHBG x 100. hs-CRP hoá và di truyền ở những bệnh nhân được định lượng bằng bộ kit ELISA thương HCBTĐN còn rất hiếm. mại (LDN, Nordhorn, Germany) với khác biệt giữa các lần xét nghiệm và trong 1 lần CÁC ĐÁNH GIÁ CẦN THIẾT 6 xét nghiệm CV là 4,9 đến 6,7%. NO huyết Đối tượng đánh giá tương được đo bằng phương pháp Griess. Đối tượng được chẩn đoán HCBTĐN dựa trên tiêu chuẩn của Rotterdam. Loại bỏ Phân tách lymphocyte những bệnh nhân có thai hoặc có những Lymphocyte được trích xuất từ mẫu máu tình trạng tăng sản thượng thận, u tiết an- bằng cách sử dụng 50% Percoll (Sigma-Al- drogen, prolactin trong máu cao, rối loạn drich, Dorset, UK). Các mẫu máu được làm chức năng giáp, đái tháo đường hay rối loạn xét nghiệm tế bào và khả năng sống của tế dung nạp glucose. bào bằng trypan blue, và để chiết xuất RNA và DNA. Đánh giá nhân trắc học Một nữ hộ sinh được tập huấn sẽ lấy các Chiết xuất RNA và Real-time PCR chỉ số nhân trắc vào ngày đầu tiên người Để chiết xuất RNA, nhóm nghiên cứu sử tham gia vào nghiên cứu và trong 12 tuần dụng RNX-plus kit (Cinnacolon, Tehran, theo dõi điều trị. Chiều cao và cân nặng Iran). Dịch RNA được đông lạnh ở −20°C (Seca, Hamburg, Germany) được đo khi cho đến khi thực hiện RT-PCR. Sau khi bệnh nhân mặc quần áo gọn nhẹ và không chiết xuất RNA toàn phần từ mẫu, định mang giày. BMI được tính toán theo công lượng RNA được thực hiện bằng quang phổ thức cân nặng (kg) chia chiều cao (mét) kế UV. Tỉ lệ OD 260/280 của mỗi mẫu dự bình phương. kiến giữa 1.7 và 2.1. RNA chiết tách được Đánh giá lâm sàng bao gồm kiểm tra phiên mã ngược thành cDNA bằng molo- phân bố lông trên cơ thể bằng hệ thống tính ney murine leukaemia virus (MMLV) men điểm mFG. chuyển mã ngược reverse transcriptase (RT). Biểu hiện gene của interleukin-1 (IL- Đánh giá sinh hoá 1), IL-8 và TNF-α được đánh giá bằng định 10 ml máu tĩnh mạch được lấy vào ngày lượng RT-PCR trong số lượng tế bào máu đầu tiên của người tham gia nghiên cứu và đơn nhân ở máu ngoại vi (peripheral blood sau 12 tuần điều trị tại phòng thí nghiệm mononuclear cells - PBMCs), sử dụng kỹ tham chiếu Arak. Nồng độ testosterone thuật LightCycle (Roche Diagnostics, Rot- toàn phần trong huyết tương (khác biệt kreuz, Switzerland) với đầu dò xanh SYBR giữa các lần xét nghiệm và trong 1 lần xét và Amplicon Kit. nghiệm có hệ số phương sai (CV) là 4.5 Glyceraldehyde-3-phosphate dehydroge- đến 6.3%), sex hormone-binding globulin nase (GAPDH) primers được sử dụng như (SHBG) (khác biệt trong 1 lần xét nghiệm gene giữ nhà (housekeeping gene). Để thiết và giữa các lần xét nghiệm, CV là 3.5 đến kế primer, phần mềm Primer Express (Ap- 5.5%) và DHEAS (khác biệt trong 1 lần xét plied Biosystems, Foster City) và phần mềm nghiệm và giữa các lần xét nghiệm, CV là thiết kế Beacon (Takapouzist, Tehran, Iran) 4.1 đến 6.2%) được đánh giá bằng bộ kit được sử dụng. Các mức độ chuyển mã được thương mại (DiaMetra, Milano, Italy). Chỉ tính toán bằng phương pháp của Pffafi hay số androgen tự do Free androgen index 2−ΔΔCT. 19
  20. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 Cỡ mẫu myo-inosistol và metformin trên biểu hiện Để ước lượng cỡ mẫu cần thiết, nhóm gene có liên quan đến quá trình viêm, nhóm nghiên cứu sử dụng một công thức tính nghiên cứu sử dụng t test mẫu độc lập. Việc cỡ mẫu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên điều chỉnh những thay đổi trên giá trị ban trong đó sai lầm loại 1 (α) và sai lầm loại 2 đầu của các số đo sinh hóa, tuổi và BMI (β) lần lượt là 0.05 và 0.20 (power=80%). được thực hiện bằng các phân tích covari- Theo một nghiên cứu trước, nhóm nghiên ance (ANCOVA) sử dụng hồi quy tuyến tính cứu sử dụng độ lệch chuẩn (SD) là 1.0 thông thường. Khác biệt có ý nghĩa thống kê nmol/L và sự khác biệt trung bình (d) là khi P < 0.05. Tất cả các phân tích thống kê 0.8 nmol/L, xem testosterone toàn phần là sử dụng Statistical Package for Social Science biến số chính. Việc tính toán cho thấy cần version 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). 25 đối tượng cho mỗi nhóm. Giả sử mỗi nhóm mất 5 đối tượng, như vậy cỡ mẫu KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU cuối cùng là 30 đối tượng cho mỗi nhóm. Ban đầu nhóm nghiên cứu mời 85 đối tượng bị HCBTDN tuy nhiên 25 đối tượng PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH rời khỏi nghiên cứu vì không đạt tiêu chuẩn Để đảm bảo các biến số có phân phối nhận vào (N=20) và không đang sinh sống bình thường, nhóm nghiên cứu sử dụng ở Arak (N=5). Theo như sự giải thích trong Kolmogorov-Smirnov test. Các phân tích lưu đồ nghiên cứu, trong suốt các pha can được thực hiện dựa trên nguyên tắc can thiệp của nghiên cứu, ba đối tượng của mỗi thiệp để điều trị (intention-to-treat (ITT). nhóm ngừng tham gia vì lý do cá nhân. Để phát hiện khác biệt trong các phép đo Cuối cùng, 54 đối tượng (27 Myo-insitol nhân trắc học cũng như trong đo lường dinh và 27 Metformin) hoàn thành thử nghiệm. dưỡng đa lượng và vi lượng giữa 2 nhóm, Tuy nhiên, theo phân tích dựa trên nguyên nhóm nghiên cứu sử dụng t test độc lập. Để tắc ITT, tất cả 60 người tham gia (30 mỗi so sánh tác động của myo-inosistol và met- nhóm) được đưa vào phân tích cuối cùng. 6 formin trên hormone và các chỉ dấu viêm, Tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI ở thời nhóm nghiên cứu sử dụng phân tích phương điểm bắt đầu và cuối thử nghiệm không có sai một chiều có lặp. Để so sánh tác động của sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm. Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Nhóm Metformin (n=30) Nhóm Myo-inositol (n=30 Pa Tuổi (năm) 25.9±4.8 27.7±5.2 .17 Chiều cao (cm) 162.2±6.7 162.5±4.7 .84 Cân nặng lúc bắt đầu (kg) 71.1±16.4 68.3±11.5 .44 Cân nặng cuối thử nghiệm (kg) 70.6±17.0 67.2±11.1 .36 Cân nặng thay đổi (kg) −0.5±1.2 −1.0±2.1 .21 BMI lúc bắt đầu (kg/m2) 27.1±6.4 25.8±3.8 .35 BMI cuối thử nghiệm (kg/m2) 26.9±6.6 25.4±3.7 .29 BMI thay đổi (kg/m2) −0.2±0.4 −0.4±0.8 .25 a Dữ liệu có nghĩa ±SDs. Đạt được từ t test độc lập 20
nguon tai.lieu . vn
Y học thường thức Y khoa - Dược Sức khỏe trẻ em Sức khỏe người cao tuổi Thời trang - Làm đẹp Sức khỏe phụ nữ Sinh học Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Xã hội học