Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN ĐƯỜNG HÔ HẤP
TẠI TP. HỒ CHÍ MINH
Cao Minh Nga*, Nguyễn Thanh Bảo*
TÓM TẮT
Mở đầu: Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và sự đề kháng kháng sinh là những vấn đề thời sự y học trên qui
mô toàn cầu, kể cả ở Việt nam do làm tăng nguy cơ tử vong và tăng gánh nặng chi phí điều trị và chăm sóc bệnh
nhân. Nhiễm khuẩn hô hấp có tỉ lệ mắc và tử vong cao trong các loại NKBV, là một trong những bệnh lý được sử
dụng kháng sinh nhiều nhất. Việc sử dụng phổ biến kháng sinh là nguy cơ xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn
kháng thuốc.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV đường hô hấp và sự đề kháng kháng sinh của chúng
tại một số bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh.
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. Thu thập dữ liệu về định danh vi khuẩn và kết quả
kháng sinh đồ từ bệnh phẩm của bệnh nhân bị NKBV đường hô hấp tại 5 bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh từ tháng
8/2009 đến tháng 8/2010.
Kết quả: Trong số 1.528 trường hợp NKBV các loại, có 785 trường hợp NKBV đường hô hấp, chiếm tỷ lệ
cao nhất (51,55%). Về các loại vi khuẩn gây bệnh: trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (87,39%), cầu khuẩn gram
dương chỉ chiếm (12,61%). Các loại vi khuẩn thường gặp nhất trong NKBV đường hô hấp và chiếm đến 85,12%
là: Klebsiella spp (32,99%), E. coli (8,79%), Acinetobacter spp (25,99%), Pseudomonas spp (12,48%) và
Staphylococcus aureus (4,97%). Tình hình kháng thuốc của các loại vi khuẩn phân lập được ghi nhận như sau:‐
Klebsiella spp và E. coli: có tỉ lệ kháng cao với hầu hết các loại kháng sinh, nhưng còn kháng thấp với imipenem,
meropenem (2,3% ‐ 1,9%) và một số kháng sinh khác ở mức dưới 50% như: amoxicillin/clavulanic acid,
netilmicin, amikacin, cefepime, ticarcillin/clavulanic acid, piperacillin/ tazobactam và ceftazidime. ‐ Pseudomonas
spp: Đã kháng cao với imipenem (26,3%) và meropenem (15,0%). Một số kháng sinh khác có tỉ lệ kháng dưới
50% là piperacillin / tazobactam, ceftazidime, cefepime, amikacin, norfloxacin, tobramycin và netilmicin. ‐
Acinetobacter spp: Kháng cao với hầu hết các kháng sinh. Tỉ lệ kháng với imipenem và meropenem đã lên tới
48,4% và 45,1%. ‐ S. aureus: Có đến 85,7% chủng thuộc MRSA, kháng cao với hầu hết các loại kháng sinh được
khảo sát, chỉ còn một số có thể xem xét trong điều trị đó là vancomycin, linezolid, rifampin và chloramphenicol.
Kết luận: Các vi khuẩn gây NKBV đường hô hấp đề kháng cao với nhiều kháng sinh thông dụng. Chúng tôi
đề xuất một phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho những trường hợp NKBV đường hô hấp
nặng: imipenem / meropenem + aminoglycosides (netilmicin / amikacin) + vancomycin / linezolid.
Từ khóa: Nhiễm khuẩn bệnh viện, kháng kháng sinh.
ABSTRACT
ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA CAUSING THE RESPIRATORY
NOSOCOMIAL INFECTION IN HO CHI MINH CITY
Cao Minh Nga, Nguyen Thanh Bao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 318 ‐ 323
Background: Nosocomial infection and antibiotic resistance are two actual problems of world’s medicine,
* BM Vi sinh – Khoa Y – Đại học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: PGS. TS. Cao Minh Nga ĐT: 0908361512
318
Email: pgscaominhnga@yahoo.com
Chuyên Đề Nội Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
including Viet Nam’s medicine because they raise the risk of death and financial burdens for therapy. The
respiratory infection have high prevalence and death in nosocomial infection, is one of diseases which use mostly
antibiotics. Using antibiotics frequently is the risk of the appearance of many antibiotics bacteria strains.
Purpose: To define the distribution of bacteria in respiratory nosocomial infection and it’s antibiotic
resistance in several hospitals in Ho Chi Minh city.
Method: Retrospective, descriptive and cross‐sectional methods were used. Data of bacterial identification
and antibiogram results from samples of the respiratory nosocomial infection were collected and analyzed in 5
hospitals in Ho Chi Minh city from August 2009 to August 2010.
Results: Among 1,528 nosocomial infection cases there are 785 respiratory infection cases which had the
highest rate (51.55%). For the categories of bacteria causing the respiratory nosocomial infection, gram‐negative
bacilli were most (87.39%), gram‐positive spherical bacteria were only 12.61%. 5 categories of bacteria most
known were responsible for 85.12% of all types of nosocomial infections. They were Klebsiella spp (32.99%), E.
coli (8.79%), Acinetobacter spp (25.99%), Pseudomonas spp (12.48%), and Staphylococcus aureus (4.97%). The
drug resistances of isolated bacteria were found in this study as follow: ‐ S. aureus: 85.7% of isolated strains of S.
aureus were MRSA. The findings showed a high resistance with most observed kinds of antibiotics. Just several
antibiotics could be considered to use in treatment such as vancomycin, linezolid, rifampin, and chloramphenicol.
‐ Klebsiella spp and E. coli: They were showed high resistance with most observed kinds of antibiotics, but low
resistance with imipenem and meropenem (2.3% ‐ 1.9%). Several antibiotics having the resistance rate less than
50% with most strains were amoxicillin/clavulanic acid, netilmicin, amikacin, cefepime, ticarcillin/clavulanic
acid, piperacillin/tazobactam, and ceftazidime. ‐ Pseudomonas spp: They were showed a high resistance with
imipenem (26.3%) and meropenem (15.0%). Several antibiotics having the resistance rate less than 50% were
piperacillin/tazobactam, ceftazidime, cefepime, amikacin, norfloxacin, tobramycin, and netilmicin. ‐ Acinetobacter
spp: A high resistance with many antibiotics. For carbapenems, the resistance rate with imipenem and
meropenem were 48.49% and 45.1%.
Conclusion: Almost these bacteria were resistant to many common antibiotics. Based on this study, a
suggested initial empiric regimen for severe respiratory nosocomial infection cases included: imipenem
meropenem + aminoglycosides (netilmicin / amikacin) + vancomycin / linezolid.
Keywords: nosocomial infection, antibiotic resistance.
Tại Việt Nam, các bệnh hô hấp đứng thứ hai về
ĐẶT VẤN ĐỀ
tỉ lệ mắc và đứng thứ ba về tỉ lệ tử vong (1). Việc
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và sự đề
sử dụng phổ biến kháng sinh là nguy cơ xuất
kháng kháng sinh là những vấn đề thời sự y học
hiện nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc.
trên qui mô toàn cầu, kể cả ở Việt nam do sự gia
Chúng tôi thực hiện đề tài “Sự đề kháng
tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng
kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh
thuốc. NKBV làm tăng tỉ lệ nặng, tăng tỉ lệ tử
viện đường hô hấp tại TP. Hồ Chí Minh” nhằm
vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng đáng
mục đích:
kể chi phí chăm sóc bệnh nhân. Nhiễm khuẩn hô
‐ Xác định tỉ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV
hấp có tỉ lệ mắc và tử vong cao trong các loại
đường hô hấp
NKBV, là một trong những bệnh lý được sử
‐ Xác định tỉ lệ từng loại vi khuẩn gây NKBV.
dụng kháng sinh nhiều nhất. Theo báo cáo của
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2003, nhiễm
‐ Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của một số
khuẩn hô hấp đã gây ra 17.400 ca tử vong, chiếm
vi khuẩn thường gặp gây NKBV đường hô hấp.
tỉ lệ 1,3% trong tổng số bệnh tật tại Châu Âu và
3,8 triệu ca tử vong (6%) trên toàn thế giới (4,7).
Nhiễm
319
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả, cắt ngang, tiền cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân nhập viện trên 48 giờ tại 5
bệnh viện (BV. Chợ Rẫy, BV. Đại học Y Dược,
BV. Thống Nhất, BV. Nhân dân Gia Định và BV.
175) từ tháng 8/2009 đến tháng 8/2010.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
‐ Bệnh nhân đã nhập viện quá 48 giờ tại
thời điểm khảo sát, có biểu hiện nhiễm khuẩn
sau 48 giờ nhập viện, các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán
NKBV theo CDC.
‐ Vi khuẩn được lấy đúng vị trí, đúng cách
và đủ tiêu chuẩn.
Tiêu chuẩn loại trừ
‐ Bệnh nhân có thời gian ủ bệnh hay mắc
bệnh nhiễm khuẩn trước đây tại thời điểm
nhập viện.
‐ Vi khuẩn cùng loại trên cùng một bệnh
nhân trong các lần phân lập sau hoặc nghi ngờ
tạp nhiễm.
Phương pháp tiến hành
Phân lập và định danh vi khuẩn: lấy bệnh
phẩm, phân lập và định danh ban đầu tại các
phòng xét nghiệm của 5 bệnh viện, sau đó gửi
chủng vi khuẩn về Bộ môn Vi sinh Đại học Y
Dược TP. HCM để tái định danh theo một quy
trình thống nhất, kết hợp giữa thường quy cổ
điển và KIT định danh của hãng Bio‐Mérieux.
Thực hiện kháng sinh đồ bằng phương pháp
khuếch tán trên thạch Kirby‐Bauer với các loại
kháng sinh đang sử dụng hoặc được khuyến cáo
sử dụng theo hướng dẫn của CLSI.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 785 trường hợp NKBV đường hô hấp,
chiếm tỷ lệ cao nhất (51,55%) trong các loại
NKBV.
Các loại vi khuẩn gây NKBV đường hô hấp
(bảng 1):
Bảng 1: Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
đường hô hấp trong NKBV
Vi khuẩn
S. aureus
S. coagulase âm
Streptococcus spp
Enterococcus spp
Tổng số cầu khuẩn gram dương
E. coli
Klebsiella spp
Citrobacter spp
Enterobacter spp
Proteus spp
Providencia spp
Hafnia spp
Pantoea agglomerams
Tổng số vi khuẩn đường ruột
Pseudomonas spp
Acinetobacter spp
Stenotrophomonas maltophila
Tổng số vi khuẩn gram âm
Tổng số các loại vi khuẩn
n
39
34
11
15
99
69
259
22
18
07
01
01
02
379
98
204
05
686
785
Tổng số
Tỷ lệ %
4,97
4,33
1,40
1,91
12,61
8,79
32,99
2,80
2,29
0,89
0,13
0,13
0,25
48,28
12,48
25,99
0,64
87,39
100,00
Có 5 loại vi khuẩn thường gặp nhất, chiếm
tới 85,22%, đó là: Klebsiella, Acinetobacter,
Pseudomonas, E. coli và S. aureus (Biểu đồ 1).
Biểu đồ 1. Tỉ lệ 5 loại vi khuẩn thường gặp nhất
35
32.99
30
25.99
25
20
15
Vi khuẩn
12.48
8.79
10
4.97
5
0
Klebsiella
Acinetobacter Pseudomonas
E. coli
S. aureus
Mức độ đề kháng kháng sinh của 5 loại vi khuẩn
thường gặp
Với 1.528 trường hợp NKBV tại 5 bệnh viện
của TP. HCM được khảo sát từ tháng 8/2009‐
8/2010, chúng tôi ghi nhận kết quả như sau:
AMC Amoxicillin/clavulanic GM
320
Gentamicin
Chuyên Đề Nội Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
acid
TZP Piperacillin/tazobacta AN
Amikacin
m
TC
Tobramycin
Ticarcillin/clavulanic TM
acid
FEP
Cefepime
TE
Tetracycline
CAZ
Ceftazidime
CIP
Ciprofloxacin
IPM
Imipenem
LVX
Levofloxacin
MEM
Meropenem
SXT Trimethoprim/sulfame
thoxazol
C
Chloramphenicol
PIP
Piperacillin,:
NET
Neltimicin
NOR
Norfloxacin
OX
Oxacillin
Va
Vancomycin
P
Penicillin
E
Erythromycin
MNO
Minocycline
RA
Rifamtpin
LZD
Linezolid
TIC
Ticarcillin
Nghiên cứu Y học
(8,79%). Các vi khuẩn chiếm tỉ lệ không đáng kể.
Cầu khuẩn gram dương chiếm tỉ lệ 12,61%, chủ
yếu là Staphylococci (S. aureus ‐ 4,97%,
Staphylococci coagulase âm ‐ 4,33%), kế đến
Enterococcus (1,91%) và Streptococcus (1,40%).
Năm loại vi khuẩn thường gặp nhất trong
nghiên cứu này là Klebsiella (32,99%),
Acinetobacter (25,99%), Pseudomonas (12,48%), E.
coli (8,79%) và S. aureus (4,97%). Năm loại này
chiếm khoảng 85,22% tổng số các trường hợp
NKBV đường hô hấp.
Như vậy, khuynh hướng chủ đạo trong
NKBV hiện nay là do trực khuẩn gram âm,
chiếm đến 87,39%, còn cầu khuẩn gram dương
chỉ khoảng chiếm tỉ lệ nhỏ ‐ 12,61%. Acinetobacter
và Pseudomonas spp có tỉ lệ đặc biệt cao trong
nhiễm khuẩn hô hấp.
Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt
với các tác giả khác trong và ngoài nước(1,2,4,5,6,8).
Theo nghiên cứu của SENTRY PROGRAMME
về tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh tại các bệnh
viện trên thế giới từ 1 – 1997 đến 12 – 2004 cho
thấy các tác nhân nhiễm khuẩn tương tự như
nghiên cứu của chúng tôi: trong 4.770 chủng
phân lập được từ bệnh nhân viêm phổi: P.
aeruginosa (27%), S. aureus (12%), Klebsiella spp
(11%), Acinetobacter spp. (9%), Enterobacter spp
(5%), S. pneumoniae (5%), E. coli (4%) và H.
influenzer (4%).
BÀN LUẬN
Có 785 trường hợp NKBV đường hô hấp,
chiếm tỷ lệ cao nhất (51,55%) trong các loại
NKBV.
Về sự phân bố các loại vi khuẩn gây NKBV
đường hô hấp (bảng 1)
Trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (87,39%),
đứng đầu là vi khuẩn đường ruột (48,28%), tiếp
theo là vi khuẩn Acinetobacter (25,99%) và
Pseudomonas (12,48%). Với vi khuẩn đường ruột,
chiếm tỉ lệ cao nhất là Klebsiella (32,99%) và E. coli
Nhiễm
Mức độ đề kháng kháng sinh của 5 loại vi
khuẩn thường gặp
Vi khuẩn Klebsiella và E. coli
Biểu đồ 2 cho thấy, hai loại vi khuẩn đường
ruột này còn kháng thấp chỉ với một số ít kháng
sinh, và kháng dưới 30%:
Klebsiella (n=259): Imipenem (2,3%),
Meropenem (1,9%), Ticarcillin /clavulanic
acid (18,8%), Amoxicillin/clavulanic acid
(25,4), Piperacillin/tazobactam (26,37%) và
Amikacin (29,1%).
321
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
E. coli (n=69): Imipenem (0%), Meropenem
(0%), Amikacin (10,3%), Piperacillin/tazobactam
(19%) và Ticarcillin /clavulanic acid (24,1%).
các nghiên cứu trên nhưng tỷ lệ kháng với
Imipenen và Menopenem tăng cao lên đến
(44,5%) và (42,85%).
Như vậy vi khuẩn Klebsiella và E. coli có tỉ lệ
kháng thấp nhất với Imipenem (2,3% ‐ 0%) và
Meropenem (1,9% ‐ 0%). Kháng dưới 30% với
Amikacin, Piperacillin/tazobactam và Ticarcillin
/clavulanic acid. Do đó với hai loại vi khuẩn này,
nên dùng kháng sinh Imipenem hoặc
Meropenem trong phác đồ đơn trị liệu, các
kháng sinh Amikacin, Piperacillin/tazobactam
và Ticarcillin /clavulanic acid có thể dùng trong
phác đồ phối hợp kháng sinh.
Vi khuẩn Pseudomonas (n=98)
Vi khuẩn Acinetobacter (n=204)
Vi khuẩn Acinetobacter đã kháng ở mức cao
với hầu hết kháng sinh được khảo sát (Biểu đồ
3), còn kháng dưới 50% chỉ với Imipenem
(48,4%) và Meropenem (45,1%) ở mức khá cao.
Vi khuẩn Acinetobacter đa kháng thuốc là một
thách thức hiện nay. Đây là vi khuẩn chiếm tỉ lệ
ngày càng gia tăng trong số các tác nhân vi khuẩn
gây nhiễm khuẩn bệnh viện đường hô hấp.
Theo Nguyễn Phúc Tiến nghiên cứu tại BV
Chợ Rẫy (n = 9) tỷ lệ kháng sinh sau:
Imipenem
(0%),
Piperacillin/tazobactam
(22,2%), Netilmicin (33,3%), Colistin (33,3%),
Amikacin (46,7%), Gentamicin (79,6%),
Ceftazidime (80,0%), Ciprofloxacine (83,3%),
Ceftriaxone (96,7%), Cefuroxime (100%), và
Ampicilline (100%). Trong nghiên cứu của Cao
Minh Nga và Cs tại BV Thống nhất(1), A.
baumannii kháng hầu hết các kháng sinh
thường dùng để điều trị các trực khuẩn gram
âm như gentamicin (32,93%), ceftazidime
(28,17%), piperacillin/tazobactam (21,88%) và
imipenem (17,84%). Nghiên cứu của SENTRY
PROGRAME (2001‐2004) cho tỷ lệ kháng
kháng sinh như sau: Imipenem (13,5%),
Meropenem (16,21%), Amikacin (59,5%),
Cefepime (63,4%), Ciprofloxacin (65,2%),
Ceftazidime
(67,6%)
và
Piperacillin/tazobactam (30,6%).
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi về tỷ lệ
kháng thuốc của Acinetobacter tương đương với
322
Biểu đồ 4. cho thấy, tỉ lệ vi khuẩn kháng
dưới 30% với các khánh sinh dưới 30% là:
Meropenem (15,0%), Imipenem (26,3%) và
Amikacin (28,8%).
Như vậy, vi khuẩn Pseudomonas đã có tỉ lệ
kháng cao với nhiều loại kháng sinh. Kháng
Imipenem và Meropenem đang ở mức báo
động. Từ kết quả này chúng tôi đề nghị đối với
Pseudomonas nên chọn lựa kháng sinh Imipenem
và Meropenem nhưng cần sử dụng trong phác
đồ phối hợp với các thuốc kháng sinh khác. Các
kháng sinh khác có tỉ lệ kháng dưới 40% có thể
được sử dụng: Piperacillin/tazobactam (33,8%),
Cefepime (36,3%), Ceftazidime (32,5%),
Amikacin (28,8%).
Vi khuẩn S. aureus (n=28)
MRSA: 85,73%. Vi khuẩn S. aureus đề kháng
cao với phần lớn kháng sinh được khảo sát (biểu
đồ 5), tỉ lệ kháng cao trên 50% với: Penicillin,
Oxacillin,
Gentamycin,
Erythromycin,
Ciprofloxacin,
Levofloxacin,
Trimethoprim/sulfamethoxazol. Vi khuẩn S.
aureus chưa kháng Vancomycin (VA), Linezolid
(LZD) và Rifampicin (RA), chỉ kháng
Cloramphenicol (C) với tỉ lệ rất thấp (3,6%) và
Minocycline (MNO) với tỉ lệ cao hơn (28,6%).
Như vậy ngoài Vancomycin là thuốc lựa
chọn điều trị MRSA theo truyền thống, kết quả
nghiên cứu của chúng tôi có thể lựa chọn các
thuốc khác thay thế như Linezolid, Rifampicin
cả Chloramphenicol.
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 1.528 trường hợp NKBV tại TP.
HCM chúng tôi nhận thấy:
Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đường hô hấp
thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 51,55% trong tổng
số các loại NKBV.
Năm loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp
thường gặp nhất theo thứ tự là: Klebsiella
Chuyên Đề Nội Khoa
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN ĐƯỜNG HÔ HẤP
TẠI TP. HỒ CHÍ MINH
Cao Minh Nga*, Nguyễn Thanh Bảo*
TÓM TẮT
Mở đầu: Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và sự đề kháng kháng sinh là những vấn đề thời sự y học trên qui
mô toàn cầu, kể cả ở Việt nam do làm tăng nguy cơ tử vong và tăng gánh nặng chi phí điều trị và chăm sóc bệnh
nhân. Nhiễm khuẩn hô hấp có tỉ lệ mắc và tử vong cao trong các loại NKBV, là một trong những bệnh lý được sử
dụng kháng sinh nhiều nhất. Việc sử dụng phổ biến kháng sinh là nguy cơ xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn
kháng thuốc.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV đường hô hấp và sự đề kháng kháng sinh của chúng
tại một số bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh.
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. Thu thập dữ liệu về định danh vi khuẩn và kết quả
kháng sinh đồ từ bệnh phẩm của bệnh nhân bị NKBV đường hô hấp tại 5 bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh từ tháng
8/2009 đến tháng 8/2010.
Kết quả: Trong số 1.528 trường hợp NKBV các loại, có 785 trường hợp NKBV đường hô hấp, chiếm tỷ lệ
cao nhất (51,55%). Về các loại vi khuẩn gây bệnh: trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (87,39%), cầu khuẩn gram
dương chỉ chiếm (12,61%). Các loại vi khuẩn thường gặp nhất trong NKBV đường hô hấp và chiếm đến 85,12%
là: Klebsiella spp (32,99%), E. coli (8,79%), Acinetobacter spp (25,99%), Pseudomonas spp (12,48%) và
Staphylococcus aureus (4,97%). Tình hình kháng thuốc của các loại vi khuẩn phân lập được ghi nhận như sau:‐
Klebsiella spp và E. coli: có tỉ lệ kháng cao với hầu hết các loại kháng sinh, nhưng còn kháng thấp với imipenem,
meropenem (2,3% ‐ 1,9%) và một số kháng sinh khác ở mức dưới 50% như: amoxicillin/clavulanic acid,
netilmicin, amikacin, cefepime, ticarcillin/clavulanic acid, piperacillin/ tazobactam và ceftazidime. ‐ Pseudomonas
spp: Đã kháng cao với imipenem (26,3%) và meropenem (15,0%). Một số kháng sinh khác có tỉ lệ kháng dưới
50% là piperacillin / tazobactam, ceftazidime, cefepime, amikacin, norfloxacin, tobramycin và netilmicin. ‐
Acinetobacter spp: Kháng cao với hầu hết các kháng sinh. Tỉ lệ kháng với imipenem và meropenem đã lên tới
48,4% và 45,1%. ‐ S. aureus: Có đến 85,7% chủng thuộc MRSA, kháng cao với hầu hết các loại kháng sinh được
khảo sát, chỉ còn một số có thể xem xét trong điều trị đó là vancomycin, linezolid, rifampin và chloramphenicol.
Kết luận: Các vi khuẩn gây NKBV đường hô hấp đề kháng cao với nhiều kháng sinh thông dụng. Chúng tôi
đề xuất một phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho những trường hợp NKBV đường hô hấp
nặng: imipenem / meropenem + aminoglycosides (netilmicin / amikacin) + vancomycin / linezolid.
Từ khóa: Nhiễm khuẩn bệnh viện, kháng kháng sinh.
ABSTRACT
ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA CAUSING THE RESPIRATORY
NOSOCOMIAL INFECTION IN HO CHI MINH CITY
Cao Minh Nga, Nguyen Thanh Bao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 318 ‐ 323
Background: Nosocomial infection and antibiotic resistance are two actual problems of world’s medicine,
* BM Vi sinh – Khoa Y – Đại học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: PGS. TS. Cao Minh Nga ĐT: 0908361512
318
Email: pgscaominhnga@yahoo.com
Chuyên Đề Nội Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
including Viet Nam’s medicine because they raise the risk of death and financial burdens for therapy. The
respiratory infection have high prevalence and death in nosocomial infection, is one of diseases which use mostly
antibiotics. Using antibiotics frequently is the risk of the appearance of many antibiotics bacteria strains.
Purpose: To define the distribution of bacteria in respiratory nosocomial infection and it’s antibiotic
resistance in several hospitals in Ho Chi Minh city.
Method: Retrospective, descriptive and cross‐sectional methods were used. Data of bacterial identification
and antibiogram results from samples of the respiratory nosocomial infection were collected and analyzed in 5
hospitals in Ho Chi Minh city from August 2009 to August 2010.
Results: Among 1,528 nosocomial infection cases there are 785 respiratory infection cases which had the
highest rate (51.55%). For the categories of bacteria causing the respiratory nosocomial infection, gram‐negative
bacilli were most (87.39%), gram‐positive spherical bacteria were only 12.61%. 5 categories of bacteria most
known were responsible for 85.12% of all types of nosocomial infections. They were Klebsiella spp (32.99%), E.
coli (8.79%), Acinetobacter spp (25.99%), Pseudomonas spp (12.48%), and Staphylococcus aureus (4.97%). The
drug resistances of isolated bacteria were found in this study as follow: ‐ S. aureus: 85.7% of isolated strains of S.
aureus were MRSA. The findings showed a high resistance with most observed kinds of antibiotics. Just several
antibiotics could be considered to use in treatment such as vancomycin, linezolid, rifampin, and chloramphenicol.
‐ Klebsiella spp and E. coli: They were showed high resistance with most observed kinds of antibiotics, but low
resistance with imipenem and meropenem (2.3% ‐ 1.9%). Several antibiotics having the resistance rate less than
50% with most strains were amoxicillin/clavulanic acid, netilmicin, amikacin, cefepime, ticarcillin/clavulanic
acid, piperacillin/tazobactam, and ceftazidime. ‐ Pseudomonas spp: They were showed a high resistance with
imipenem (26.3%) and meropenem (15.0%). Several antibiotics having the resistance rate less than 50% were
piperacillin/tazobactam, ceftazidime, cefepime, amikacin, norfloxacin, tobramycin, and netilmicin. ‐ Acinetobacter
spp: A high resistance with many antibiotics. For carbapenems, the resistance rate with imipenem and
meropenem were 48.49% and 45.1%.
Conclusion: Almost these bacteria were resistant to many common antibiotics. Based on this study, a
suggested initial empiric regimen for severe respiratory nosocomial infection cases included: imipenem
meropenem + aminoglycosides (netilmicin / amikacin) + vancomycin / linezolid.
Keywords: nosocomial infection, antibiotic resistance.
Tại Việt Nam, các bệnh hô hấp đứng thứ hai về
ĐẶT VẤN ĐỀ
tỉ lệ mắc và đứng thứ ba về tỉ lệ tử vong (1). Việc
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và sự đề
sử dụng phổ biến kháng sinh là nguy cơ xuất
kháng kháng sinh là những vấn đề thời sự y học
hiện nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc.
trên qui mô toàn cầu, kể cả ở Việt nam do sự gia
Chúng tôi thực hiện đề tài “Sự đề kháng
tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng
kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh
thuốc. NKBV làm tăng tỉ lệ nặng, tăng tỉ lệ tử
viện đường hô hấp tại TP. Hồ Chí Minh” nhằm
vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng đáng
mục đích:
kể chi phí chăm sóc bệnh nhân. Nhiễm khuẩn hô
‐ Xác định tỉ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV
hấp có tỉ lệ mắc và tử vong cao trong các loại
đường hô hấp
NKBV, là một trong những bệnh lý được sử
‐ Xác định tỉ lệ từng loại vi khuẩn gây NKBV.
dụng kháng sinh nhiều nhất. Theo báo cáo của
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2003, nhiễm
‐ Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của một số
khuẩn hô hấp đã gây ra 17.400 ca tử vong, chiếm
vi khuẩn thường gặp gây NKBV đường hô hấp.
tỉ lệ 1,3% trong tổng số bệnh tật tại Châu Âu và
3,8 triệu ca tử vong (6%) trên toàn thế giới (4,7).
Nhiễm
319
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả, cắt ngang, tiền cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân nhập viện trên 48 giờ tại 5
bệnh viện (BV. Chợ Rẫy, BV. Đại học Y Dược,
BV. Thống Nhất, BV. Nhân dân Gia Định và BV.
175) từ tháng 8/2009 đến tháng 8/2010.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
‐ Bệnh nhân đã nhập viện quá 48 giờ tại
thời điểm khảo sát, có biểu hiện nhiễm khuẩn
sau 48 giờ nhập viện, các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán
NKBV theo CDC.
‐ Vi khuẩn được lấy đúng vị trí, đúng cách
và đủ tiêu chuẩn.
Tiêu chuẩn loại trừ
‐ Bệnh nhân có thời gian ủ bệnh hay mắc
bệnh nhiễm khuẩn trước đây tại thời điểm
nhập viện.
‐ Vi khuẩn cùng loại trên cùng một bệnh
nhân trong các lần phân lập sau hoặc nghi ngờ
tạp nhiễm.
Phương pháp tiến hành
Phân lập và định danh vi khuẩn: lấy bệnh
phẩm, phân lập và định danh ban đầu tại các
phòng xét nghiệm của 5 bệnh viện, sau đó gửi
chủng vi khuẩn về Bộ môn Vi sinh Đại học Y
Dược TP. HCM để tái định danh theo một quy
trình thống nhất, kết hợp giữa thường quy cổ
điển và KIT định danh của hãng Bio‐Mérieux.
Thực hiện kháng sinh đồ bằng phương pháp
khuếch tán trên thạch Kirby‐Bauer với các loại
kháng sinh đang sử dụng hoặc được khuyến cáo
sử dụng theo hướng dẫn của CLSI.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 785 trường hợp NKBV đường hô hấp,
chiếm tỷ lệ cao nhất (51,55%) trong các loại
NKBV.
Các loại vi khuẩn gây NKBV đường hô hấp
(bảng 1):
Bảng 1: Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
đường hô hấp trong NKBV
Vi khuẩn
S. aureus
S. coagulase âm
Streptococcus spp
Enterococcus spp
Tổng số cầu khuẩn gram dương
E. coli
Klebsiella spp
Citrobacter spp
Enterobacter spp
Proteus spp
Providencia spp
Hafnia spp
Pantoea agglomerams
Tổng số vi khuẩn đường ruột
Pseudomonas spp
Acinetobacter spp
Stenotrophomonas maltophila
Tổng số vi khuẩn gram âm
Tổng số các loại vi khuẩn
n
39
34
11
15
99
69
259
22
18
07
01
01
02
379
98
204
05
686
785
Tổng số
Tỷ lệ %
4,97
4,33
1,40
1,91
12,61
8,79
32,99
2,80
2,29
0,89
0,13
0,13
0,25
48,28
12,48
25,99
0,64
87,39
100,00
Có 5 loại vi khuẩn thường gặp nhất, chiếm
tới 85,22%, đó là: Klebsiella, Acinetobacter,
Pseudomonas, E. coli và S. aureus (Biểu đồ 1).
Biểu đồ 1. Tỉ lệ 5 loại vi khuẩn thường gặp nhất
35
32.99
30
25.99
25
20
15
Vi khuẩn
12.48
8.79
10
4.97
5
0
Klebsiella
Acinetobacter Pseudomonas
E. coli
S. aureus
Mức độ đề kháng kháng sinh của 5 loại vi khuẩn
thường gặp
Với 1.528 trường hợp NKBV tại 5 bệnh viện
của TP. HCM được khảo sát từ tháng 8/2009‐
8/2010, chúng tôi ghi nhận kết quả như sau:
AMC Amoxicillin/clavulanic GM
320
Gentamicin
Chuyên Đề Nội Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
acid
TZP Piperacillin/tazobacta AN
Amikacin
m
TC
Tobramycin
Ticarcillin/clavulanic TM
acid
FEP
Cefepime
TE
Tetracycline
CAZ
Ceftazidime
CIP
Ciprofloxacin
IPM
Imipenem
LVX
Levofloxacin
MEM
Meropenem
SXT Trimethoprim/sulfame
thoxazol
C
Chloramphenicol
PIP
Piperacillin,:
NET
Neltimicin
NOR
Norfloxacin
OX
Oxacillin
Va
Vancomycin
P
Penicillin
E
Erythromycin
MNO
Minocycline
RA
Rifamtpin
LZD
Linezolid
TIC
Ticarcillin
Nghiên cứu Y học
(8,79%). Các vi khuẩn chiếm tỉ lệ không đáng kể.
Cầu khuẩn gram dương chiếm tỉ lệ 12,61%, chủ
yếu là Staphylococci (S. aureus ‐ 4,97%,
Staphylococci coagulase âm ‐ 4,33%), kế đến
Enterococcus (1,91%) và Streptococcus (1,40%).
Năm loại vi khuẩn thường gặp nhất trong
nghiên cứu này là Klebsiella (32,99%),
Acinetobacter (25,99%), Pseudomonas (12,48%), E.
coli (8,79%) và S. aureus (4,97%). Năm loại này
chiếm khoảng 85,22% tổng số các trường hợp
NKBV đường hô hấp.
Như vậy, khuynh hướng chủ đạo trong
NKBV hiện nay là do trực khuẩn gram âm,
chiếm đến 87,39%, còn cầu khuẩn gram dương
chỉ khoảng chiếm tỉ lệ nhỏ ‐ 12,61%. Acinetobacter
và Pseudomonas spp có tỉ lệ đặc biệt cao trong
nhiễm khuẩn hô hấp.
Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt
với các tác giả khác trong và ngoài nước(1,2,4,5,6,8).
Theo nghiên cứu của SENTRY PROGRAMME
về tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh tại các bệnh
viện trên thế giới từ 1 – 1997 đến 12 – 2004 cho
thấy các tác nhân nhiễm khuẩn tương tự như
nghiên cứu của chúng tôi: trong 4.770 chủng
phân lập được từ bệnh nhân viêm phổi: P.
aeruginosa (27%), S. aureus (12%), Klebsiella spp
(11%), Acinetobacter spp. (9%), Enterobacter spp
(5%), S. pneumoniae (5%), E. coli (4%) và H.
influenzer (4%).
BÀN LUẬN
Có 785 trường hợp NKBV đường hô hấp,
chiếm tỷ lệ cao nhất (51,55%) trong các loại
NKBV.
Về sự phân bố các loại vi khuẩn gây NKBV
đường hô hấp (bảng 1)
Trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (87,39%),
đứng đầu là vi khuẩn đường ruột (48,28%), tiếp
theo là vi khuẩn Acinetobacter (25,99%) và
Pseudomonas (12,48%). Với vi khuẩn đường ruột,
chiếm tỉ lệ cao nhất là Klebsiella (32,99%) và E. coli
Nhiễm
Mức độ đề kháng kháng sinh của 5 loại vi
khuẩn thường gặp
Vi khuẩn Klebsiella và E. coli
Biểu đồ 2 cho thấy, hai loại vi khuẩn đường
ruột này còn kháng thấp chỉ với một số ít kháng
sinh, và kháng dưới 30%:
Klebsiella (n=259): Imipenem (2,3%),
Meropenem (1,9%), Ticarcillin /clavulanic
acid (18,8%), Amoxicillin/clavulanic acid
(25,4), Piperacillin/tazobactam (26,37%) và
Amikacin (29,1%).
321
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
E. coli (n=69): Imipenem (0%), Meropenem
(0%), Amikacin (10,3%), Piperacillin/tazobactam
(19%) và Ticarcillin /clavulanic acid (24,1%).
các nghiên cứu trên nhưng tỷ lệ kháng với
Imipenen và Menopenem tăng cao lên đến
(44,5%) và (42,85%).
Như vậy vi khuẩn Klebsiella và E. coli có tỉ lệ
kháng thấp nhất với Imipenem (2,3% ‐ 0%) và
Meropenem (1,9% ‐ 0%). Kháng dưới 30% với
Amikacin, Piperacillin/tazobactam và Ticarcillin
/clavulanic acid. Do đó với hai loại vi khuẩn này,
nên dùng kháng sinh Imipenem hoặc
Meropenem trong phác đồ đơn trị liệu, các
kháng sinh Amikacin, Piperacillin/tazobactam
và Ticarcillin /clavulanic acid có thể dùng trong
phác đồ phối hợp kháng sinh.
Vi khuẩn Pseudomonas (n=98)
Vi khuẩn Acinetobacter (n=204)
Vi khuẩn Acinetobacter đã kháng ở mức cao
với hầu hết kháng sinh được khảo sát (Biểu đồ
3), còn kháng dưới 50% chỉ với Imipenem
(48,4%) và Meropenem (45,1%) ở mức khá cao.
Vi khuẩn Acinetobacter đa kháng thuốc là một
thách thức hiện nay. Đây là vi khuẩn chiếm tỉ lệ
ngày càng gia tăng trong số các tác nhân vi khuẩn
gây nhiễm khuẩn bệnh viện đường hô hấp.
Theo Nguyễn Phúc Tiến nghiên cứu tại BV
Chợ Rẫy (n = 9) tỷ lệ kháng sinh sau:
Imipenem
(0%),
Piperacillin/tazobactam
(22,2%), Netilmicin (33,3%), Colistin (33,3%),
Amikacin (46,7%), Gentamicin (79,6%),
Ceftazidime (80,0%), Ciprofloxacine (83,3%),
Ceftriaxone (96,7%), Cefuroxime (100%), và
Ampicilline (100%). Trong nghiên cứu của Cao
Minh Nga và Cs tại BV Thống nhất(1), A.
baumannii kháng hầu hết các kháng sinh
thường dùng để điều trị các trực khuẩn gram
âm như gentamicin (32,93%), ceftazidime
(28,17%), piperacillin/tazobactam (21,88%) và
imipenem (17,84%). Nghiên cứu của SENTRY
PROGRAME (2001‐2004) cho tỷ lệ kháng
kháng sinh như sau: Imipenem (13,5%),
Meropenem (16,21%), Amikacin (59,5%),
Cefepime (63,4%), Ciprofloxacin (65,2%),
Ceftazidime
(67,6%)
và
Piperacillin/tazobactam (30,6%).
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi về tỷ lệ
kháng thuốc của Acinetobacter tương đương với
322
Biểu đồ 4. cho thấy, tỉ lệ vi khuẩn kháng
dưới 30% với các khánh sinh dưới 30% là:
Meropenem (15,0%), Imipenem (26,3%) và
Amikacin (28,8%).
Như vậy, vi khuẩn Pseudomonas đã có tỉ lệ
kháng cao với nhiều loại kháng sinh. Kháng
Imipenem và Meropenem đang ở mức báo
động. Từ kết quả này chúng tôi đề nghị đối với
Pseudomonas nên chọn lựa kháng sinh Imipenem
và Meropenem nhưng cần sử dụng trong phác
đồ phối hợp với các thuốc kháng sinh khác. Các
kháng sinh khác có tỉ lệ kháng dưới 40% có thể
được sử dụng: Piperacillin/tazobactam (33,8%),
Cefepime (36,3%), Ceftazidime (32,5%),
Amikacin (28,8%).
Vi khuẩn S. aureus (n=28)
MRSA: 85,73%. Vi khuẩn S. aureus đề kháng
cao với phần lớn kháng sinh được khảo sát (biểu
đồ 5), tỉ lệ kháng cao trên 50% với: Penicillin,
Oxacillin,
Gentamycin,
Erythromycin,
Ciprofloxacin,
Levofloxacin,
Trimethoprim/sulfamethoxazol. Vi khuẩn S.
aureus chưa kháng Vancomycin (VA), Linezolid
(LZD) và Rifampicin (RA), chỉ kháng
Cloramphenicol (C) với tỉ lệ rất thấp (3,6%) và
Minocycline (MNO) với tỉ lệ cao hơn (28,6%).
Như vậy ngoài Vancomycin là thuốc lựa
chọn điều trị MRSA theo truyền thống, kết quả
nghiên cứu của chúng tôi có thể lựa chọn các
thuốc khác thay thế như Linezolid, Rifampicin
cả Chloramphenicol.
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 1.528 trường hợp NKBV tại TP.
HCM chúng tôi nhận thấy:
Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đường hô hấp
thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 51,55% trong tổng
số các loại NKBV.
Năm loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp
thường gặp nhất theo thứ tự là: Klebsiella
Chuyên Đề Nội Khoa