Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
SO SÁNH KẾT QUẢ ĐẶT BI TRÒN VÀ BI CƠ ACRYLIC
SAU CẮT BỎ NHÃN CẦU Ở TRẺ EM
Nguyễn Công Kiệt*, Nguyễn Ngọc Châu Trang**, Trần Thị Minh Nguyệt**
TÓMTẮT
Mục tiêu: So sánh độ dung nạp củabi tròn và bi cơ Acrylic và vẻ thẩm mỹ của mắt khi đặt bi sau cắt bỏ
nhãn cầu ở trẻ em.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu. Nghiên cứu được thực hiện
từ ngày 01/07/2010 đến ngày 01/7/2012.Các biến số được khảo sát bao gồm: tuổi, giới, nguyên nhân cắt bỏ
nhãn cầu, kết quả hình dạng, kết quả chuyển động, kết quả dung nạp.
Kết quả: Có 65 trường hợp CBNC trong đó có 33 trường hợp đặt bi tròn và 32 trường hợp đặt bi cơ.
Tuổitrung bình cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em là 24,6 tháng, tỷ lệ nam: nữ là 1:1, nguyên nhân chủ yếu là ung
thư nguyên bào võng mạc (87,7%). Kết quả về hình dạng giữa nhóm đặt bi tròn và bi cơ không có sự khác
biệt. Kết quả chuyển động bi tròn tốt hơn bi cơ (p = 0,0074). Tỷ lệ thải bi tròn là 3,03%, tỷ lệ thải bi cơ là
21,8%.
Kết luận: Phẫu thuật đặt bi tròn sau CBNC ở trẻ em cho kết quả hình dạng, chuyển động và dung nạp
của bi tròn tốt hơn bi cơ.
Từ khóa: Cắt bỏ nhãn cầu, bi cơ, bi acrylic.
ABSTRACT
COMPARE THE OUTCOME AND TOLERANCE OF ACRYLIC BASEBALL IMPLANT
AND ACRYLIC INTERGATED IMPLANT AFTER ENUCLEATION IN CHILDREN.
Nguyen Cong Kiet, Nguyen Ngoc Chau Trang, Tran Thi Minh Nguyet
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 24 - 28
Purpose: To compare the cosmetic and tolerance of Acrylic baseball implant and Acrylic integrated implant
after enucleation in children.
Methods: This is a retrospective study of enucleation patients with Acrylic baseball implant and Acrylic
integrated implant at the HCM eye hospital from July 1st 2010 to July 1st 2012. Demographic data, pathological
diagnosis, cosmetic, motility, and postoperative complications.
Results: Records of orbital implantation after enucleation performed by 2 surgeons on 65 patients (65 eyes).
33 patients were implanted Acrylic baseball implants and 32 patients were implanted Acrylic integrated implants.
Mean patient age was 24.6 months and the main pathology in indication was retinoblastoma. The outcome
motility of Acrylic baseball implants was better than Acrylic integrated implants. Implant extrusion 3.03% (1/33)
in Acrylic baseball implants and 21.8% in Acrylic integrated implants.
Conclusions: Acrylic baseball implants had the cosmetic, motility and tolerance better than Acrylic
integrated implants.
Keywords: enucleation, acrylic baseball implant, acrylic integrated implant.
* Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM.
** Bệnh viện Mắt TPHCM
Tác giả liên lạc: BSCK2 Trần Thị Minh Nguyệt ĐT: 0903393454
Email: tuanluong65@yahoo.com
24
Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt bỏ nhãn cầu lần đầu tiên được Bartisch
mô tả vào năm 1583 và mãi đến hơn 300 năm
sau, năm 1885 Mules và Frost đưa ra phương
pháp cắt bỏ nhãn cầu và đặt vật độn vào hốc mắt
với chất liệu lần đầu tiên được sử dụng là thủy
tinh có dạng hình cầu để thay thế nhãn cầu được
lấy đi. Từ đó cho đến nay, trên thế giới, các nhà
nhãn khoa đã thay đổi các vật độn đặt vào hốc
mắt với nhiều chất liệu khác nhau như:
Hydroxyapatite, Acrylic, cao su, thủy tinh,
PMMA(1,2,13,14,15)…. Song song với việc cải tiến về
chất liệu thì hình dạng vật độn cũng thay đổi
như: hình tròn, hình cầu, hình nón, … với mong
muốn tái tạo, bù trừ lại thể tích nhãn cầu bị mất
bằng một vật độn có tính ổn định lâu dài mang
lại sự hài hòa cân đối cho khuôn mặt, giảm tỷ lệ
các biến chứng, di chứng và giúp bệnh nhân dễ
dàng hòa nhập trong cuộc sống. Từ năm 2008
đến nay, khoa mắt nhi - Bệnh viện Mắt TP HCM
đã tiến hành đặt vật độn hốc mắt ở những bệnh
nhân cắt bỏ nhãn cầu với vật độn hốc mắt làm
bằng chất liệu Acrylic với 2 hình dạng khác nhau
là hình tròn –hay tên thông dụng còn gọi là “bi
tròn” và hình mô phỏng, cải tiến từ vật độn
Allen để các cơ vận nhãn luồn qua các khe của
vật độn giúp tăng chuyển động của mắt giả–
được gọi là implant gắn cơ và thời gian gần đây
tên thông dụng thường được gọi là “bi cơ”. Vì
vậy, để đánh giá về hiệu quả thẩm mỹ về hình
dạng và chuyển động của mắt được đặt bi, tính
dung nạp, các ưu và nhược điểm của từng loại
bi, có sự khác biệt hay không khi đặt vào hốc
mắt ở trẻ em của hai loại bi có cùng chất liệu
Acrylic này, nên chúng tôi đã tiến hành nghiên
cứu đề tài “So sánh kết quả đặt bi tròn và bi cơ
Acrylic sau cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em”.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu Y học
Cỡ mẫu
Đây là nghiên cứu đầu tiên được thực hiện
trên bệnh nhi, nên chúng tôi không có đủ dữ liệu
để xác định cỡ mẫu. Vì số trường hợp cắt bỏ
nhãn cầu ở bệnh nhi rất ít nên chúng tôi tiến
hành nghiên cứu với cỡ mẫu là tất cả các trường
hợp cắt bỏ nhãn cầu trong 2 năm từ 01/07/2010
đến 01/ 07/2012 tại khoa Mắt Nhi, bệnh viện Mắt
TP.HCM. Việc lựa chọn mắt đặt bi cơ hay bi tròn
ngẫu nhiên theo nguyên tắc số chẵn, lẻ khi tung
xúc xắc; số lẻ thì đặt bi cơ, số chẵn thì đặt bi tròn;
việc này được thực hiện ngay trước lúc phẫu
thuật. Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu tái
khám lúc 3 tháng, 6 tháng, 1 năm.
KẾT QUẢ VÀ BÀNLUẬN
Dịch tễ
Biểu đồ 1. Phân bố tuổi bệnh nhi bị cắt bỏ nhãn cầu.
- Độ tuổi cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em trung
bình là 24,6 tháng trong đó nhỏ nhất là 1 tháng
tuổi và lớn nhất là 12 tuổi 4 tháng.
Nguyên Nhân CBNC
Nguyên Coat's cắt bỏlồi củng mạc
nhân Dãn nhãn cầu
Bệnh
1,5%
87,8%
9,2%
1,5%
Thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu.
Biểu đồ 2. Các nguyên nhân cắt bỏ nhãn cầu.
Mắt
25
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
Kết quả thẩm mỹ của nhóm đặt bi tròn và nhóm đặt bi cơ
Bề cao khe mi
Bảng 1. Kết quả bề cao khe mi.
Bề cao khe mi
Tốt
Khá
Tạm
Tổng cộng
p
3 tháng
Bi tròn
Bi cơ
30 (90,9%)
28 (87,6%)
3 (9,1%)
2 (6,2%)
0 (0%)
2 (6,2%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,6600
6 tháng
Bi tròn
Bi cơ
27 (81,8%)
25 (78,1%)
6 (18,2%)
6 (18,8%)
0 (0%)
1 (3,1%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,7119
1 năm
Bi tròn
Bi cơ
24 (72,7%)
20 (62,5%)
8 (24,3%)
10 (31,3%)
1 (3,0%)
2 (6,2%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,3817
Hõm mi trên
Bảng 2. Kết quả hõm mi trên.
Hõm mi trên
Tốt
Khá
Tạm
Tổng cộng:
p
3 tháng
6 tháng
1 năm
Bi tròn
Bi cơ
30 (90,9%)
28 (87,6%)
3 (9,1%)
2 (6,2%)
0 (0%)
2 (6,2%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,6600
Bi tròn
Bi cơ
27 (81,8%)
25 (78,1%)
6 (18,2%)
6 (18,8%)
0 (0%)
1 (3,1%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,7119
Bi tròn
Bi cơ
24 (72,7%)
18 (56,3%)
8 (24,3%)
12 (37,5%)
1 (3,0%)
2 (6,2%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,1681
6 tháng
Bi tròn
Bi cơ
27 (81,8%)
25 (78,1%)
6 (18,2%)
6 (18,8%)
0 (0%)
1 (3,1%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,7119
1 năm
Bi tròn
Bi cơ
22 (66,7%)
16 (50,0%)
10 (30,3%)
13 (40,6%)
1 (3,0%)
3 (9,4%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,1762
Hõm mi dưới
Bảng 3. Kết quả mi dưới.
Xệ mi dưới
Tốt
Khá
Tạm
Tổng cộng:
p
3 tháng
Bi tròn
Bi cơ
30 (90,9%)
28 (87,6%)
3 (9,1%)
2 (6,2%)
0 (0%)
2 (6,2%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,6600
Kết quả vận động
Bảng 4. Kết quả vận động.
Vận động
Tốt
Khá
Tạm
Tổng cộng:
p
3 tháng
6 tháng
1 năm
Bi tròn
Bi cơ
25 (75,8%)
7 (21,9%)
8 (24,3%)
19 (59,4%)
0 (0%)
6 (18,7%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,0017
Bi tròn
Bi cơ
16 (48,5%)
3 (9,4%)
11 (33,3%)
14 (43,8%)
6 (18,2%)
15 (46,8%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,0006
Bi tròn
Bi cơ
9 (27,3%)
1 (3,1%)
15 (45,5%)
10 (31,3%)
9 (27,2%)
21 (65,6%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,0074
nhiều lần các thao tác khi tiến hành phẫu
thuật cắt bỏ nhãn cầu.
Sự dung nạp giữa bi tròn và bi cơ
Bảng 5. Tỉ lệ thải bi.
Tỷ lệ thải bi tròn
3,03% (1/33)
Bảng 6. Nguyên nhân thải bi.
Tỷ lệ thải bi cơ
21,9% (7/32)
P = 0,0218
Bi tròn
Theo rất nhiều tác giả như Sherman DD(12),
Piest LK, Welsh GM, Jordan RD(6), Klapper
RS(4) nêu rõ các yêu cầu và nhấn mạnh lặp đi
Bi cơ
26
Nguyên nhân thải
Di lệch gây hở bao tenon, kết mạc
5 trường hợp lực căng cơ không đồng đều làm bi
xoay
1 trường hợp đứt cơ
1 trường hợp tuột cơ
Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
- Tránh những thao tác thô bạo gây tổn
thương thêm mô trong hốc mắt, cơ nâng mi, cơ
vận nhãn, rách bao tenon và kết mạc.
- Ở từng thì của phẫu thuật, đều phải kiểm
tra lại tình trạng cầm máu, đặc biệt là cắt bỏ
nhãn cầu ở trẻ em với phần lớn nguyên nhân
là ung thư nguyên bào võng mạc thì kiểm tra
tình trạng chảy máu là hết sức quan trọng. Tác
giả Lương Thư Hà trong nghiên cứu đánh giá
kết quả phẫu thuật đặt bi cơ sau phẫu thuật
cắt bỏ nhãn cầu ghi nhận tỷ lệ biến chứng
chảy máu là 9,6%.
Tuy nhiên, đối những mắt đã bị teo nhãn,
hệ thống máu cung cấp cho thị thần kinh bị
tổn thương do đó sẽ ít chảy máu hơn những
trường hợp khác. Nếu cần thiết hốc mắt có thể
tái cầm máu lại bằng cách dùng gạc xốp,
Surgicel, Oxycel và Gelfoam với thrombin tại
chỗ. Trên thực tế, các trường hợp chúng tôi
phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em, chúng tôi
kiểm soát tình trạng xuất huyết bằng cách:
+ Thì cắt buông cơ, chúng tôi đều đốt cầm
máu đối với từng cơ.
+ Thì đẩy nhãn cầu ra khỏi hốc mắt, chúng
tôi đã dùng thêm 6 đến 8 ml thuốc tê có pha
Adrenaline để gia tăng tác dụng cầm máu khi cắt
bỏ nhãn cầu.
+ Sau khi cắt nhãn cầu, chúng tôi còn dùng
thêm thỏi đá lạnh để vào đỉnh hốc mắt và
dùng hơi lạnh để giúp kiểm soát tốt chảy máu
trong hốc mắt. Khi tiến hành để thỏi đá lạnh
vào đỉnh hốc mắt tránh thao tác thô bạo ấn đè
vào hốc mắt có thể gây tổn thương bao tenon,
mô hốc mắt và quan trọng là cơ vận nhãn. Đối
với trẻ em, các cơ vận nhãn rất mỏng vì vậy
chỉ cần thao tác mạnh bạo một chút cũng có
thể gây xước và rách cơ vận nhãn. Điều này có
thể làm cho phẫu thuật đặt bi thất bại như: đối
với bi tròn gây toạt cơ làm di lệch bi, đối với bi
cơ làm lực căng các cơ không đồng đều làm bi
xoay trong hốc mắt có thể dẫn đến thải bi.
+ Sau khi đặt khuôn chúng tôi băng ép 24h
liên tục tránh tình trạng xuất huyết lại, đặc
Mắt
Nghiên cứu Y học
biệt xuất huyết lại ở trẻ em dễ dàng gây thải bi
và cùng đồ nhanh chóng bị biến dạng.
Chúng tôi nhận thấy, cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ
em ngoài các thao tác yêu cầu trong phẫu
thuật thì yêu cầu phẫu thuật phải nhẹ nhàng,
tỉ mỉ, kiểm soát thật kĩ từng mm trên phẫu
trường.
- Thì đưa bi vào hốc mắt: đối với bi tròn
phải dùng dụng cụ đưa bi vào hốc mắt để đưa
bi vào thật sâu và đúng đỉnh hốc mắt. Đối với
bi cơ thì không có dụng cụ đưa bi mà các cơ
vận nhãn phải luồn qua khe của bi và kéo bi
xuống đỉnh hốc mắt. Ngoài ra, đối với trẻ em
dưới 4 tuổi có những trường hợp cơ chúng tôi
nhận thấy kích thước các cơ không đồng đều
với nhau, có những cơ rất mỏng, yếu do đó
khi khâu nối lại với nhau thì đối với bi tròn dễ
gây xé toạt cơ di lệch ra khỏi vị trí trung tâm,
đối với bi cơ dễ gây kéo căng và đứt cơ. Do đó
cần phải khâu cơ cẩn thận, nhẹ nhàng để tránh
làm tổn thương cơ vận nhãn.
- Thì đóng tenon, kết mạc: đóng tenon phải
đúng 2 lớp. Đối với kết mạc chúng ta phải tiết
kiệm khâu từng mm kết mạc để đảm bảo cùng
đồ đủ sâu, rộng rãi để đặt mắt giả. Khi khâu
tránh để kết mạc cuộn vào tenon gây hình
thành nang kết mạc.
Như vậy, sau khi tiến hành nghiên cứu
trên 65 bệnh nhi cắt bỏ nhãn cầu với thời gian
là 1 năm theo dõi trong đó có 33 trường hợp
đặt bi tròn và 32 trường hợp đặt bi cơ chúng
tôi nhận thấy:
- Về chất liệu chúng tôi sử dụng chất liệu
Acrylic cho cả hai loại bi, là chất liệu có tính
dung nạp khá tốt và tỷ lệ thải cũng khá thấp
hơn so với các chất liệu khác. Đồng thời, chất
liệu này cũng phù hợp với điều kiện kinh tế
nước ta do đó chất liệu này là lựa chọn tốt cho
bệnh nhi hiện nay.
- Về hình dạng, chúng tôi so sánh tỷ lệ thải
giữa bi tròn và bi cơ. Chúng tôi nhận thấy
hình dạng bi tròn khi đặt vào hốc mắt trẻ em
27
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
có tính ổn định và dung nạp tốt hơn hình
dạng của bi cơ.
- Về kích thước vật độn: bi tròn có đủ kích
thước phù hợp cho hốc mắt trẻ em từ 14, 16, 18
mm. Trong khi bi cơ ở bệnh viện Mắt kích cỡ
nhỏ nhất là 15mm (quá lớn so với trẻ dưới 1
tuổi), vì vậy nên dùng bi tròn cho bệnh nhi nhỏ
tháng tuổi.
- Về kỹ thuật phẫu thuật: đối với kỹ thuật
phẫu thuật đặt bi tròn thì bi có dụng cụ đưa bi dễ
dàng vào sâu đỉnh hốc mắt. Trong khi đặt bi cơ
phụ thuộc nhiều vào khả năng kỹ thuật của
phẫu thuật viên. Phẫu thuật viên phải có nhiều
kinh nghiệm để lấy cơ vận nhãn nguyên vẹn,
tránh làm rách, làm xước cơ vận nhãn, khâu nối
cơ phải tạo lực căng đồng đều để bi áp đúng vào
đỉnh hốc mắt. Thêm vào đó, hốc mắt bệnh nhi
trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ dưới 2 tuổi
chiếm 50% mà như chúng ta đã biết thể tích hốc
mắt trẻ 4 tuổi chỉ bằng 70% thể tích hốc mắt
người trưởng thành) do đó phẫu thuật viên
chúng tôi rất khó kiểm soát sự cân đối, thăng
bằng đối với hình dạng của bi cơ khi đặt vào hốc
mắt và giữa cơ vận nhãn với nhau.
Trong khi đó, theo nghiên cứu của tác giả
Lương Thư Hà(10) thực hiện gắn bi cơ cho 73
bệnh nhân và theo dõi trong 1 năm không ghi
nhận trường hợp nào bị thải bi. Như vậy, do
đặc điểm hốc mắt của trẻ còn nhỏ, cơ vận
nhãn chưa phát triển đầy đủ, thao tác thực
hiện gắn bi cơ đòi hỏi kỹ thuật phức tạp nên
không thể áp dụng đúng kỹ thuật nhất là trên
bệnh nhi có thể là nguyên nhân gây thải bi cơ
nhiều.
KẾT LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi
nhận thấy với những đặc tính ổn định của bi
tròn thì đối với trẻ em và đặc biệt là trẻ dưới 4
tuổi với hốc mắt nhỏ, chỉ bằng 70% thể tích
28
hốc mắt người trưởng thành nên đặt bi tròn.
Đối với những trẻ lớn hơn, hốc mắt to hơn, các
cơ vận nhãn có kích thước đồng đều hơn có
thể lựa chọn đặt bi cơ hay bi tròn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Christmas JN (1998). “Intraorbital Implants after enucleation
and their complications”. Arch Ophthalmology. 116: 1199-1203.
Christmas JN (2000). “Evaluation of efficacy and
complications: Primary pediatric orbital implants after
enucleation”. Arch Ophthalmology. 118: 503-506.
Gunton BK, Nelson BL (2005). Harley‘s Pediatric Ophthalmology:
Neonatal ophthalmology: Ocular development in childhood. 5
edition, chapter 2: 52-60.
Jordan RD, Klapper RS (2011). Smith and Nesi’s Ophthamic
plastic and reconstructive surgery: Enucleation, evisceration,
secondary orbital implantation. Springer science. 3 edition,
chapter 68: 1105-1173.
Jordan RD (2012). Surgical anatomy of ocular adnexa: Orbital
connective tissue. Oxford University Press. Chapter 3: 95-108.
Jordan RD (2005).”Anophthamic orbital implants: current
concepts and controveries”. Comprehensive ophthalmology. 6(6):
287-295.
Kaltreider AS (1998). “Soket reconstruction”. Ophthalmic
Sugery. Chapter 97: 1589-1605.
Kaltreider AS, Peake RL, Cater TB (2001). “Pediatric
enucleation: Analysis of volume replacement”. Arch
Ophthalmol. 119: 379-384.
Leatherbarrow B (2011). Oculoplastic Surgery: Enucleation and
evisceration. Second edition: 479-530.
Lương Thư Hà (2007). “Đánh giá kết quả phẫu thuật gắn cơ
vào implant hốc mắt chất liệu Acrylic”. Y học thành phố Hồ Chí
Minh. Tập 11, phụ bản số 3: 7-11.
Michael H (2004). “Anatomy of humman eye/anophthalmic
socket: a review for ocularist”. Journal of Ophthalmic Prosthetic:
51-65.
Sherman DD (1998). Ophthamic Surgery: Current techniques of
enucleation and evisceration. Springer science Chapter 96: 15651598.
Shome D (2011). “Implant and prosthetic motility”.
Orbit/Plastic Surgery Session II: 378-387.
Shome D (2010). “Implant and prothesis movement after
enucleation: a randomized controlled trial”. Ophthalmology.
117(8): 1638-1644.
Vickie L (2000). “Exposure of primary orbital implants in
postenucleation retinoblastoma patients”. American Academy of
Ophthalmology. Elsevier Science Inc, 107(5): 940-945.
Ngày nhận bài báo:
14/11/2013
Ngày phản biện, nhận xét bài báo:
15/11/2013
Ngày bài báo được đăng:
05/01/2014
Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
SO SÁNH KẾT QUẢ ĐẶT BI TRÒN VÀ BI CƠ ACRYLIC
SAU CẮT BỎ NHÃN CẦU Ở TRẺ EM
Nguyễn Công Kiệt*, Nguyễn Ngọc Châu Trang**, Trần Thị Minh Nguyệt**
TÓMTẮT
Mục tiêu: So sánh độ dung nạp củabi tròn và bi cơ Acrylic và vẻ thẩm mỹ của mắt khi đặt bi sau cắt bỏ
nhãn cầu ở trẻ em.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu. Nghiên cứu được thực hiện
từ ngày 01/07/2010 đến ngày 01/7/2012.Các biến số được khảo sát bao gồm: tuổi, giới, nguyên nhân cắt bỏ
nhãn cầu, kết quả hình dạng, kết quả chuyển động, kết quả dung nạp.
Kết quả: Có 65 trường hợp CBNC trong đó có 33 trường hợp đặt bi tròn và 32 trường hợp đặt bi cơ.
Tuổitrung bình cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em là 24,6 tháng, tỷ lệ nam: nữ là 1:1, nguyên nhân chủ yếu là ung
thư nguyên bào võng mạc (87,7%). Kết quả về hình dạng giữa nhóm đặt bi tròn và bi cơ không có sự khác
biệt. Kết quả chuyển động bi tròn tốt hơn bi cơ (p = 0,0074). Tỷ lệ thải bi tròn là 3,03%, tỷ lệ thải bi cơ là
21,8%.
Kết luận: Phẫu thuật đặt bi tròn sau CBNC ở trẻ em cho kết quả hình dạng, chuyển động và dung nạp
của bi tròn tốt hơn bi cơ.
Từ khóa: Cắt bỏ nhãn cầu, bi cơ, bi acrylic.
ABSTRACT
COMPARE THE OUTCOME AND TOLERANCE OF ACRYLIC BASEBALL IMPLANT
AND ACRYLIC INTERGATED IMPLANT AFTER ENUCLEATION IN CHILDREN.
Nguyen Cong Kiet, Nguyen Ngoc Chau Trang, Tran Thi Minh Nguyet
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 24 - 28
Purpose: To compare the cosmetic and tolerance of Acrylic baseball implant and Acrylic integrated implant
after enucleation in children.
Methods: This is a retrospective study of enucleation patients with Acrylic baseball implant and Acrylic
integrated implant at the HCM eye hospital from July 1st 2010 to July 1st 2012. Demographic data, pathological
diagnosis, cosmetic, motility, and postoperative complications.
Results: Records of orbital implantation after enucleation performed by 2 surgeons on 65 patients (65 eyes).
33 patients were implanted Acrylic baseball implants and 32 patients were implanted Acrylic integrated implants.
Mean patient age was 24.6 months and the main pathology in indication was retinoblastoma. The outcome
motility of Acrylic baseball implants was better than Acrylic integrated implants. Implant extrusion 3.03% (1/33)
in Acrylic baseball implants and 21.8% in Acrylic integrated implants.
Conclusions: Acrylic baseball implants had the cosmetic, motility and tolerance better than Acrylic
integrated implants.
Keywords: enucleation, acrylic baseball implant, acrylic integrated implant.
* Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM.
** Bệnh viện Mắt TPHCM
Tác giả liên lạc: BSCK2 Trần Thị Minh Nguyệt ĐT: 0903393454
Email: tuanluong65@yahoo.com
24
Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt bỏ nhãn cầu lần đầu tiên được Bartisch
mô tả vào năm 1583 và mãi đến hơn 300 năm
sau, năm 1885 Mules và Frost đưa ra phương
pháp cắt bỏ nhãn cầu và đặt vật độn vào hốc mắt
với chất liệu lần đầu tiên được sử dụng là thủy
tinh có dạng hình cầu để thay thế nhãn cầu được
lấy đi. Từ đó cho đến nay, trên thế giới, các nhà
nhãn khoa đã thay đổi các vật độn đặt vào hốc
mắt với nhiều chất liệu khác nhau như:
Hydroxyapatite, Acrylic, cao su, thủy tinh,
PMMA(1,2,13,14,15)…. Song song với việc cải tiến về
chất liệu thì hình dạng vật độn cũng thay đổi
như: hình tròn, hình cầu, hình nón, … với mong
muốn tái tạo, bù trừ lại thể tích nhãn cầu bị mất
bằng một vật độn có tính ổn định lâu dài mang
lại sự hài hòa cân đối cho khuôn mặt, giảm tỷ lệ
các biến chứng, di chứng và giúp bệnh nhân dễ
dàng hòa nhập trong cuộc sống. Từ năm 2008
đến nay, khoa mắt nhi - Bệnh viện Mắt TP HCM
đã tiến hành đặt vật độn hốc mắt ở những bệnh
nhân cắt bỏ nhãn cầu với vật độn hốc mắt làm
bằng chất liệu Acrylic với 2 hình dạng khác nhau
là hình tròn –hay tên thông dụng còn gọi là “bi
tròn” và hình mô phỏng, cải tiến từ vật độn
Allen để các cơ vận nhãn luồn qua các khe của
vật độn giúp tăng chuyển động của mắt giả–
được gọi là implant gắn cơ và thời gian gần đây
tên thông dụng thường được gọi là “bi cơ”. Vì
vậy, để đánh giá về hiệu quả thẩm mỹ về hình
dạng và chuyển động của mắt được đặt bi, tính
dung nạp, các ưu và nhược điểm của từng loại
bi, có sự khác biệt hay không khi đặt vào hốc
mắt ở trẻ em của hai loại bi có cùng chất liệu
Acrylic này, nên chúng tôi đã tiến hành nghiên
cứu đề tài “So sánh kết quả đặt bi tròn và bi cơ
Acrylic sau cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em”.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu Y học
Cỡ mẫu
Đây là nghiên cứu đầu tiên được thực hiện
trên bệnh nhi, nên chúng tôi không có đủ dữ liệu
để xác định cỡ mẫu. Vì số trường hợp cắt bỏ
nhãn cầu ở bệnh nhi rất ít nên chúng tôi tiến
hành nghiên cứu với cỡ mẫu là tất cả các trường
hợp cắt bỏ nhãn cầu trong 2 năm từ 01/07/2010
đến 01/ 07/2012 tại khoa Mắt Nhi, bệnh viện Mắt
TP.HCM. Việc lựa chọn mắt đặt bi cơ hay bi tròn
ngẫu nhiên theo nguyên tắc số chẵn, lẻ khi tung
xúc xắc; số lẻ thì đặt bi cơ, số chẵn thì đặt bi tròn;
việc này được thực hiện ngay trước lúc phẫu
thuật. Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu tái
khám lúc 3 tháng, 6 tháng, 1 năm.
KẾT QUẢ VÀ BÀNLUẬN
Dịch tễ
Biểu đồ 1. Phân bố tuổi bệnh nhi bị cắt bỏ nhãn cầu.
- Độ tuổi cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em trung
bình là 24,6 tháng trong đó nhỏ nhất là 1 tháng
tuổi và lớn nhất là 12 tuổi 4 tháng.
Nguyên Nhân CBNC
Nguyên Coat's cắt bỏlồi củng mạc
nhân Dãn nhãn cầu
Bệnh
1,5%
87,8%
9,2%
1,5%
Thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu.
Biểu đồ 2. Các nguyên nhân cắt bỏ nhãn cầu.
Mắt
25
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
Kết quả thẩm mỹ của nhóm đặt bi tròn và nhóm đặt bi cơ
Bề cao khe mi
Bảng 1. Kết quả bề cao khe mi.
Bề cao khe mi
Tốt
Khá
Tạm
Tổng cộng
p
3 tháng
Bi tròn
Bi cơ
30 (90,9%)
28 (87,6%)
3 (9,1%)
2 (6,2%)
0 (0%)
2 (6,2%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,6600
6 tháng
Bi tròn
Bi cơ
27 (81,8%)
25 (78,1%)
6 (18,2%)
6 (18,8%)
0 (0%)
1 (3,1%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,7119
1 năm
Bi tròn
Bi cơ
24 (72,7%)
20 (62,5%)
8 (24,3%)
10 (31,3%)
1 (3,0%)
2 (6,2%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,3817
Hõm mi trên
Bảng 2. Kết quả hõm mi trên.
Hõm mi trên
Tốt
Khá
Tạm
Tổng cộng:
p
3 tháng
6 tháng
1 năm
Bi tròn
Bi cơ
30 (90,9%)
28 (87,6%)
3 (9,1%)
2 (6,2%)
0 (0%)
2 (6,2%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,6600
Bi tròn
Bi cơ
27 (81,8%)
25 (78,1%)
6 (18,2%)
6 (18,8%)
0 (0%)
1 (3,1%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,7119
Bi tròn
Bi cơ
24 (72,7%)
18 (56,3%)
8 (24,3%)
12 (37,5%)
1 (3,0%)
2 (6,2%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,1681
6 tháng
Bi tròn
Bi cơ
27 (81,8%)
25 (78,1%)
6 (18,2%)
6 (18,8%)
0 (0%)
1 (3,1%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,7119
1 năm
Bi tròn
Bi cơ
22 (66,7%)
16 (50,0%)
10 (30,3%)
13 (40,6%)
1 (3,0%)
3 (9,4%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,1762
Hõm mi dưới
Bảng 3. Kết quả mi dưới.
Xệ mi dưới
Tốt
Khá
Tạm
Tổng cộng:
p
3 tháng
Bi tròn
Bi cơ
30 (90,9%)
28 (87,6%)
3 (9,1%)
2 (6,2%)
0 (0%)
2 (6,2%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,6600
Kết quả vận động
Bảng 4. Kết quả vận động.
Vận động
Tốt
Khá
Tạm
Tổng cộng:
p
3 tháng
6 tháng
1 năm
Bi tròn
Bi cơ
25 (75,8%)
7 (21,9%)
8 (24,3%)
19 (59,4%)
0 (0%)
6 (18,7%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,0017
Bi tròn
Bi cơ
16 (48,5%)
3 (9,4%)
11 (33,3%)
14 (43,8%)
6 (18,2%)
15 (46,8%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,0006
Bi tròn
Bi cơ
9 (27,3%)
1 (3,1%)
15 (45,5%)
10 (31,3%)
9 (27,2%)
21 (65,6%)
33 (100,0%)
32 (100,0%)
P = 0,0074
nhiều lần các thao tác khi tiến hành phẫu
thuật cắt bỏ nhãn cầu.
Sự dung nạp giữa bi tròn và bi cơ
Bảng 5. Tỉ lệ thải bi.
Tỷ lệ thải bi tròn
3,03% (1/33)
Bảng 6. Nguyên nhân thải bi.
Tỷ lệ thải bi cơ
21,9% (7/32)
P = 0,0218
Bi tròn
Theo rất nhiều tác giả như Sherman DD(12),
Piest LK, Welsh GM, Jordan RD(6), Klapper
RS(4) nêu rõ các yêu cầu và nhấn mạnh lặp đi
Bi cơ
26
Nguyên nhân thải
Di lệch gây hở bao tenon, kết mạc
5 trường hợp lực căng cơ không đồng đều làm bi
xoay
1 trường hợp đứt cơ
1 trường hợp tuột cơ
Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
- Tránh những thao tác thô bạo gây tổn
thương thêm mô trong hốc mắt, cơ nâng mi, cơ
vận nhãn, rách bao tenon và kết mạc.
- Ở từng thì của phẫu thuật, đều phải kiểm
tra lại tình trạng cầm máu, đặc biệt là cắt bỏ
nhãn cầu ở trẻ em với phần lớn nguyên nhân
là ung thư nguyên bào võng mạc thì kiểm tra
tình trạng chảy máu là hết sức quan trọng. Tác
giả Lương Thư Hà trong nghiên cứu đánh giá
kết quả phẫu thuật đặt bi cơ sau phẫu thuật
cắt bỏ nhãn cầu ghi nhận tỷ lệ biến chứng
chảy máu là 9,6%.
Tuy nhiên, đối những mắt đã bị teo nhãn,
hệ thống máu cung cấp cho thị thần kinh bị
tổn thương do đó sẽ ít chảy máu hơn những
trường hợp khác. Nếu cần thiết hốc mắt có thể
tái cầm máu lại bằng cách dùng gạc xốp,
Surgicel, Oxycel và Gelfoam với thrombin tại
chỗ. Trên thực tế, các trường hợp chúng tôi
phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em, chúng tôi
kiểm soát tình trạng xuất huyết bằng cách:
+ Thì cắt buông cơ, chúng tôi đều đốt cầm
máu đối với từng cơ.
+ Thì đẩy nhãn cầu ra khỏi hốc mắt, chúng
tôi đã dùng thêm 6 đến 8 ml thuốc tê có pha
Adrenaline để gia tăng tác dụng cầm máu khi cắt
bỏ nhãn cầu.
+ Sau khi cắt nhãn cầu, chúng tôi còn dùng
thêm thỏi đá lạnh để vào đỉnh hốc mắt và
dùng hơi lạnh để giúp kiểm soát tốt chảy máu
trong hốc mắt. Khi tiến hành để thỏi đá lạnh
vào đỉnh hốc mắt tránh thao tác thô bạo ấn đè
vào hốc mắt có thể gây tổn thương bao tenon,
mô hốc mắt và quan trọng là cơ vận nhãn. Đối
với trẻ em, các cơ vận nhãn rất mỏng vì vậy
chỉ cần thao tác mạnh bạo một chút cũng có
thể gây xước và rách cơ vận nhãn. Điều này có
thể làm cho phẫu thuật đặt bi thất bại như: đối
với bi tròn gây toạt cơ làm di lệch bi, đối với bi
cơ làm lực căng các cơ không đồng đều làm bi
xoay trong hốc mắt có thể dẫn đến thải bi.
+ Sau khi đặt khuôn chúng tôi băng ép 24h
liên tục tránh tình trạng xuất huyết lại, đặc
Mắt
Nghiên cứu Y học
biệt xuất huyết lại ở trẻ em dễ dàng gây thải bi
và cùng đồ nhanh chóng bị biến dạng.
Chúng tôi nhận thấy, cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ
em ngoài các thao tác yêu cầu trong phẫu
thuật thì yêu cầu phẫu thuật phải nhẹ nhàng,
tỉ mỉ, kiểm soát thật kĩ từng mm trên phẫu
trường.
- Thì đưa bi vào hốc mắt: đối với bi tròn
phải dùng dụng cụ đưa bi vào hốc mắt để đưa
bi vào thật sâu và đúng đỉnh hốc mắt. Đối với
bi cơ thì không có dụng cụ đưa bi mà các cơ
vận nhãn phải luồn qua khe của bi và kéo bi
xuống đỉnh hốc mắt. Ngoài ra, đối với trẻ em
dưới 4 tuổi có những trường hợp cơ chúng tôi
nhận thấy kích thước các cơ không đồng đều
với nhau, có những cơ rất mỏng, yếu do đó
khi khâu nối lại với nhau thì đối với bi tròn dễ
gây xé toạt cơ di lệch ra khỏi vị trí trung tâm,
đối với bi cơ dễ gây kéo căng và đứt cơ. Do đó
cần phải khâu cơ cẩn thận, nhẹ nhàng để tránh
làm tổn thương cơ vận nhãn.
- Thì đóng tenon, kết mạc: đóng tenon phải
đúng 2 lớp. Đối với kết mạc chúng ta phải tiết
kiệm khâu từng mm kết mạc để đảm bảo cùng
đồ đủ sâu, rộng rãi để đặt mắt giả. Khi khâu
tránh để kết mạc cuộn vào tenon gây hình
thành nang kết mạc.
Như vậy, sau khi tiến hành nghiên cứu
trên 65 bệnh nhi cắt bỏ nhãn cầu với thời gian
là 1 năm theo dõi trong đó có 33 trường hợp
đặt bi tròn và 32 trường hợp đặt bi cơ chúng
tôi nhận thấy:
- Về chất liệu chúng tôi sử dụng chất liệu
Acrylic cho cả hai loại bi, là chất liệu có tính
dung nạp khá tốt và tỷ lệ thải cũng khá thấp
hơn so với các chất liệu khác. Đồng thời, chất
liệu này cũng phù hợp với điều kiện kinh tế
nước ta do đó chất liệu này là lựa chọn tốt cho
bệnh nhi hiện nay.
- Về hình dạng, chúng tôi so sánh tỷ lệ thải
giữa bi tròn và bi cơ. Chúng tôi nhận thấy
hình dạng bi tròn khi đặt vào hốc mắt trẻ em
27
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
có tính ổn định và dung nạp tốt hơn hình
dạng của bi cơ.
- Về kích thước vật độn: bi tròn có đủ kích
thước phù hợp cho hốc mắt trẻ em từ 14, 16, 18
mm. Trong khi bi cơ ở bệnh viện Mắt kích cỡ
nhỏ nhất là 15mm (quá lớn so với trẻ dưới 1
tuổi), vì vậy nên dùng bi tròn cho bệnh nhi nhỏ
tháng tuổi.
- Về kỹ thuật phẫu thuật: đối với kỹ thuật
phẫu thuật đặt bi tròn thì bi có dụng cụ đưa bi dễ
dàng vào sâu đỉnh hốc mắt. Trong khi đặt bi cơ
phụ thuộc nhiều vào khả năng kỹ thuật của
phẫu thuật viên. Phẫu thuật viên phải có nhiều
kinh nghiệm để lấy cơ vận nhãn nguyên vẹn,
tránh làm rách, làm xước cơ vận nhãn, khâu nối
cơ phải tạo lực căng đồng đều để bi áp đúng vào
đỉnh hốc mắt. Thêm vào đó, hốc mắt bệnh nhi
trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ dưới 2 tuổi
chiếm 50% mà như chúng ta đã biết thể tích hốc
mắt trẻ 4 tuổi chỉ bằng 70% thể tích hốc mắt
người trưởng thành) do đó phẫu thuật viên
chúng tôi rất khó kiểm soát sự cân đối, thăng
bằng đối với hình dạng của bi cơ khi đặt vào hốc
mắt và giữa cơ vận nhãn với nhau.
Trong khi đó, theo nghiên cứu của tác giả
Lương Thư Hà(10) thực hiện gắn bi cơ cho 73
bệnh nhân và theo dõi trong 1 năm không ghi
nhận trường hợp nào bị thải bi. Như vậy, do
đặc điểm hốc mắt của trẻ còn nhỏ, cơ vận
nhãn chưa phát triển đầy đủ, thao tác thực
hiện gắn bi cơ đòi hỏi kỹ thuật phức tạp nên
không thể áp dụng đúng kỹ thuật nhất là trên
bệnh nhi có thể là nguyên nhân gây thải bi cơ
nhiều.
KẾT LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi
nhận thấy với những đặc tính ổn định của bi
tròn thì đối với trẻ em và đặc biệt là trẻ dưới 4
tuổi với hốc mắt nhỏ, chỉ bằng 70% thể tích
28
hốc mắt người trưởng thành nên đặt bi tròn.
Đối với những trẻ lớn hơn, hốc mắt to hơn, các
cơ vận nhãn có kích thước đồng đều hơn có
thể lựa chọn đặt bi cơ hay bi tròn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Christmas JN (1998). “Intraorbital Implants after enucleation
and their complications”. Arch Ophthalmology. 116: 1199-1203.
Christmas JN (2000). “Evaluation of efficacy and
complications: Primary pediatric orbital implants after
enucleation”. Arch Ophthalmology. 118: 503-506.
Gunton BK, Nelson BL (2005). Harley‘s Pediatric Ophthalmology:
Neonatal ophthalmology: Ocular development in childhood. 5
edition, chapter 2: 52-60.
Jordan RD, Klapper RS (2011). Smith and Nesi’s Ophthamic
plastic and reconstructive surgery: Enucleation, evisceration,
secondary orbital implantation. Springer science. 3 edition,
chapter 68: 1105-1173.
Jordan RD (2012). Surgical anatomy of ocular adnexa: Orbital
connective tissue. Oxford University Press. Chapter 3: 95-108.
Jordan RD (2005).”Anophthamic orbital implants: current
concepts and controveries”. Comprehensive ophthalmology. 6(6):
287-295.
Kaltreider AS (1998). “Soket reconstruction”. Ophthalmic
Sugery. Chapter 97: 1589-1605.
Kaltreider AS, Peake RL, Cater TB (2001). “Pediatric
enucleation: Analysis of volume replacement”. Arch
Ophthalmol. 119: 379-384.
Leatherbarrow B (2011). Oculoplastic Surgery: Enucleation and
evisceration. Second edition: 479-530.
Lương Thư Hà (2007). “Đánh giá kết quả phẫu thuật gắn cơ
vào implant hốc mắt chất liệu Acrylic”. Y học thành phố Hồ Chí
Minh. Tập 11, phụ bản số 3: 7-11.
Michael H (2004). “Anatomy of humman eye/anophthalmic
socket: a review for ocularist”. Journal of Ophthalmic Prosthetic:
51-65.
Sherman DD (1998). Ophthamic Surgery: Current techniques of
enucleation and evisceration. Springer science Chapter 96: 15651598.
Shome D (2011). “Implant and prosthetic motility”.
Orbit/Plastic Surgery Session II: 378-387.
Shome D (2010). “Implant and prothesis movement after
enucleation: a randomized controlled trial”. Ophthalmology.
117(8): 1638-1644.
Vickie L (2000). “Exposure of primary orbital implants in
postenucleation retinoblastoma patients”. American Academy of
Ophthalmology. Elsevier Science Inc, 107(5): 940-945.
Ngày nhận bài báo:
14/11/2013
Ngày phản biện, nhận xét bài báo:
15/11/2013
Ngày bài báo được đăng:
05/01/2014
Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt