Xem mẫu
- TỔNG QUAN Y VĂN
Sanh con sống sau ghép tử cung
Phan Văn Quyền *
* BV. Từ Dũ
Tóm tắt
Cấy ghép tử cung (TC) là điều trị cần thiết cho vô sinh không TC, hoặc có TC nhưng vì bệnh
lý không có khả năng sinh sản. Đã có 11 TC được cấy ghép thực hiện trên toàn thế giới nhưng
không có ca sanh sống nào được báo cáo cho đến tháng 10 năm 2014. Đến nay đã có 3 ca sanh
sống sau ghép TC, tất cả đều tại Thụy Điển trong năm 2014, ca đầu tiên sanh tháng 9, 2 ca còn
lại sanh tháng 11.
Trường hợp đầu tiên thành công sanh con sống sau ghép TC trên một phụ nữ 35 tuổi với không
có TC (hội chứng Rokitansky) đã trải qua cấy ghép TC tại bệnh viện Đại học Sahlgrenska,
Gothenburg, Thụy Điển, do giáo sư Mats Brännström và cộng sự thực hiện trong năm 2013.
TC đã được tặng từ một phụ nữ 61 tuổi, sống có hai con. Với phôi thụ tinh trong ống nghiệm
(TTON) từ của bệnh nhân (BN) và chồng đã được thực hiện trước khi cấy ghép để chuyển vào
TC.
Sau phẫu thuật ghép TC người nhận phục hồi tốt. Kinh nguyệt đầu tiên của người nhận xảy
ra 43 ngày sau khi cấy ghép và BN tiếp tục có kinh nguyệt đều đặn từ 26 đến 36 ngày (trung
bình 32 ngày). Một năm sau khi cấy ghép, người nhận được chuyển phôi duy nhất của mình, và
kết quả đã mang thai. Sau đó, BN đã được điều trị 3 loại thuốc ức chế miễn dịch (tacrolimus,
azathioprine, và corticosteroids), duy trì tiếp tục trong suốt thai kỳ. BN bị 3 đợt bị thải ghép
nhẹ, một lần xảy ra trong khi mang thai. Những đợt bị thải ghép đã điều trị thành công bằng
corticosteroid. Các chỉ số tăng trưởng của thai nhi và lưu lượng máu của động mạch TC và dây
rốn diễn tiến bình thường trong suốt thai kỳ. Vào tuần 31 và 5 ngày, BN được nhập viện với dấu
hiệu tiền sản giật và sau đó 16 giờ đã được sinh mổ vì tim thai bất thường. Một bé trai với trọng
lượng sơ sinh bình thường so với tuổi thai (1.775 g) và với chỉ số Apgar 9, 9, 10 được sinh ra.
Trường hợp sanh sống đầu tiên sau khi cấy ghép TC cho thấy tính khả thi của ghép TC, thậm
chí từ một người hiến tặng TC đã mãn kinh.
Hình 1. Thành viên chính nhóm ghép TC thành công, Hình 2. Bé trai sinh mổ sau ghép TC.
GS. Mats Brännström (giữa).
1
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015
Giới thiệu quả, với chu kỳ kinh nguyệt thường xuyên
trong đầu năm sau cấy ghép. Vài ca bị thải
Vô sinh tuyệt đối do TC là lý do duy nhất vô
ghép nhẹ đã được phát hiện trên sinh thiết cổ
sinh nữ mà vẫn còn được xem như là không TC, đã được điều trị hiệu quả bằng các thuốc
thể chữa được. Các nguyên nhân chính ức chế miễn dịch.
thường do thiếu TC bẩm sinh (hội chứng
Rokitansky, còn gọi là hội chứng Mayer- Báo cáo này mô tả trường hợp ghép TC đầu
Kuster-Hauser Rokitansky), do cắt bỏ TC tiên đã dẫn đến sanh sống một bé trai.
trước đó, và viêm dính nặng TC.1-4 Chỉ riêng
Chuẩn bị bệnh nhân và người hiến TC
tại Anh, hơn 12.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh
đẻ bị vô sinh tuyệt đối do TC.5 Các phụ nữ bị Trong năm 2013, một BN 35 tuổi đã trải
bệnh lý này thường phải xin con nuôi, hoặc qua cấy ghép TC tại Bệnh viện Đại học
nhở mang thai hộ để vẫn giữ được di truyền Sahlgrenska, Gothenburg, Thụy Điển. Nghiên
của cha mẹ. Tuy nhiên, việc mang thai hộ cứu này được sự chấp thuận của Hội đồng đạo
không được phép ở nhiều nước vì lý do đạo đức trong khu vực của Đại học Gothenburg.
đức, luật pháp, hay tôn giáo. Các người hiến, người nhận (BN), và chồng
của BN đã đồng ý bằng văn bản. Các kết quả
Trên thế giới có nhiều nhóm nghiên cứu
sau 6 tháng ghép TC đã được công bố.8
ghép TC, đã có 11 ca ghép TC được thực
hiện. Ca ghép TC đầu tiên tại Ả rập Saudi Người nhận (nhóm máu O+) bị hội chứng
năm 2000, sau 99 ngày bị thuyên tắc mạch Rokitansky không điển hình,12 từ khi sinh ra
tử cung cấp tính phải cắt TC. Ca thứ nhì năm với chỉ có một thận và không có âm đạo và
2011 tại Thổ Nhĩ Kỳ báo cáo 1 ca, sau ghép TC. Một âm đạo tân tạo chức năng đã được
18 tháng đã được chuyển phôi và hai lần tạo bằng nong. BN là người không hút thuốc,
mang thai nhưng bị sẩy thai lúc được 6 tuần.6 không dị ứng với thuốc, và có chỉ số khối cơ
Tại Thụy Điển đã thực hiện ghép TC 9 ca thể (BMI) của 21 kg/m².
thành công năm 2012-2013 và tháng 10/2014 Trước khi cấy ghép và trong khoảng thời
đã báo cáo ca đầu tiên sanh sống sau ghép gian sau cấy ghép, BN được tư vấn khả năng
TC. phải cắt bỏ TC sau đó vì lý do y khoa: do
Giáo sư Mats Brännström và cộng cự (cs.) thải ghép, biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai,
(hình 1) đã nghiên cứu chuẩn bị ghép TC hoặc tác dụng phụ của ức chế miễn dịch. Hội
mất hơn một thập kỷ, phát triển nghiên cứu đồng đạo đức đã phê duyệt và đồng ý cho
từng bước, bắt đầu từ loài gặm nhấm đến linh ghép TC và sau đó TC nên được cắt bỏ sau
trưởng.7,8 Brantrom và cs. đã thực hiện ghép tối đa là hai lần mang thai thành công.
TC trên 9 phụ nữ. Hai trong 9 người được Người hiến TC cùng nhóm máu O+ là bạn
ghép đã phải cắt bỏ TC trong những tháng của gia đình người nhận. Lúc phẫu thuật,
đầu, với nguyên nhân là huyết khối động người hiến đã 61 tuổi, có hai con sanh thường
mạch TC và nhiễm trùng TC nặng.9 Trường đủ tháng, lúc 26 tuổi (cân nặng 3.000 g) và
hợp đầu tiên dẫn đến hoại tử TC nặng trong 29 tuổi (cân nặng 3.250 g). Người hiến cũng
những tháng đầu, và TC hoàn toàn hoại tử đã không hút thuốc, khỏe mạnh và chỉ số BMI là
được cắt bỏ 3 tháng sau ghép.10 Trường hợp 20 kg/m². Người hiến đã mãn kinh khoảng 7
thứ hai liên quan đến TC từ một người hiến năm trước khi hiến tặng TC. Để xác định chức
đã chết được ghép vào một BN với hội chứng năng kinh nguyệt của TC được trước khi cấy
Rokitansky.11 Bảy phụ nữ còn lại bắt đầu kinh ghép và khả năng có thể làm tăng lưu lượng
nguyệt trong 2-3 tháng đầu và ghép có kết máu động mạch TC trước phẫu thuật, người
2
- TỔNG QUAN Y VĂN
hiến đã được điều trị trong 3 tháng với uống vận) ba lần mỗi ngày với liều 300 μg, điều
thuốc tránh thai, có chứa ethinylestradiol trị này bắt đầu 7-9 ngày sau khi xét nghiệm
(30-40 µg mỗi ngày) và levonorgestrel (50- nước tiểu luteinizing hormone (LH), cho thấy
125 mg hàng ngày). Việc có kinh lại đã xảy gonadotrophin tăng cao. Siêu âm với đầu dò
ra như mong đợi. bụng và xét nghiệm máu oestradiol để đánh
giá sự trưởng thành nang trứng. Rụng trứng
Chuẩn bị trước thụ tinh ống nghiệm được kích hoạt bằng cách tiêm 250 mg HMG
(TTON) tái tổ hợp.
TTON đã được thực hiện từ 6 tới 18 tháng Chọc hút trứng được thực hiện qua ngã
trước khi ghép TC. BN bị hội chứng bụng dưới hướng dẫn siêu âm. Các tế bào
Rokitansky nên không có kinh và được kích trứng được thụ tinh bằng tiêm tinh trùng vào
thích buồng trứng bằng gonadotrophin. BN đã bào tương.
trải qua ba đợt kích thích với gonadotrophin. Chuyển phôi được thực hiện khoảng 12
Các đợt ức chế tuyến yên buồng trứng trong tháng sau khi cấy ghép TC thành công, trong
2-3 tuần bằng sịt mũi buserelin (GnRH đồng 1 chu kỳ kinh nguyệt tự nhiên.
Hình 3. TC của người hiến tặng Hình 4. TC đã ghép vào người nhận đang phục hồi
Hình 5. Ghép TC và các mạch máu
3
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015
Phẫu thuật hành không tai biến. Tổng thời gian PT đến
khi đóng bụng là 10 giờ 7 phút đối với người
Các thủ tục phẫu thuật (PT) của người hiến
hiến tặng và 4 giờ 55 phút cho người nhận.
và người nhận, gây mê, được mô tả chi tiết.8
Các vị trí nối sau khi mở kẹp cho tái tưới
PT tách rời TC người hiến tặng cần phải lấy máu. Đo lưu lượng máu qua động mạch TC
các bó mạch máu dài 2 bên cả tĩnh mạch và ngay sau đó bằng siêu âm Doppler ghi nhận
động mạch (hình 3), để TC đông lạnh trong được 40 mL mỗi phút. Mất máu khi PT là 0,6
histidine-tryptophan. PT phức tạp vì phải bóc L phía người cho và 0,75 L ở người nhận.
tách rộng hệ mạch máu TC, đến gần gốc các Tổng thời gian thiếu máu cục bộ của ghép TC
tĩnh mạch chậu trong và động mạch chậu là 2 giờ 19 phút (thời gian ướp lạnh: 1 giờ 6
trong. Khi ghép cho người nhận, hai tĩnh phút; thời gian ủ ấm: 1 h 13 min). Có tụ máu
mạch và động mạch lớn mỗi bên được nối nhỏ sau phúc mạc ở người nhận vào ngày hậu
với tĩnh mạch và động mạch chậu ngoài của phẫu thứ hai và BN đã được truyền với hai
người nhận (hình 5) khâu liên tục bằng chỉ đơn vị máu. Cả hai người hiến và người nhận
(8-0 polypropylene). đã được xuất viện sau 6 ngày chăm sóc hậu
Một giờ trước khi lấy TC từ người hiến, phẫu.
PT để chuẩn bị cho việc cấy ghép cho người Người nhận được theo dõi thường xuyên
nhận đã được bắt đầu trong một phòng mổ trên lâm sàng và xét nghiệm, thời gian đầu
kế cận. Thông qua một vết rạch đường giữa, hai lần/tuần trong tháng đầu tiên sau PT và
các mạch chậu ngoài đã được bộc lộ và chuẩn sau đó mỗi 2 tuần trong tháng thứ 2-6. Sau
bị cho khâu nối. Vòm âm đạo được tách ra đó, BN đã được XN hàng tháng. Việc kiểm
từ bàng quang và trực tràng. Để cố định TC tra lâm sàng gồm khám phụ khoa với kiểm
bên bằng khâu nối các dây chằng tròn, dây tra cổ TC được cấy ghép, nuôi cấy vi khuẩn
chằng TC cùng, khâu phúc mạc bàng quang từ ống TC, cổ TC và sinh thiết cổ TC. Siêu
của người hiến với của bàng quang của người âm với đầu dò âm đạo và bụng đã được thực
nhận và các mô liên kết cạnh TC. TC được hiện để đánh giá kích thước TC, và độ dày
đưa vào vùng chậu và nối các mạch máu, nội mạc TC. Đánh giá lưu lượng máu qua
khâu nối các tĩnh mạch TC đến các tĩnh mạch động mạch TC hai bên được bằng siêu âm
chậu ngoài (với chỉ khâu 8-0 polypropylene) Doppler với đầu dò bụng đặt ngay phía trên
và các của động mạch TC với các động mạch dây chằng bẹn.
chậu ngoài (với 7-0 khâu polypropylene) Sinh thiết cổ TC được thực hiện tại các thời
hai bên (hình 3-5). Sau đó cho máu đến TC điểm ấn định trước (lúc 1, 2, và 4 tuần, và sau
và xác định chắc chắn có máu chảy qua các đó mỗi tháng) và trong trường hợp có dấu
khâu nối động mạch và các mô TC thay đổi hiệu bệnh lý (dịch tiết âm đạo bất thường,
từ màu nhạt đến đỏ. sốt, cổ TC bị đổi màu, hoặc đau bụng) có thể
Để đánh giá lưu lượng máu qua động mạch liên quan đến nhiễm trùng tại chỗ hoặc nguy
TC tiếp tục trong những ngày sau cấy ghép cơ thải ghép. Sinh thiết cổ TC được dùng để
đầu tiên, bằng cách đặt đầu dò siêu âm 20- đánh giá mức độ thải ghép TC.13 Khi phát
MHz Doppler, cạnh động mạch TC trái . Các hiện hiện diện của tân sinh trong biểu mô cổ
tín hiệu được truyền ra qua dây cáp mỏng, TC sẽ được thực hiện các xét nghiệm HPV.
được đưa ra qua vết rạch đường giữa thành Theo dõi trên lâm sàng bao gồm huyết
bụng. Bộ phận thăm dò này sau đó có thể dễ áp và trọng lượng cơ thể, và các xét
dàng lấy ra sau thời gian quan sát 3 ngày. nghiệm: creatinine huyết thanh và men gan;
Các ca PT trên người hiến và người nhận tiến hemoglobin trong máu, bạch cầu, tiểu cầu,
4
- TỔNG QUAN Y VĂN
nồng độ sắt và đường trong máu, albumin 96,7) trong 10 tháng điều trị. Đợt thải ghép
hoặc creatinine nước tiểu; nồng độ thuốc nhẹ đầu tiên (ngày 9) được điều trị bằng
chống thải ghép tacrolimus, mycophenolate methylprednisolone 500 mg tiêm tĩnh mạch
mofetil trong máu. Trong khi mang thai, BN trong 3 ngày, tiếp theo là prednisolone uống
được theo dõi thường xuyên tại Bệnh viện (liều bắt đầu 10 mg hai lần mỗi ngày) trong
Đại học Sahlgrenska, với thăm khám sản 4 tuần rồi giảm dần. Đợt thải ghép giáp biên
khoa định kỳ (2-3 tuần) để các chuyên gia (2 tháng và 28 ngày) thì chỉ được điều trị
lưu ý nguy cơ thải ghép và diễn biến thai. bằng prednisolone đường uống trong 4 tuần.
Siêu âm động mạch TC và động mạch rốn Đợt thải ghép nhẹ thứ hai (lúc 6 tháng và 24
và phát triển của thai cho thấy tiến triển bình ngày) ban đầu được điều trị như đợt nhẹ đầu
thường.14,15 tiên, sau đó BN vẫn tiếp tục với prednisolone
uống liều thấp hơn (5 mg mỗi ngày) như
Kết quả trước khi mang thai. Khi người nhận bị thải
Chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên xảy ra tự nhiên ghép qua hai đợt có liên quan với điều trị
43 ngày sau cấy ghép và kéo dài 4 ngày. Sau mycophenolate mofetil, nên mycophenolate
đó, BN đã có kinh nguyệt thường xuyên với mofetil đã được duy trì tổng cộng 10 tháng
một khoảng cách trung bình 32 ngày (26-36 và azathioprine (2 mg/kg mỗi ngày). Huyết
ngày). Nội mạc TC cho thấy những thay đổi áp và nồng độ hemoglobin trong năm đầu sau
điển hình trung bình (tối đa 11,3 mm; [7,9- cấy ghép ổn định ở mức khoảng 120/70 mm
15,3 mm]). Lưu lượng máu trong các động Hg và 100 g/L.
mạch TC 2 bên đều nằm trong phạm vi thấp Chuyển phôi được thực hiện 1 năm sau khi
bình thường trong suốt thời gian quan sát. Hai cấy ghép TC. Ba ngày sau khi thử LH/nước
đợt thải ghép nhẹ (một sau 9 ngày và 1 lúc tiểu, 1 phôi được giải đông và được chuyển
6 tháng và 24 ngày) và một đợt giáp biên (2 vào TC. BN đã được điều trị liên tục với 75
tháng và 28 ngày) được chẩn đoán bằng sinh mg acid acetylsalicylic mỗi ngày một lần kể
thiết cổ TC. BN không có bất kỳ triệu chứng từ khi cấy ghép. BN được điều trị với acid
lâm sàng nào. Việc chẩn đoán thải ghép dựa folic uống (250 mg hai lần mỗi ngày) từ 2
trên thay đổi mô học với mức tăng trung bình tuần trước khi chuyển phôi và progesterone
trong mật độ tế bào lympho trong màng căn âm đạo 100 mg ba lần mỗi ngày trong 9 tuần
bản và biểu mô, với một số hình ảnh xoang sau khi chuyển phôi.
sốp ở màng đáy của biểu mô. Các tế bào tự
Xét nghiệm thử thai dương 3 tuần sau
hủy thỉnh thoảng thấy được ở màng cơ bản
khi chuyển phôi và 2 tuần sau đó, tim thai
cùng với những thay đổi phản ứng trong biểu được phát hiện bằng siêu âm. Thai tiến triển
mô bề mặt. Các đợt thải ghép được điều trị bình thường từ 8 đến 31 tuần, người phụ nữ
thành công bằng corticosteroid. mang thai tăng cân 8 kg, chiều dài cổ TC
Sinh thiết cổ TC lúc 8 tháng và 12 ngày trong khoảng 43 mm và 50 mm, hemoglobin
sau khi cấy ghép cho thấy có loạn sản trung là 100 g/L, huyết áp và đường trong máu
bình trong biểu mô. U nhú xác định do HPV bình thường, và không có protein niệu xảy
subtype 31, theo dõi sinh thiết 2 tuần sau đó ra. Nồng độ creatinin, ở BN này với một quả
trở lại bình thường và không còn loạn sản. thận duy nhất, phần nào đã được lưu ý từ giai
Nồng độ thuốc chống thải ghép tacrolimus trước khi mang thai (trung bình 94 mmol/L
trong máu trung bình trước khi mang thai [phạm vi 80-111]) và đã tăng cao hơn trong
là 9,8 ng/mL (3,0-12,0). Nồng độ thuốc khi mang thai (106 mmol/L [86-147]) , với
mofetil mycophenolate là 51,3 mg,h/L (36,5- nồng độ creatinine liên tục cao hơn 100mmol/
5
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015
L từ tuần thai 27. Siêu âm kiểm tra sau đó sau khi sinh bé ổn và trong tình trạng tốt, cần
cho thấy có ứ nước nhẹ trong thận duy nhất. chiếu đèn. Người mẹ đang trong tình trạng
BN vẫn làm việc toàn thời gian cho đến ngày tốt ngày sau khi sinh và huyết áp trở lại bình
trước khi sanh. thường tự nhiên, không cần điều trị thêm.
Trong thai kỳ, sự tăng trưởng chiều dài BN đã được xuất viện 3 ngày sau mổ lấy thai
xương đùi, đường kính lưỡng đỉnh, đường và được theo dõi tái khám ngoại trú định kỳ.
kính bụng, và trọng lượng của thai nhi trong Nồng độ creatinine đã giảm từ 143 mmol/L
giới hạn bình thường. Lưu lượng máu trong vào ngày sanh xuống còn 98 mmol/L 5 ngày
các động mạch TC trong phạm vi bình thường. sau đó. Em bé được xuất viện sức khỏe tốt 16
Các chỉ số của động mạch rốn là bình thường ngày sau sinh và trọng lượng 21 ngày với cân
trong suốt thai kỳ. BN được nhập viện bệnh nặng 2.040 g.
viện Đại học Sahlgrenska vào lúc 31 tuần và Trong khi mang thai, người nhận tiếp tục
5 ngày vì tiền sản giật, với huyết áp 180/120 điều trị ức chế miễn dịch với ba thuốc gồm
mmHg, nhức đầu nhẹ, protein niệu 18 mg/L, tacrolimus, azathioprine, và prednisolone.
tiểu cầu giảm 96x109/L. Nồng độ tacrolimus giảm trong tam cá nguyệt
BN đã được điều trị hạ áp bằng labetalol đầu tiên và tăng dần đến 40% liều dùng trước
(200 mg ba lần mỗi ngày) và nifedipine khi mang thai (10 mg mỗi ngày) để đạt được
(10 mg hai lần mỗi ngày). Betamethason nồng độ trong máu có nồng độ 8-10 ng/mL.
(12 mg tiêm tĩnh mạch) được dùng để dự Nồng độ tacrolimus trung bình trong suốt
phòng hội chứng suy hô hấp. Do BN có thời gian mang thai là 7,3 ng/mL (4,6-13,0).
các cơn co TC ngày càng tăng và theo dõi Trong tam cá nguyệt đầu tiên, BN có giảm
monitor cho thấy nhịp giảm thường xuyên từ bạch cầu và thiếu máu, và liều azathioprine
khoảng 10 giờ sau khi nhập viện. Sinh mổ đã do đó đã giảm từ 2 mg/kg mỗi ngày xuống
được thực hiện 16 giờ sau khi nhập viện. Mổ 1,2 mg/kg mỗi ngày trong khoảng thời gian 4
lấy thai theo đường giữa đã được thực hiện tuần. Khi thai được 18 tuần và 2 ngày , sinh
dưới gây tê tủy sống. Chỉ có dính nhẹ, sau khi thiết cổ TC cho thấy dấu hiệu thải ghép nhẹ
bóc tách cẩn thận phúc mạc bàng quang, với nhưng không có triệu chứng lâm sàng. Có
lưu ý các mạch máu TC lớn, TC được rạch hình ảnh viêm trong mô đệm dưới biểu mô
thấp ngang đoạn dưới. Đứa trẻ ở vị trí ngôi và trong các lớp màng cơ bản của biểu mô
mông và đã được lấy ra 26 phút sau khi rạch lát. BN được điều trị với methylprednisolone
da. Nhau thai (trọng lượng 375 g) được lấy tĩnh mạch trong 3 ngày (250 mg/ngày), sinh
ra ngay sau đó. Kiểm tra mô học của bánh thiết sau 30 tuần thai và 6 ngày kết quả bình
nhau cho thấy dây rốn bình thường và không thường. Azathioprine sau đó đã được tăng
viêm. Bánh nhau có hình ảnh đặc hiệu của lên đến liều ban đầu của nó (2 mg/kg ngày)
tiền sản giật như mao mạch nhỏ có tụ fibrin và tiếp tục liều này cho đến khi sanh. Nồng
và dấu hiệu huyết khối trong các mao mạch, độ trong máu của tacrolimus trong khi mang
không nhìn thấy hình ảnh viêm. Sau khi sinh, thai cũng tương tự như trong năm đầu sau cấy
TC thu hồi tốt với oxytocin truyền tĩnh mạch ghép (trung bình 8,1 ng/mL [6,1-13,0]).
(10 IU). Vết rạch TC được khâu hai lớp. Sinh Nồng độ hemoglobin 3 ngày trước khi
thiết cơ TC được lấy từ đáy TC có kết quả chuyển phôi là 101 g/L và BN được điều trị
bình thường. uống sulphat sắt 100 mg hai lần mỗi ngày.
Cân nặng của trẻ sơ sinh là 1.775 g, chiều Trong tuần thai thứ 8, hemoglobin giảm
dài là 40 cm và chu vi vòng đầu 28,5 cm xuống 84 g/L mặc dù điều trị sulphat sắt. BN
(hình 2). Chỉ số Apgar là 9, 9, 10. Các tuần được điều trị bằng carboxymaltose sắt 1 liều
6
- TỔNG QUAN Y VĂN
500 mg tiêm tĩnh mạch và darbepoetinalfa Quan tâm cụ thể với TC được hiến là phải
60 mg/tuần dưới da. loại trừ các bệnh lý của TC có liên quan đến
tiền ung thư. Cả hai người hiến và người
Bàn luận nhận là không bị nhiễm HPV khi khảo sát
Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong điều trước ghép và sự hiện diện của loạn sản cổ
trị vô sinh từ khi ra đời em bé đầu tiên TTON TC có HPV (+) tại 9 tháng sau khi cấy ghép
năm 1978.16 Trước đây các ca vô sinh thể là điều bất ngờ và chưa giải thích được.
nặng do TC vẫn chưa chữa được. Với một Việc thực hiện TTON trước khi ghép TC là
ca sanh sống sau khi cấy ghép TC ở phụ nữ cần thiết để chắc chắn khả năng sinh sản của
không có TC đã cho thấy vô sinh tuyệt đối do cặp vợ chồng. Hơn nữa, TTON sau khi cấy
yếu tố không TC đã có khả năng điều trị. ghép sẽ khó khăn hơn nhiều trước khi cấy
ghép vì các bó mạch máu TC cây ghép mới
Ca sanh sống đầu tiên này sau cấy ghép TC
bất thường có nhiều mạch nối nhiều mà có
con người đến sau hơn một thập kỷ nghiên
thể làm tăng nguy cơ chảy máu khi lấy trứng
cứu công phu của một trong nhiều nhóm
thêm vào đó BN đang điều trị suy giảm miễn
nghiên cứu trên toàn thế giới. Các vấn đề đạo
dịch có nguy cơ cao nhiễm trùng vùng chậu.
đức xung quanh việc cấy ghép TC rất phức
tạp. Nghiên cứu ghép TC đã bắt đầu 1 thời Hội chứng Rokitansky thể không điển hình
gian ngắn sau khi cấy ghép bàn tay con người thường đáp ứng kém TTON và có một tỷ lệ
đầu tiên trong năm 1998.17 thụ tinh thấp hơn so với những phụ nữ thể
điển hình.19 BN trong báo cáo này mang thai
Trong nghiên cứu này, người hiến TC trực
ngay tại chuyển phôi đầu tiên với một phôi
tiếp là một người bạn gia đình của người
đông lạnh rã đông. Cơ hội thành công trong
nhận, khác với các ca khác người hiến thường
nhóm tuổi của BN chỉ khoảng 16%.20
là thành viên của gia đình. Lựa chọn đầu tiên
người hiến là mẹ BN, nhưng do nhóm máu Chỉ chuyển 1 phôi duy nhất để tránh nguy
không tương thích bà không thể tham gia vào cơ của đa thai trên TC ghép.
nghiên cứu. Đã có 1 đợt thải ghép nhẹ trong khi mang
TC từ các người hiến trực tiếp góp thêm thai. Các dấu hiệu thải ghép trên mô học của
một yếu tố quan trọng vào khó khăn và lợi cổ TC khỏi sau điều trị ngắn hạn của tăng
ích liên quan đến TC ghép.18 TC hiến tặng từ corticosteroid.
một người hiến đã chết rõ ràng sẽ làm giảm Thời gian mang thai của BN diễn tiến bình
đáng kể những khó khăn chung và phức tạp thường trong 31 tuần đầu tiên. Vận tốc máu
của các thủ tục phẫu thuật. Trong ca ghép TC dây rốn bình thường trong suốt thai kỳ. Chỉ số
đã được thực hiện ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2011, tưới máu của động mạch TC đều nằm trong
TC hiến là từ một phụ nữ 22 tuổi, đã chết phạm vi bình thường tới thấp. Một chỉ số thấp
não nhưng tim còn đập, và người hiến chưa hơn cho thấy giảm sức đề kháng mạch máu,
có thai lần nào. Với tuổi trẻ của TC hiến và mà cũng có thể do ghép TC làm mất dây thần
mạch máu dễ nở rộng sẽ có lợi nhưng điều kinh gây co mạch. Với chỉ số bình thường tới
này không lợi ích bằng của ghép 1 TC đã từng thấp của động mạch TC lẽ ra sẽ nguy cơ thấp,
mang thai bình thường. Hơn nữa, người hiến chứ không phải là cao gây ra hội chứng tiền
trực tiếp cho phép đánh giá tỉ mỉ chẩn đoán sản giật. Tuy nhiên, lượng máu cung cấp từ
của TC hiến tặng tránh được các bệnh lý có động chậu mạch ngoài tới TC cấy ghép cũng
thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, chẳng có thể giảm. Vì thế lý do sự phát triển của
hạn như adenomyosis và polyp nội mạc TC. tiền sản giật trong trường hợp này không rõ,
7
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015
nhưng một vài giải thích đáng lưu ý như: ức thể giảm sau sanh mà khi mang thai có thể
chế miễn dịch có thể làm tăng nguy cơ tiền bị nặng hơn. Hơn nữa, sự trì hoãn này sẽ có
sản giật, như sau khi ghép thận tỷ lệ tiền sản thêm thời gian theo dõi để bảo đảm rằng em
giật tăng cao như 22%.21 Tình trạng này cũng bé đã sanh lành mạnh và cho phép TC thu hồi
tương tự với BN ghép TC, hơn nữa chỉ có trở lại kích thước bình thường của nó. Quyền
một quả thận và đang điều trị ức chế miễn quyết định của BN cần được tôn trọng và bất
dịch. Với 1 thận duy nhất cũng có thể là một kỳ quyết định trong tương lai để PT cắt bỏ
yếu tố gây ra tiền sản giật bởi thực tế là tỷ TC cần phải được thực hiện trong sự đồng
lệ tiền sản giật là trong các người hiến thận thuận với người nhận và chồng của họ.
khi mang thai cao hơn khoảng hai lần so với Tóm lại, với ca sanh sống đầu tiên sau
trước hiến thận.22 khi cấy ghép TC mở ra khả năng để điều trị
Yếu tố khác có thể là cơ sở cho sự phát triển những phụ nữ trẻ với yếu tố vô sinh do TC đã
của tiền sản giật là tuổi già của TC được hiến, thay đổi trên toàn thế giới.
biểu hiện bằng tỷ lệ tăng gấp bảy lần tiền sản
giật ở phụ nữ 50-60 tuổi mang thai với nhận Tham khảo
trứng được hiến.23 Tuy nhiên, có hoặc không 1. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, et al.
tăng tỷ lệ này là do các yếu tố TC là không Variation in the incidence of uterine leiomyoma
among premenopausal women by age and race.
rõ ràng vì nó cũng có thể được gây ra bởi Obstet Gynecol 1997; 90: 967–73.
những thay đổi liên quan đến tuổi ở các cơ 2. Al-Inany H. Intrauterine adhesions. An update.
quan khác. Hơn nữa, tiền sản giật cũng phổ Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 986–93.
biến hơn ở trong thụ tinh ống nghiệm24 so với 3. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis
mang thai tự nhiên, và nói chung, với một TC JN, Devroey P. Clinical implications of uterine
malformations and hysteroscopic treatment results.
hiến tặng hay trứng được tặng, có thể làm
Hum Reprod Update 2001; 7: 161–74.
tăng nguy cơ tiền sản giật.25
4. Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC . Prevalence
BN đã có thời gian thiếu máu, giảm bạch and diagnosis of congenital uterine anomalies in
women with reproductive failure: a critical appraisal.
cầu, và tăng creatinin trong khi mang thai, Hum Reprod Update 2008; 14: 415–29.
mà có lẽ là tác dụng phụ do ức chế miễn dịch.
5. Sieunarine K, Zakaria FB, Boyle DC, et al.
Như vậy, tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn Possibilities for fertility restoration: a new surgical
dịch, trên thận (tacrolimus), nhiễm độc tủy technique. Int Surg 2005; 90: 249–56.
xương (azathioprine), hiệu ứng gây ra bệnh 6. Erman Akar M, Ozkan O, Aydinuraz B, et al.
tiểu đường (corticosteroid và tacrolimus) cần Clinical pregnancy after uterus transplantation.
Fertil Steril 2013; 100: 1358–63.
được lưu ý trong chuẩn bị thực hiện mang
7. Brannstrom M, Wranning CA, AlTC hek A.
thai sau khi cấy ghép TC, để quyết định thời Experimental uterus transplantation. Hum Reprod
gian tốt nhất có thể cho chuyển phôi. Update 2010; 16: 329–45.
Ghép TC chỉ tạm thời không thể sử dụng 8. Diaz-Garcia C, Johannesson L, Enskog A,
Tzakis A, Olausson M, Brannstrom M. Uterine
suốt đời. TC cần được cắt bỏ sau khi đã sinh transplantation research: laboratory protocols for
một hoặc hai con, để giảm tác dụng phụ gây clinical application. Mol Hum Reprod 2012; 18:
ra bởi các loại thuốc ức chế miễn dịch. BN 68–78.
trong nghiên cứu này đã được thông báo có 9. Brannstrom M, Johannesson L, Dahm-Kahler P, et
al. First clinical uterus transplantation trial: a six-
thể cần cắt bỏ TC trước khi thử mang thai lần month report. Fertil Steril 2014; 101: 1228–36.
thứ hai nếu có tác dụng phụ nặng bất kỳ do
10. Fageeh W, Raffa H, Jabbad H, Marzouki A.
ức chế miễn dịch. Một quyết định như vậy Transplantation of the human uterus. Int J Gynaecol
không nên được thực hiện trong vài tháng Obstet 2002; 76: 245–51.
đầu sau khi sinh, vì các tác dụng phụ có 11. Ozkan O, Akar ME, Ozkan O, et al. Preliminary
8
- TỔNG QUAN Y VĂN
results of the first human uterus transplantation Strassburger D, Ron-El R. Surrogate in vitro
from a multiorgan donor. Fertil Steril 2013; 99: fertilization ouTC ome in typical and atypical forms
470–76. of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome.
Hum Reprod 2012; 27: 126–30.
12. Strubbe EH, Willemsen WN, Lemmens JA,
Thijn CJ, Rolland R. Mayer-Rokitansky-Kuster- 20. Dahm-Kahler P, Wranning C, Lundmark C, et al.
Hauser syndrome: distinction between two forms Transplantation of the uterus in sheep: methodology
based on excretory urographic, sonographic, and and early reperfusion events. J Obstet Gynaecol
laparoscopic findings. AJR Am J Roentgenol 1993; Res 2008; 34: 784–93.
160: 331–34.
21. Kallen B, Westgren M, Aberg A, Olausson PO.
13. Johannesson L, Enskog A, Molne J, et al. Preclinical Pregnancy ouTC ome after maternal organ
report on allogeneic uterus transplantation in non- transplantation in Sweden. BJOG 2005; 112: 904–
human primates. Hum Reprod 2013; 28: 189–98. 09.
14. Nicolaides KH, Rizzo G, Hecher K, Ximenes R. 22. Reisaeter AV, Roislien J, Henriksen T, Irgens
Doppler in obstetrics. London: The Fetal Medicine LM, Hartmann A. Pregnancy and birth after
Foundation, 2002. kidney donation: the Norwegian experience. Am J
Transplant 2009; 9: 820–24.
15. Marsal K, Persson PH, Larsen T, Lilja H, Selbing
A, Sultan B. Intrauterine growth curves based 23. Paulson RJ, Boostanfar R, Saadat P, et al.
on ultrasonically estimated foetal weights. Acta Pregnancy in the sixth decade of life: obstetric
Paediatr 1996; 85: 843–48. ouTC omes in women of advanced reproductive
age. JAMA 2002; 288: 2320–23.
16. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the
reimplantation of a human embryo. Lancet 1978; 24. Sazonova A, Kallen K, Thurin-Kjellberg A,
2: 366. Wennerholm UB, Bergh C. Obstetric ouTC
ome in singletons after in vitro fertilization with
17. Dubernard JM, Owen E, Lefrancois N, et al. First
cryopreserved/thawed embryos. Hum Reprod
human hand transplantation. Case report. Transpl
2012; 27: 1343–50.
Int 2000; 13 (suppl 1): S521–24.
25. Levron Y, Dviri M, Segol I, et al. The ‘immunologic
18. Olausson M, Johannesson L, Brattgard D, et al.
theory’ of preeclampsia revisited: a lesson from
Ethics of uterus transplantation with live donors.
donor oocyte gestations. Am J Obstet Gynecol
Fertil Steril 2014; 102: 40–43.
2014; published online March 19. DOI:10.1016/j.
19. Raziel A, Friedler S, Gidoni Y, Ben Ami I, ajog.2014.03.044.
9
nguon tai.lieu . vn
