Xem mẫu
- SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I.HÀNH CHÁNH
Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: Thôn 9. Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An
Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010
II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ưới
III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền...
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa
3.Phụ khoa:
Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
Chu kz kinh 28 ngày, đều.
Số ngày hành kinh: 3-4 ngày
Lượng vừa
Màu đỏ sậm
Không mắc bệnh phụ khoa
4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng
5.Sản khoa:
Kinh cuối: 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010
Lấy chồng năm 22 tuổi
Tiền thai: con so
IV.BỆNH SỬ:
- Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối).
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm
phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz.
Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz.
Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, đau ngày
càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK Đô Lương nhập viện.
V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g30 10/04/2010
1.Khám toàn thân
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI = 22.4 , vóc áng cân đối
Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p
Niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết ưới da
Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
Không có tiếng thổi bệnh lý
3.Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
Tử cung hình trứng, trục dọc
- BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g
Leopold:
o 1-Mông ở đáy tử cung
o 2-Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng
o 3-Đầu ở hạ vị
o 4-2 bàn tay hướng ra ngoài
Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt
Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’
0’28’’ – 5’00
Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ
5.Khám khung chậu ngoài: bình thường
6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:
Âm hộ không viêm
Tần sinh môn chắc
7.Khám âm đạo
Âm đạo trơn láng
Cổ tử cung: Ngả trước, Mềm. Xóa 50% - Mở 2cm
Ối còn, đầu ối phồng
Ngôi đầu, cao
Độ lọt -2
Chỉ số Bishop 6 điểm
8.Khám tiểu khung
Eo trên
o Sờ không chạm mỏm nhô
- o Sờ không quá ½ gờ vô danh
Eo giữa:2 gai hông tù
Eo ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm
Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.
VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:
Sản phụ 23 tuổi. Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau bụng ưới.
Qua khám lâm sàng thấy:
Tổng trạng khá
Sinh hiệu ổn định
Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
Ước lượng trọng lượng thai 2900g
2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’
0’28’’ – 5’00’
Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng
Độ lọt -2
Bishop 6đ
Tim thai:được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ
VII.CHẨ N ĐOÁN:
Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn.
VIII.TIÊN LƯỢ NG:
Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng
sinh thuận lợi).
- M ẹ:
Thể trạng khá
Không mắc bệnh mạn tính
Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
Cổ tử cung mềm, ngả trước.
Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời
Thai:
Trọng lượng không to
Tim thai bình thường
Ối chưa vỡ
Ngôi đầu
IX. HƯ Ớ NG XỬ TRÍ:
1/Xét nghiệm thường qui:
CTM, Nhóm máu.
HbsAg, HIV,HCV,VDRL
TQ,TCK,Fibrinogen,tỉ lệ Prothombin
TPTNT
Monitoring.
2/Theo dõi
Sinh hiệu, nước tiểu 4 giờ
- Cơn co, tim thai, cổ tử cung
Theo dõi Giai đoạn tiềm thời Giai đoạn hoạt động
Cơn co tử cung 15-30phuút/lần
1 giờ/ lần
Tim thai 15phút/lần
30phút/lần
Xóa mở cổ tử cung 4 giờ/lần Tùy thuộc cơn co
Tình trạng ối
Ngôi thai
Kiểu thế
Độ lọt.
- SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN HẬU SẢN
I.HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kiên Giang
Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010
II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng ưới
III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền...
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3.Phụ khoa:
Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
Chu kz kinh 28 ngày, đều.
Số ngày hành kinh: 3-4 ngày
Lượng vừa
Màu đỏ sậm
Không mắc bệnh phụ khoa
4,Kế hoạch hóa gia đình; không áp ụng
5.Sản khoa:
Kinh cuối: 09/07/2009, dự kiến sinh ngày 16/04/2010
Lấy chồng năm 24 tuổi
Tiền thai: con so
- IV.BỆNH SỬ:
Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối).
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế,
tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz.
Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz.
Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt
hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK kiên Giang
nhập viện.
Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =
7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh
môn.
Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường
Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm
dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn
V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g15 12/04/2007
1.Khám tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc áng cân đối
Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
Niêm hồng
Không phù
Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
- Không âm thổi
3.Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
Bụng mềm, cầu bàng quang(-), i động đều theo nhịp thở
Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc
Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa
chảy thông
Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g.
Dài khỏang 3cm
Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt
Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
5.Khám bé:
Tổng trạng trung bình
Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh
Tiểu được vào ngày đầu
Bú và khóc tốt
Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p
Đầu tròn
Da niêm hồng
Rốn và chân rốn khô
Không dị dạng
- Phản xạ nguyên phát tốt
6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:
Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +
đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.
Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar
7/9.
Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn
Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ
3, khám thấy
Sản phụ:
o Tổng trạng khá
o Niêm hồng
o Sinh hiệu ổn
o Bụng mềm
o Tử cung co hồi tốt
o Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
o Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông
o Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô
VII.CHẨ N
ĐOÁN:
- Hậu sản ngày thứ 3- Sanh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa ghi nhận
gì bất thường.
VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ:
Thuốc:
Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ
Theo dõi:
Sản phụ:
Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,
Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc
Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng
Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng
hậu sản
Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản
Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú
Bé
Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh l{ đường tiêu hóa và đường niệu
Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn
Chăm sóc: ngày 1 lần
Sản phụ:
Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha
loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và
đặt băng vệ sinh sạch
- Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y
tế địa phương.
Bé:
Tắm: giữ rốn khô
Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%
Tư vấn :
Hướng dẫn cho sản phụ biết:
Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra
huyết
Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử
Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón
Vệ sinh cá nhân: răng miệng
Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết
sữa.
Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh
Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.
Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia
Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:
Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên
uống tránh thai kết hợp.
Tư vấn về sinh đẻ:
- Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe
sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn.
IX.TIÊN LƯỢ NG
1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường
2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao
Dự phòng: Khi có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kz phát hiện bất
thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ
kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi
thai...
- SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I.HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: Nguyễn Thị M, 29 tuổi
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Địa chỉ: Việt Yên, Bắc Giang
Nhập viện lúc 13g00 ngày 20/04/2010
II.LÝ DO NHẬ P VIỆN:
Thai 38 tuần (theo siêu âm 3 tháng giữa) + đau bụng dưới
III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền...
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3.Phụ khoa:
Bắt đầu thấy kinh năm 18 tuổi.
Chu kz kinh 28 ngày, đều.
Số ngày hành kinh: 3-4 ngày
Lượng vừa
Màu đỏ sậm
Không mắc bệnh phụ khoa
4,Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng
5.Sản khoa:
- Kinh cuối: quên
Siêu âm 3 tháng giữa thai kz dự kiến sinh ngày 05/05/2010
Lấy chồng năm 23 tuổi
Tiền thai: 1001 (năm 2007 sinh thường 1 bé trai 3100g)
IV.BỆNH SỬ:
Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối).
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm
phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz.
Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 9kg tro ng suốt thai kz.
Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt
hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến Bệnh viện Đa khoa Bắc
Giang nhập viện.
Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =
7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn.
Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường
Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm
dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn
V.KHÁM LÂM SÀNG:
1.Khám tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc áng cân đối
Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC
- Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
Niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết
Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
Không âm thổi
3.Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
Bụng mềm, cầu bàng quang(-), i động đều theo nhịp thở
Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc
Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa
chảy thông
Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g.
Dài khỏang 3cm
Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt
Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
5.Khám bé:
Tổng trạng trung bình
Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh
- Tiểu được vào ngày đầu
Bú và khóc tốt
Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p
Đầu tròn
Da niêm hồng
Rốn và chân rốn khô
Không dị dạng
Phản xạ nguyên phát tốt
6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:
Sản phụ 29 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +
đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.
Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar
7/9.
Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn
Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ
3, khám thấy
Sản phụ:
o Tổng trạng khá o
Niêm mạc hồng o
Sinh hiệu ổn
o Bụng mềm
o Tử cung co hồi tốt
- o Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
o Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông
o Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô
VII.CHẨ N ĐOÁN:
Hậu sản ngày thứ 3- Sinh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa thấy gì
bất thường.
VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ:
Thuốc:
Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ
Theo dõi:
Sản phụ:
Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,
Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc
Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng
Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng
hậu sản
Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản
Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú
Bé
Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
- Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh l{ đường tiêu hóa và đường niệu
Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn
Chăm sóc: ngày 1 lần
Sản phụ:
Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha
loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và
đặt băng vệ sinh sạch
Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y
tế địa phương.
Bé:
Tắm: giữ rốn khô
Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%
Tư vấn :
Hướng dẫn cho sản phụ biết:
Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra
huyết
Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử
Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón
Vệ sinh cá nhân: răng miệng
Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết
sữa.
Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh
Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.
- Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia
Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:
Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần,
viên uống tránh thai kết hợp.
Tư vấn về sinh đẻ:
Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe
sản phụ, nuôi ưỡng con tốt hơn.
IX.TIÊN LƯỢ NG
1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa thấy gì bất thường
2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao
Phòng bệnh:
Khi có thai lần sau nên đi khám thai và siêu âm định kz để phát hiện bất thường
của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để
phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi
thai...Tránh lao động nặng và chấn thương, hạn chế sử dụng thuốc kích thích và
các đồ uống có cồn, ăn uống đủ chất inh ưỡng, tránh stress không đáng có,
dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ,...
nguon tai.lieu . vn
