Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em: Kết quả và bài học kinh nghiệm qua 202 trường hợp

Đăng ngày | Thể loại: | Lần tải: 0 | Lần xem: 0 | Page: 5 | FileSize: M | File type: PDF
of x

Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em: Kết quả và bài học kinh nghiệm qua 202 trường hợp. Nội dung của bài viết trình bày về kết quả phẫu thuật nội soi 1 vết mổ qua rốn trong điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi 1 vết mổ qua rốn có tính khả thi, an toàn và là kỹ thuật điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em không còn thấy sẹo mổ.. Giống những tài liệu khác được thành viên giới thiệu hoặc do tìm kiếm lại và chia sẽ lại cho các bạn với mục đích học tập , chúng tôi không thu tiền từ người dùng ,nếu phát hiện tài liệu phi phạm bản quyền hoặc vi phạm pháp luật xin thông báo cho website ,Ngoài tài liệu này, bạn có thể download tiểu luận miễn phí phục vụ nghiên cứu Có tài liệu download thiếu font chữ không hiển thị đúng, nguyên nhân máy tính bạn không hỗ trợ font củ, bạn download các font .vntime củ về cài sẽ xem được.

https://tailieumienphi.vn/doc/phau-thuat-noi-soi-mot-vet-mo-qua-ron-dieu-tri-nang-ong-mat-chu-o-tre-em-ket-qua-3tlbuq.html

Nội dung


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nghiên cứu Y học

PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ QUA RỐN ĐIỀU TRỊ
NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM: KẾT QUẢ
VÀ BÀI HỌC KINH NGHIỆM QUA 202 TRƯỜNG HỢP
Trần Ngọc Sơn*, Đinh Anh Đức*, Phạm Tuấn Hùng*, Trần Đình Phượng*, Nguyễn Thanh Liêm*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi 1 vêt mổ qua rốn (TULESS) trong điều trị nang ống mật chủ
(NOMC) ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại các bệnh nhân được thực hiện TULESS điều trị NOMC tại bệnh
viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/ 2012 đến tháng 7/2015.
Kết quả: Có 202 bệnh nhân (BN) thuộc diện nghiên cứu, với tuổi trung vị là 30,5 tháng (dao động 1 tháng
đến 12 tuổi). Nối ống gan chung- hỗng tràng được thực hiện ở 200 BN, nối ống gan chung-tá tràng - ở 2 BN.
0,5% BN cần phải đặt thêm 3 trocar. Không có BN nào phải chuyển mổ mở. Thời gian mổ trung vị là 180 phút.
94,1% BN không đặt dẫn lưu ổ bụng. 2,0% BN bị biến chứng sớm sau mổ: 0,5% bị rò miệng nối, 0,5% bị tắc
ruột sau mổ, 1,0% nhiễm khuẩn rốn. Thời gian nằm viện sau mổ trung vị là 5,0 ngày. Với thời gian theo dõi 1-34
tháng, 1 BN bị viêm tắc mật do hẹp miệng nối phải phẫu thuật làm lại miệng nối. Tât cả các BN khác đều trong
tình trạng sức khỏe tốt. Kết quả thẩm mỹ sau mổ là rất tốt, các BN được mổ TULESS đều gần như không thấy
sẹo mổ.
Kết luận: TULESS có tính khả thi, an toàn và là kỹ thuật điều trị NOMC ở trẻ em không còn thấy sẹo mổ.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi 1 vêt mổ qua rốn.

ABSTRACT
TRANSUMBILICAL LAPAROENDOSCOPIC SINGLE SITE SURGERY
FOR CHILDHOOD CHOLEDOCHAL CYST: RESULTS AND LESSONS FROM 202 CASES
Tran Ngoc Son, Dinh Anh Duc, Phan Tuan Hung, Tran Dinh Phuong, Nguyen Thanh Liem
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 29 - 33
Aim: The aim of this study is to assess our results of trans-umbilical laparo-endoscopic single site surgery
(TULESS) for childhood ChC.
Methods: Medical records of all children undergoing TULESS for ChC at our center from September 2012
to July 2015 were reviewed. Excision of ChC and hepatico-intestinal anastomosis were performed using
conventional laparoscopic instruments.
Results: 202 patients were identified with median age of 30.5 months (range 1 month -12 years). Hepaticojejunostomy was performed in 200 cases and hepatico-duodenostomy in 2 cases. Additional trocars were needed in
just one case (0.5%). There was no conversion to open surgery. The median operative time was 180 minutes. No
drain was used in 93.6% of cases. Early postoperative complications were noted in 2.0%, including bile leak
(0.5%), intestinal obstruction (0.5%) and umbilical infection (1.0%). The median postoperative hospital stay was
5 days. At follow up of 1 – 34 months, one patient needed a redo-surgery for anastomotic stenosis; all other
patients were in good health. The postoperative cosmesis was excellent as all TULESS patients were virtually
scarless.
* Bệnh viện Nhi Trung Ương.
Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Ngọc Sơn, ĐT: 0904138502, Email: drtranson@yahoo.com.

Chuyên Đề Ngoại Nhi

29

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Conclusions: TULESS with conventional laparoscopic instruments is feasible, safe, and presents a scarless
technique in management of childhood ChC.
Key words: Trans-umbilical laparo-endoscopic single site surgery (TULESS).
viêm phúc mạc mật do hoại tử NOMC bị loại trừ
ĐẶT VẤN ĐỀ
khỏi nghiên cứu. Các dữ liệu được tập hợp và
Nang ống mật chủ (NOMC) là một trong
phân tích bao gồm đặc điểm bệnh nhân, biểu
những bệnh lý ngoại khoa hay gặp ở trẻ em.
hiện lâm sàng, đặc điểm NOMC, diễn biến trong
Hiện nay phẫu thuật nội soi thông thường với 4
và sau mổ, kết quả theo dõi sau ra viện.
trocar đặt ở các vị trí xa nhau trên thành bụng
Về cơ bản chúng tôi vẫn sử dụng kỹ thuật
với các vết rạch da riêng biệt tương ứng đã được
mổ đã được mô tả trước đây(8). Dụng cụ nội soi
sử dụng thường qui điều trị NOMC thay cho mổ
bao gồm 2 trocar 5,5 mm (dài 10 cm và 7 cm) cho
mở kinh điển ở nhiều trung tâm trên thế giới
dụng cụ 5 mm và 1 trocar 3,5 mm (dài 7cm) cho
trong đó có bệnh viện Nhi Trung Ương(6,1).
dụng cụ 3-3,5 mm; camera 300 dài 30 cm, các
Bước tiến tiếp theo của phẫu thuật nội soi
dụng cụ 3 mm dài 20 cm và dụng cụ 5 mm dài
trong những năm gần đây nhằm mục đich giảm
27cm. Đường rạch da rốn sau này chúng tôi cải
sang chấn hơn và có kết quả thẩm mỹ tốt hơn
tiến đi với 2 đường rạch ngang của chữ Z vào
nữa cho người bệnh là nội soi chỉ dùng một chỗ
phía giữa rốn hơn chứ không ở tận cùng đường
(một vết mổ hay một đường rạch da) duy nhất
rạch dọc (hình chữ Z cải tiến). Kỹ thuật phẫu tích
cho trocar thay cho nhiều chỗ như nội soi thông
nang về cơ bản là bộc lộ từ dưới lên trên. Tuy
thường và như vậy sẽ là chỉ để lại một sẹo nhỏ
nhiên trong một số trường hợp khó khi nang
hoặc thậm chí coi như không để lại sẹo khi vết
viêm dính nhiều không rõ ranh giới, chúng tôi
mổ đi qua rốn(8). Phẫu thuật nội soi chỉ một vết
chủ động mở thành trước nang và thành sau
mổ qua rốn (transumbilical laparoendoscopic
nang được phẫu tích dần (cắt ngang nang làm
single site surgery – TULESS) mới được 2 trung
đôi ở giữa) nhờ quan sát trực tiếp từ phía lòng
tâm trên thế giới ứng dụng thành công trong
nang. Khi bộc lộ cực dưới của nang, chúng tôi
điều trị NOMC và bệnh viện Nhi Trung Ương là
đặt sonde 6Fr từ ngoài qua 1 trocar vào bụng và
1 trong 2 trung tâm này(2,9). Chúng tôi đã báo cáo
bơm rửa ống mật tụy chung khi đường kính cực
kết quả bước đầu của kỹ thuật TULESS trong
dưới nang cho phép. Dẫn lưu dưới gan phải
điều trị NOMC từ năm 2014(9). Nghiên cứu này
được đặt thường qui cho những ca đầu nhưng
là bước tiếp theo được tiến hành trên số lượng
về sau chỉ được chỉ định cho những trường hợp
bệnh nhân (BN) lớn hơn nhằm đánh giá được
có hoài nghi về tính chắc chắn của miệng nối
chính xác hơn kết quả ứng dụng TULESS trong
mật ruột, không phụ thuộc vào kích thước nang
điều trị NOMC ở trẻ em và qua đó rút ra các bài
hay khó khăn khi phẫu tích nang.
học kinh nghiệm.
Các BN sau ra viện được hẹn tái khám định
Mục tiêu nghiên cứu
kỳ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau khi ra viện và
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi 1 vêt mổ
sau đó là hàng năm. Khi tái khám bệnh nhân
qua rốn (TULESS) trong điều trị nang ống mật
được thăm khám lâm sàng, siêu âm bụng và xét
chủ (NOMC) ở trẻ em.
nghiệm chức năng gan.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU

KẾT QUẢ

Chúng tôi hồi cứu lại tất cả các BN được thực
hiện TULESS điều trị NOMC tại bệnh viện Nhi
Trung Ương từ tháng 9/ 2012 đến tháng 7/2015.
Các BN bị NOMC với biến chứng viêm tụy cấp,

Có 202 BN thuộc diện nghiên cứu, 150 trẻ nữ
và 52 trẻ nam, với tuổi trung vị là 30,5 tháng (dao
động 1 tháng đến 12 tuổi) . Các triệu chứng lâm
sàng phổ biến nhất là đau bụng -77,2 %, nôn –

30

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
48,8%.vàng da – 18,8%, sốt 12,4%. Kích thước
trung vị của NOMC (đo theo chiều lớn nhất) là
3,8 cm (dao động 1,0 cm- 12,5 cm).

Nghiên cứu Y học

phút và với các BN còn lại là 191 phút. Dẫn lưu ổ
bụng được đặt ở 12 BN còn ở 190 BN (94,1%)
không đặt dẫn lưu. Không có tai biến trong mổ.
4 BN(2,0%) bị biến chứng sớm sau mổ: 0,5% bị rò
miệng nối (điều trị nội khoa thành công), 0,5% bị
tắc ruột sau mổ do bị thoát vị nội phải mổ lại,
1,0% nhiễm khuẩn rốn mức độ nhẹ. Tất cả các
bệnh nhân được ra viện với sức khỏe tốt với thời
gian nằm viện sau mổ trung vị là 5,0 ngày (dao
động 3-24 ngày). Kết quả thẩm mỹ sau mổ là rất
tốt. Các BN không đặt dẫn lưu sau khi ra viện
vài tháng đến khám lại coi như không có sẹo mổ
(Hình 1). Với thời gian theo dõi 1-34 tháng, một
BN bị viêm tắc mật do hẹp miệng nối phải phẫu
thuật làm lại miệng nối. Các BN còn lại đều có
sức khỏe ổn định, không có triệu chứng và xét
nghiệm chức năng gan bình thường.

BÀN LUẬN

Hình 1: Hình ảnh bệnh nhân 3 tháng sau TULESS
điều trị NOMC: không còn thấy sẹo mổ.
NOMC được cắt thành công ở tất cả các
trường hợp. Nối ống gan chung- hỗng tràng
được thực hiện ở 200 BN, nối ống gan chung-tá
tràng - ở 2 BN. Có 26 BN (12,9%) được thực hiện
tạo hình ống gan chung khi ống này đường kính
nhỏ hơn 5 mm. 8 BN (4,0%) có ống mật lạc chỗ
của gan phải đổ vào ống cổ túi mật . Trong số 8
BN này, chỉ có 1 BN (0,5% trên tổng số BN) cần
phải đặt thêm 3 trocar (chuyển về phẫu thuật nội
soi thông thường) để thực hiện miệng nối với
ống mật lạc chỗ. Các BN còn lại tạo hình ống mật
này với ống gan chung thành môt miệng nối,
vẫn sử dụng TULESS mà không cần đặt thêm
trocar. 2 BN khác bị dị tật kèm theo là ruột quay
dở dang được phẫu thuật chữa dị tật này bằng
TULESS trong cùng ca mổ. Không có BN nào
phải chuyển mổ mở. Thời gian mổ trung vị là
180 phút (dao động 130-450 phút). Trong khi thời
gian mổ trung bình của 10 BN đầu tiên là 290
phút, với 20 BN tiếp theo thời gian này là 195

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Nghiên cứu này là trên số lượng BN lớn nhất
cho đến nay được thực hiện TULESS điều trị
NOMC. Phân tích và đánh giá kết quả trên loạt
bệnh nhân này đã giúp rút ra những bài học
kinh nghiệm quí giá.
Về tính khả thi và chỉ định của TULESS với
dụng cụ nội soi thông thường trong điều trị
NOMC ở trẻ em.
Một trong những lý do khiến TULESS chưa
được ứng dụng nhiều trên thực tế cho các phẫu
thuật phức tạp như trong NOMC là do sự khó
khăn trong thao tác với các dụng cụ nội soi ở tư
thế không thuận lợi, có sự va chạm cản trở lẫn
nhau giữa các dụng cụ . Kết quả của nghiên cứu
này đã cho thấy mặc dù thực hiện khó khăn hơn
mổ nội soi thông thường nhưng đối với phẫu
thuật viên có kỹ năng và kinh nghiệm, TULESS
vói dụng cụ nội soi thông thường có tính khả thi
cao. Các ca phẫu thuật đều thực hiện được thành
công và không có BN nào phải chuyển mổ mở.
Những BN có NOMC kích thước lớn cũng
không phải là chống chỉ định cho TULESS vì có
thể thực hiện hút dịch trong nang làm nang xẹp
lại và tạo không gian cho phẫu tích. Kinh
nghiệm tương tự cũng đã được Diao báo cáo(4).

31

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Kể cả các BN phức tạp như ống mật lạc chỗ hay
phải tạo hình ống gan chung, TULESS cũng có
tính khả thi cao: chỉ có 1 BN trong thời gian đầu
phải đặt thêm trocar để xử lý tạo miệng nối với
ống mật lạc chỗ, các BN còn lại đều được phẫu
thuật thành công. Không những thế TULESS
cũng có khả năng điều trị cả các dị tật kèm theo
như ruột quay dở dang. Đây là những điểm mới
chưa được các tác giả khác nghiên cứu.
Chúng tôi nhận thấy các BN lớn đặc biệt là
trên 8 tuổi hay có cân nặng trên 30 kg, TULESS
thực hiện khó khăn hơn so với các BN nhỏ. Điều
này là do ở các BN lớn có ổ bụng rộng hơn và
khoảng cách từ rốn đến cửa gan dài hơn, dụng
cụ nội soi 3mm (với chiều dài 20 cm) phải đưa cả
chiều dài vào tối đa trong ổ bụng, thao tác chỉ
còn tay cầm ngắn bên ngoài là khó khăn hơn và
va chạm nhiều hơn. Những BN mà khoảng cách
từ rốn đến cửa gan sau bơm hơi lớn hơn chiều
dài hoạt động tối đa của dụng cụ nội soi đã nói
trên thì kỹ thuật TULESS với dụng cụ thông
thường của chúng tôi là không khả thi. Đây là
test mà chúng tôi thực hiện với bệnh nhân trẻ
lớn trước khi quyết định bắt đầu TULESS. Như
vây cân nhắc chỉ định cho kỹ thuật TULESS với
dụng cụ nội soi thông thường của chúng tôi
trong phẫu thuật kế hoạch điều trị NOMC chủ
yếu dựa vào kích thước của BN trong mối tương
quan tới kích thước dụng cụ phẫu thuật nội soi
sử dụng.

Về kỹ thuật thực hiện TULESS điều trị
NOMC
Một điểm rất quan trọng để thực hiện được
TULESS sao cho có kết quả thẩm mỹ cao mà vẫn
đảm bảo thao tác phẫu thuật trong mổ không
quá khó khăn chính là đường rạch da và vị trí
đặt trocar. Chúng tôi đã sử dụng đường rạch da
rốn hình Z cải tiến và nhận thấy nó cho hiệu quả
thẩm mỹ tốt hơn so với hình Z thông thường.
Chiều dài trục dọc đường rạch da của chúng tôi
chỉ khoảng 15 mm, nhưng sau khi phẫu tích tách
da khỏi cân cơ ở dưới và căng da có thể đặt được
các trocar trong hình tam giác với khoảng cách

32

xa nhất 25 mm hoặc hơn. Kỹ thuật này khác với
đường rạch da đơn thuần chiều dọc và đặt 3
trocar trên 1 đường thẳng trục ngang của Diao
và cộng sự.
Khi phẫu tích cắt nang, đặt các mũi khâu
nhấc NOMC lên giúp cho phẫu thuật viên nhìn
được tổ chức tụy và bộc lộ nang. Số lượng và vị
trí đặt các mũi khâu khác nhau giúp kéo nhấc
NOMC lên ở các góc, các hướng khác nhau tùy
vào từng trường hợp cụ thể. Có những BN chỉ
cần 1 mũi khâu treo duy nhất nhưng cũng có
những BN phải dùng tới 5 mũi khâu hoặc hơn,
đặc biệt với những nang lớn, viêm dính nhiều.
Thực hiện miệng nối ống gan chung-hỗng
tràng là khâu khó nhất trong TULESS cho
NOMC. Tuy nhiên sau khi phẫu thuật viên có
kinh nghiệm qua 10-30 ca thì thời gian khâu nối
cũng giảm xuống. Kết hợp linh hoạt nhấc chỉ hay
mép cắt của ống gan chung và ruột khi khâu sẽ
giúp phẫu thuật viên đặt mũi kim khâu chính
xác và thuận lợi hơn.

Về kết quả của TULESS trong điều trị
NOMC ở trẻ em
Nghiên cứu này cho thấy TULESS với dụng
cụ nội soi thông thường là an toàn và có kết quả
rất tốt trong điều trị NOMC ở trẻ em. So với kết
quả của các báo cáo trước đây của chúng tôi về
PTNSTT điều trị NOMC(6,5), kết quả sau mổ của
TULESS là tương đường, thậm chí có những chỉ
số còn tốt hơn. Thời gian mổ trung bình của
TULESS là không dài hơn so với PTNSTT nếu
không nói là ngắn hơn (191 phút so với 220 phút
cho cùng nhóm BN nối Roux-en-Y). Tỷ lệ rò
miệng nối sau TULESS là 0,5% so với 2% của
PTNSTT. Tỷ lệ viêm mật/hẹp miệng nối sau mổ
cũng chỉ là 0,5% so với 0,5-1,5 % của PTNSTT.
Thời gian trung bình nằm viện của BN sau
TULESS là 4,9 ngày, ngắn hơn so với 6,4-6,7 ngày
sau PTNSTT. Khác biệt lớn nhất sau TULESS
chính là hiệu quả thẩm mỹ vượt trội so với
PTNSTT. Các BN sau TULESS coi như không
còn nhìn thấy sẹo mổ, đem lại sự hài lòng lớn
hơn cho người bệnh và gia đình.

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
KẾT LUẬN
Ở những trung tâm có nhiều kinh nghiệm,
TULESS có tính khả thi và an toàn trong điều trị
NOMC ở trẻ em. Đây là phương pháp phẫu
thuật xâm lấn tối thiểu đạt hiệu quả thẩm mỹ
cao, không còn để lại sẹo nhìn thấy được ở bệnh
nhân sau mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

Diao M, Li L, Cheng W (2011). Laparoscopic versus Open
Roux-en-Y hepatojejunostomy for children with choledochal
cysts: intermediate-term follow-up results. Surg Endosc.
25(5):pp. 1567-73.
Diao M, Li L, Dong N, Li Q, Cheng W (2012). Single-incision
laparoscopic
Roux-en-Y
hepaticojejunostomy
using
conventional instruments for children with choledochal cysts.
Surg Endosc. 26(6):pp1784-90.
Diao M, Li L, Li Q, Ye M, Cheng W (2013). Single-Incision
Versus Conventional Laparoscopic Cyst Excision and Roux-Y
Hepaticojejunostomy for Children With Choledochal Cysts: a
Case-Control Study. World J Surg. 29. [Epub ahead of print]
Diao M, Li L, Li Q, Ye M, Cheng W (2014). Challenges and
strategies for single-incision laparoscopic Roux-en-Y
hepaticojejunostomy in managing giant choledochal cysts. Int J
Surg. 12(5):pp. 412-7.

Chuyên Đề Ngoại Nhi

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Nghiên cứu Y học

Liem NT, Pham HD, Vu HM (2011). Is the laparoscopic
operation as safe as open operation for choledochal cyst in
children? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 21(4):pp. 367-70.
Nguyen Thanh L, Hien PD, Dung LA, Son TN (2010).
Laparoscopic repair for choledochal cyst: lessons learned from
190 cases. J Pediatr Surg. 45(3):pp. 540-4.
Nguyen Thanh Liem, Hien Duy Pham, Le Anh Dung, Tran
Ngoc Son, Hoan Manh Vu (2012). Early and intermediate
outcomes of laparoscopic surgery for choledochal cyst with 400
patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 22(6): pp.599-603.
Saldaña LJ, Targarona EM (2013). Single-Incision Pediatric
Endosurgery: A Systematic Review. J Laparoendosc Adv Surg
Tech A, pp. 6.
Son TN, Liem NT, Hoan VX (2014). Transumbilical
laparoendoscopic single-site surgery with conventional
instruments for choledochal cyst in children: early results of 86
cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 24(12):pp. 907-10.
Trần Ngọc Sơn, Đinh Anh Đức (2014). Tính khả thi của phẫu
thuật nội soi chỉ một vết mổ qua rốn với dụng cụ nội soi thông
thường trong tạo hình ống gan chung trong điều trị nang ống
mật chủ ở trẻ em. Y học Việt nam. 425(2):tr. 179-183.

Ngày nhận bài báo:

23/08/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

24/08/2015

Ngày bài báo được đăng:

01/10/2015

33

1112761

Tài liệu liên quan


Xem thêm