Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
PHẪU THUẬT NỐI BẠCH MẠCH ‐ TIỂU TĨNH MẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ BẠCH MẠCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ:
MỘT SỐ NHẬN XÉT BAN ĐẦU
Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Hữu Thịnh*, Cái Hữu Ngọc Thảo Trang*
TÓM TẮT
Mở đầu: Việc điều trị phù bạch mạch vẫn còn là vấn đề khó khăn và thách thức. Phẫu thuật nối bắc cầu
bạch mạch ‐ tĩnh mạch đã được sử dụng rộng rãi như là điều trị ngoại khoa cho phù bạch mạch thứ phát, bằng
cách giải quyết sự ứ đọng của bạch huyết qua miệng nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh mạch.
Mục tiêu: Mục tiêu của báo cáo này là đưa ra một số nhận xét ban đầu về phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch
‐ tiểu tĩnh mạch trong điều trị phù bạch mạch của chi trên ở bệnh nhân ung thư vú.
Đối tượng và phương pháp: Gồm 3 bệnh nhân phù bạch mạch chi trên sau điều trị ung thư vú được phẫu
thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch bằng kỹ thuật “siêu vi phẫu”.
Kết quả: Số miệng nối trung bình là 3,3 (2‐5 miệng nối), kích thước của bạch mạch từ 0,3 ‐ 0,8 mm. Thời
gian phẫu thuật trung bình là 4,5 giờ (3,5 ‐ 5 giờ). Tất cả bệnh nhân xuất viện dưới 12 giờ sau phẫu thuật. Cả 3
bệnh nhân đều cảm thấy cải thiện ngay sau phẫu thuật. Sự khác biệt về chu vi của tay phù sau mổ 1 tháng giảm
20% và 3 tháng giảm 25%. Không có trường hợp nào ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật hoặc tình trạng phù
gia tăng.
Kết luận: Phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch có thể làm giảm một cách hiệu quả mực độ
trầm trọng của phù bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú. Tuy nhiên cần được đánh giá với số lượng bệnh nhân
nhiều hơn và theo dõi lâu dài hơn.
Từ khoá: phù bạch mạch, nối bạch mạch ‐ tĩnh mạch
ABSTRACT
LYMPHATICOVENULAR BYPASS FOR LYMPHEDEMA MANAGEMENT
IN BREAST CANCER PATIENTS: SOME PRELIMINARY REMARKS
Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Cai Huu Ngoc Thao Trang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 292 ‐ 296
Background ‐ objectives: The treatment of lymphedema is difficult and challenging problem. Lymphatico‐
venous anastomosis (LVA) is widely used as surgical treatment for secondary lymphedema, with resolution of
lymph retention by formation of a venous‐lymphatic bypass.The purpose ofthis report was to provide some
preliminary remarks of lymphaticovenular bypass for the treatment of upper limb lymphedema in breast cancer
patients.
Methods: Three patients with upper extremity lymphedema secondary to treatment of breast cancer
underwent lymphaticovenular bypass using a “supermicrosurgical” approach. Evaluation included qualitative
assessment and quantitative volumetric analysis before surgery and at 1 month, 3 months after the procedure.
Results: The mean number of bypasses performed per patient was 3.3 (range, two to five) and the size of
bypasses ranged from 0.3 to 0.8 mm. The mean operative time was 4.5 hours (range, 3.5 to 5 hours). Hospital
stay was less than 12 hours for all patients. All patients reported symptomimprovement following surgery. The
* Bộ môn TH‐TM ĐHYD TP HCM
Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng
292
ĐT: 0902727138
Email: ngvaph@gmail.com
Chuyên Đề Ngoại Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
mean volume differential reduction was 20 percent at 1 month, 25 percent at 3 months. No patients experienced
postoperative complications or lymphedema exacerbation.
Conclusions: Lymphaticovenular bypass may effectively reduce the severity of lymphedema in breast cancer
patients. More patients need to be evaluated and long‐term analysis is needed.
Key words: lymphederma, lymphatico‐venous anastomosis
giảm nhẹ là phương pháp giúp làm giảm thể
MỞ ĐẦU
tích chi bị phù bằng cách cắt bỏ hoặc hút mỡ,
Hệ thống bạch huyết giúp loại bỏ lượng dịch
phương pháp này ngày nay ít sử dụng vì không
thừa từ các mô, hấp thụ axít béo, vận chuyển
giải quyết được tình trạng ứ động bạch huyết và
chất béo cho hệ tuần hoàn, giúp các tế bào miễn
có thể để lại sẹo xấu (cắt bỏ). Phẫu thuật sinh lý
dịch trưởng thành, và cũng là con đường cho các
bao gồm các phẫu thuật nhằm lập lại sự lưu
tế bào ung thư di căn. Phù bạch mạch xảy ra khi
thông của dòng bạch huyết bằng cách tạo ra các
có sự quá tải về chức năng của hệ thống bạch
kênh mới để tăng công suất của hệ thống bạch
huyết, khi đó thể tích dịch bạch huyết vượt quá
huyết: phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh
khả năng vận chuyển của hệ thống bạch mạch.
mạch, bắc cầu bạch mạch vùng phù sang vùng
Sự tích tụ các chất đại phân tử trong mô kẻ làm
bạch mạch bình thường, ghép bạch mạch. Phẫu
tăng áplực thẩm thấu trong tổ chức gây phù.
thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch là
Sưng nề dai dẳng và protein tích tụ dẫn đến xơ
phẫu thuật sử dụng kỹ thuật “siêu vi phẫu” để
hóa và tạo ra một môi trường tốt cho các đợt
tạo những miệng nối giữa đầu xa của hệ thống
viêm tế bào và mạch bạch huyết lặp đi lặp lại. Vì
bạch mạch với các tĩnh mạch nhỏ liền kề.
các bạch mạch bị giãn nên các valve bị mất chức
Mục đích của nghiên cứu này nhằm đưa ra
năng làm tăng ứ đọng dịch.
một số nhận xét ban đầu về phương pháp phẫu
Phù bạch mạch là bệnh lý phổ biến, ảnh
thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch
hưởng lên đến 250 triệu trường hợp trên toàn
trong điều trị phù bạch mạch ở bệnh nhân ung
thế giới, với giun chỉ là nhất nguyên nhân
thư vú.
thường gặp. Tại các nước phát triển, ung thư và
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
các phương pháp điều trị của nó là những
nguyên nhân phổ biến nhất của phù bạch mạch.
Đối tượng
Trong ung thư vú, tỷ lệ phù bạch mạch khoảng
Bao gồm 3 trường hợp phù bạch mạch vùng
từ 10% ở những bệnh nhân có nạo hạch và đến
tay ở bệnh nhân ung thư vú được điều trị bằng
40% ở những bệnh nhân có xạ trị. Đây là hậu
phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh
quả đáng sợ của điều trị ung thư vú, là vấn đề
mạch tại Bệnh viện Đại học Y Dược và Bệnh
phổ biến và gây khó chịu cho bệnh nhân vì sự
viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức từ tháng 4/2013
biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể
đến tháng 9/2013.
dùng quần áo bình thường để che dấu được.
Phương pháp
Hình ảnh biến dạng chi đôi khi gây đau khổ cho
Phù bạch huyết của bệnh nhân đã được
bệnh nhân hơn là việc bị cắt mất vú, làm cho
phân loại theo tiêu chí Campisi như sau: giai
bệnh nhân thường xuyên có cảm giác về bệnh
đoạn I, không thường xuyên phù nề; giai đoạn
tình của họ, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực,
II, phù liên tục, giai đoạn III, phù dai dẳng tiến
mệt mỏi và suy giảm tâm lý… từ đó làm giảm
triển với viêm bạch mạch cấp tính; giai đoạn IV,
chất lượng sống của bệnh nhân.
phù bạch mạch xơ hoá; và giai đoạn V, phù chân
Các phương pháp phẫu thuật điều trị phù
voi. Đo chu vi của chi tại các điểm giữa của cẳng
bạch mạch có thể chia thành 2 nhóm: Phẫu thuật
tay và cánh tay trước mổ và sau mổ, tại các thời
giảm nhẹ và phẫu thuật sinh lý. Phẫu thuật
điểm tái khám.
Tạo Hình Thẩm Mỹ
293
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật thực
hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân.
Trước khi thực hiện mỗi vết mổ, gây tê cục bộ
với epinephrine tại vị trí vết mổ để cầm máu tối
ưu. Bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch được
thực hiện thông qua 2 ‐ 3 vết mổ dài 2 ‐ 3 cm
ởtrên cổ tay 2 cm, giữa cẳng tay, trên dưới nếp
khuỷu 2cm ở mặt trước bên trụ hoặc quay, và
mặt trước giữa cánh tay bên bị phù bạch mạch.
Sau khi rạch da, tiến hành phẫu tích bộc lộ mạch
bạch huyết ở mô dưới da, tìm kiếm các tĩnh
mạch nhỏ liền kề. Đầu xa của mạch bạch huyết
nối tận ‐ bên hoặc tận ‐ tận với tĩnh mạch bằng
chỉ prolene 10.0. Việc khâu nối được thực hiện
dưới kính hiển vi có độ phóng đại 21 ‐ 24 lần.
Sau khi phẫu thuật, cánh tay bị phù bạch mạch
được băng ép và kê cao trên một cái gối. Tất cả
các bệnh nhân đã được xuất viện trong vòng 24
giờ. Bệnh nhân được khuyến khích để tiếp tục
điều trị bằng băng ép như trước và mặc tay áo
nén cánh tay bắt đầu 4 tuần sau khi phẫu thuật.
KẾT QUẢ
Đã có 3 trường hợp phù bạch mạch ở bệnh
nhân ung thư vú được điều trị bằng phẫu thuật
nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch. Các
bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 59,5 tuổi (từ
52 đến 65 tuổi). Thời gian đã đoạn nhũ từ 7 đến
14 năm, thời gian từ khi đoạn nhũ đến khi bắt
đầu phát hiện phù là 2,3 năm (2 ‐ 3 năm), thời
gian phù là 7 năm (4 ‐ 12 năm). Cả 3 bệnh nhân
đều đã được nạo hạch và xạ trị sau phẫu thuật
đoạn nhũ. Các bệnh nhân phù bạch mạch ở giai
đoạn II theo tiêu chí Campisi. Số miệng nối bạch
mạch ‐ tiểu tĩnh mạch trung bình là 3,3/ bênh
nhân (từ 2 ‐ 5 miệng nối). Đường kính của bạch
mạch sử dụng để thực hiện miệng nối từ 0,3‐ 0,8
mm. Thời gian mổ trung bình 4,5 giờ (3,5 ‐ 5
giờ). Thời gian nằm viện sau mổ từ 5 ‐ 12 giờ.
Không có trường hợp nào ghi nhận biến chứng
sau phẫu thuật hoặc tình trạng phù gia tăng. Tất
cả các bệnh nhân đều nhận thấy có sự cải thiện
sớm sau mổ với các biểu hiện như: Cánh tay nhẹ
hơn, vùng phù mềm mại hơn, ít đau hơn. Sự
khác biệt về chu vi của tay phù sau mổ 1 tháng
294
giảm 20% và 3 tháng giảm 25%. Sự khác biệt về
chu vi của tay được xác định như sau: (chu vi
tay bệnh ‐ chu vi tay lành sau phẫu thuật / chu vi
tay bệnh ‐ chu vi tay lành trước phẫu thuật).
Hình 1: Phẫu tích bộc lộ bạch mạch
BÀN LUẬN
Việc điều trị phù bạch mạch cho đến nay
vẫn còn là một vấn đề khó khăn và thách thức.
Vào năm 1912, Charles lần đầu tiên thông báo
một trường hợp phù bạch mạch được điều trị
bằng phẫu thuật giảm nhẹ: cắt da và mô mềm
cho đến lớp cân sâu và ghép da che phủ. Năm
1927, Sistrunk là người đầu tiên mô tả phương
pháp điều trị phù bạch mạch ở bệnh nhân ung
thư vú bằng cách cắt bỏ da thừa, mô mềm bao
gồm cả lớp cân sâu dọc theo trục dọc của chi.
Vài thập niên sau, Thomson sử dụng phươg
pháp chuyển vị bạch huyết bằng vạt da có
cuống (vạt da đã được bóc lớp thượng bì) đặt
vào vùng huyết tổn sau khi cắt bỏ da và mô
mềm. Tuy vậy chưa có bằng chứng cho thấy
phương pháp tạo ra đường dẫn lưu bạch
huyết thành công. Phương pháp hút mỡ cũng
đã được áp dụng trong điều trị phù bạch với
báo cáo đầu tiên năm 1989 của O’brien,
phương pháp này giúp giảm bớt mô mỡ phì
đại tuy nhiên cũng có thể làm tổn thương hệ
thống bạch mạch. Một số tác giả như
Baumeister, Siuda… cũng giới thiệu các báo
cáo về phương pháp nối bác cầu bạch mạch ‐
bạch mạch từ vùng bệnh đến vùng lành bằng
đoạn ghép bạch mạch lấy từ chi dưới. Tuy
Chuyên Đề Ngoại Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
nhiên phương pháp này sẽ để lại một vết sẹo
dài và đôi khi có thể gây ra tình trạng phù
bạch mạch tại nơi cho mảnh ghép. Để cải thiện
một phần nhược điểm này tác giả Campisi đưa
ra ý tưởng dùng đoạn ghép tĩnh mạch thay
cho đoạn ghép bạch mạch(1,4).
Nghiên cứu Y học
sẽ tạo đường dẫn bạch mạch mới từ hạch bạch
huyết đến mô xung quanh. Tuy vây, chưa có
bằng chứng cho thấy các bạch mạch mới đường
hình thành từ các hạch bạch huyết được ghép.
Ngoài ra việc lấy hạch bạch huyết có thể gây
phù bạch mạch tại vùng cho hạch(1,3,5,6).
Laine và Howard là những người đầu tiên
mô tả phương pháp nối bắc cầu bạch mạch ‐
tĩnh mạch (lymphovenous) ở chuột vào năm
1963 với kỹ thuật vi phẫu. Hơn một thập niên
sau đó, Yamada đã áp dụng kỹ thuật nối bạch
mạch ‐ tĩnh mạch tương tự trên chó, rồi sau đó
áp dụng vào điều trị phù bạch mạch trên người.
Từ đó kỹ thuật này đã được nhiều tác giả khác
hoàn thiện hơn. Tuy vậy, việc xác định các mạch
bạch huyết thường khó, áp lực của tĩnh mạch
thường vượt qua áp lực của bạch mạch gây nên
dòng chảy ngược và huyết khối ở miệng nối, do
đó thường dẫn đến kết quả tạm thời(1,4,6)..
Hình 2: Hình ảnh trước mổ và sau mổ 3 tháng BN
Trần Thị Ngọc S, 65 tuổi
Một số tác giả giác cũng đã đưa phương
pháp ghép mô kèm hạch bạch huyết hoặc hạch
bạch huyết đơn thuần lấy từ vùng khác trên cơ
thể. Về lý thuyết, sau ghi ghép hach bạch huyết
Tạo Hình Thẩm Mỹ
Phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh
mạch nhỏ (lymphaticovenular) là một dạng của
nối bạch ‐ mạch tĩnh mạch (lymphovenous).
nhưng sử dụng kỹ thuật “siêu vi phẫu” để nối
các bạch mạch dưới da ngoại biên với các tĩnh
mạch liền kề có kích thước nhỏ hơn 0,8mm. Lý
do cho việc áp dụng kỹ thuật này dựa trên cơ sở
là các bạch huyết dưới da ngoại biên ít bị ảnh
hưởng bởi phù bạch mạch, bên cạnh đó áp lực
của các tĩnh mạch nhỏ dưới da thấp hơn áp lực
của những tĩnh mạch lớn ở sâu hơn, là những
tĩnh mạch được sử dụng trong nối bạch mạch ‐
tĩnh mạch thông thường (lymphovenous). Vì
vậy sau khi nối ít bị chảy ngược nên sẽ giúp tình
trạng phù bạch mạch được cải thiện lâu dài hơn.
Koshima và cộng sự nhận thấy rằng sự phá huỷ
nội mô và tế bào cơ trơn của bạch mạch từ gần
đến xa khi sinh thiết bạch mạch là chìa khoá
quan trọng cho sự tiến triển của phù bạch mạch.
Điều này phù hợp với ghi nhận trên lâm sàng là
dễ xác định bạch mạch dưới da ở phần xa (phần
ngọn) của tay và xác định khó khăn hơn ở phần
gần (phần gốc) của tay. Ỏ nhiều bệnh nhân, phù
bạch mạch là nặng nề ở phần gốc chi hơn so với
phần ngọn, tuy nhiên các miệng nối cạch mạch ‐
295
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
tiểu tĩnh mạch được thực hiện tại phần ngọn vì
ở phần gốc các mạch bạch huyết dưới da thường
bị hư hỏng hoặc bị phá huỷ và khó có thể tìm
thấy(1,4).Đó cũng là lý do trong nghiên cứu của
chúng tôi, mặc dù phù chủ yếu ở cách tay
nhưng các miệng nối thực hiện chủ yếu ở cẳng
tay.
Một trong những thách thức ảnh hưởng đến
kết quả của việc nối bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch
là cần phải xác định được các mạch bạch huyết
còn chức năng. Bởi vì trong một số trường hợp
phù bạch mạch, các mạch bạch huyết không còn
chức năng nên việc nối thông bạch mạch ‐ tĩnh
mạch sẽ trở nên vô nghĩa. Việc xác định các
mạch bạch huyết có thể thực hiện bằng kỹ thuật
chụp bạch mạch huỳnh quang với indocyanine
green. Phương pháp này giúp cho phẫu thuật
viên xác định vị trí các mạch bạch huyết còn
chức năng, giúp giảm thời gian phẫu thuật và
tăng khả năng thành công của phẫu thuật.
Ngoài ra việc xác định các mạch bạch huyết còn
chức năng có thể thực hiện khi tiêm xanh
methylene dưới da hoặc quan sát dòng bạch
huyết chảy ra trước khi thực hiện miệng nối.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận có
bạch huyết chảy ra ở miệng cắt bạch mạch(1,5).
Qua 3 trường hợp phù bạch mạch được điều
trị bằng phẫu thuật bắc cầu nối bạch mạch ‐ tiểu
tĩnh mạch, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp
nào có biến chứng hoặc phù gia tăng sau phẫu
thuật. Các dấu vết để lại chỉ là những vết sẹo
nhỏ ở vị trí phẫu thuật tương đối thẩm mỹ. Kết
quả ban đầu ghi nhận tình trạng phù cải thiện,
các bệnh nhân đều hài lòng với phẫu thuật.
Chúng tôi nhận thấy đây là phẫu thuật xâm lấn
tối thiểu, có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ
hoặc gây tê vùng, bệnh nhân xuất viện trong
vòng 12 giờ sau phẫu thuật và không ghi nhận
biến chứng trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên,
phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh
mạch là một kỹ thuật khó, là kỹ thuật siêu vi
phẫu, đòi hỏi phẫu thuật viên phải thao tác
chính xác với các mạchcó đường kính rất nhỏ.
Hơn nữa, số lượng nghiên cứu của chúng tôi còn
có hạn và thời gian theo dõi còn ngắn. Vì vậy
cần tiến hành tiếp tục nghiên cứu với số lượng
bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn
để từ đó có thể đánh giá một cách khách quan
hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị phù
bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu
tĩnh mạch có thể làm giảm một cách hiệu quả
mực độ trầm trọngcủa phù bạch mạch ở bệnh
nhân ung thư vú. Tuy nhiên cần được đánh
giá với số lượng bệnh nhân nhiều hơn và theo
dõi lâu dài hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Chang DW (2010). Lymphaticovenular bypass surgery
for lymphedema management in breast cancer patients: a
prospective study. Plast Reconstr Surg, 126(3):752‐758.
Chang DW (2010). Breast Reconstruction and Lymphedema.
Plast Reconstr Surg, 125: 19 ‐ 23.
Lee BB, Bergan J, Rockson SG (2011). Lymphadema. Springer‐
Verlag London Limited.
OʹBrien BM, Mellow CG, Khazanchi RK, Dvir E, Kumar
V, Pederson WC (1990). Long‐term results after
microlymphaticovenous anastomoses for the treatment of
obstructive lymphedema. Plast Reconstr Surg, 85(4):562‐572.
Tobia D, Semple J, Baker A (2009).Experimental Assessment
of Autologous LymphNode Transplantation as Treatment
ofPostsurgical Lymphedema. Plast Reconstr Surg, 124: 777 ‐
786.
YamamotoT, YoshimatsuH, Yamamoto N, Koshima I (2013).
Side‐to‐End Lymphaticovenular Anastomosis through
Temporary Lymphatic Expansion. PLoS One, 8(3): e59523.
Ngày nhận bài báo: 14/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014
296
Chuyên Đề Ngoại Khoa
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
PHẪU THUẬT NỐI BẠCH MẠCH ‐ TIỂU TĨNH MẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ BẠCH MẠCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ:
MỘT SỐ NHẬN XÉT BAN ĐẦU
Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Hữu Thịnh*, Cái Hữu Ngọc Thảo Trang*
TÓM TẮT
Mở đầu: Việc điều trị phù bạch mạch vẫn còn là vấn đề khó khăn và thách thức. Phẫu thuật nối bắc cầu
bạch mạch ‐ tĩnh mạch đã được sử dụng rộng rãi như là điều trị ngoại khoa cho phù bạch mạch thứ phát, bằng
cách giải quyết sự ứ đọng của bạch huyết qua miệng nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh mạch.
Mục tiêu: Mục tiêu của báo cáo này là đưa ra một số nhận xét ban đầu về phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch
‐ tiểu tĩnh mạch trong điều trị phù bạch mạch của chi trên ở bệnh nhân ung thư vú.
Đối tượng và phương pháp: Gồm 3 bệnh nhân phù bạch mạch chi trên sau điều trị ung thư vú được phẫu
thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch bằng kỹ thuật “siêu vi phẫu”.
Kết quả: Số miệng nối trung bình là 3,3 (2‐5 miệng nối), kích thước của bạch mạch từ 0,3 ‐ 0,8 mm. Thời
gian phẫu thuật trung bình là 4,5 giờ (3,5 ‐ 5 giờ). Tất cả bệnh nhân xuất viện dưới 12 giờ sau phẫu thuật. Cả 3
bệnh nhân đều cảm thấy cải thiện ngay sau phẫu thuật. Sự khác biệt về chu vi của tay phù sau mổ 1 tháng giảm
20% và 3 tháng giảm 25%. Không có trường hợp nào ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật hoặc tình trạng phù
gia tăng.
Kết luận: Phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch có thể làm giảm một cách hiệu quả mực độ
trầm trọng của phù bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú. Tuy nhiên cần được đánh giá với số lượng bệnh nhân
nhiều hơn và theo dõi lâu dài hơn.
Từ khoá: phù bạch mạch, nối bạch mạch ‐ tĩnh mạch
ABSTRACT
LYMPHATICOVENULAR BYPASS FOR LYMPHEDEMA MANAGEMENT
IN BREAST CANCER PATIENTS: SOME PRELIMINARY REMARKS
Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Cai Huu Ngoc Thao Trang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 292 ‐ 296
Background ‐ objectives: The treatment of lymphedema is difficult and challenging problem. Lymphatico‐
venous anastomosis (LVA) is widely used as surgical treatment for secondary lymphedema, with resolution of
lymph retention by formation of a venous‐lymphatic bypass.The purpose ofthis report was to provide some
preliminary remarks of lymphaticovenular bypass for the treatment of upper limb lymphedema in breast cancer
patients.
Methods: Three patients with upper extremity lymphedema secondary to treatment of breast cancer
underwent lymphaticovenular bypass using a “supermicrosurgical” approach. Evaluation included qualitative
assessment and quantitative volumetric analysis before surgery and at 1 month, 3 months after the procedure.
Results: The mean number of bypasses performed per patient was 3.3 (range, two to five) and the size of
bypasses ranged from 0.3 to 0.8 mm. The mean operative time was 4.5 hours (range, 3.5 to 5 hours). Hospital
stay was less than 12 hours for all patients. All patients reported symptomimprovement following surgery. The
* Bộ môn TH‐TM ĐHYD TP HCM
Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng
292
ĐT: 0902727138
Email: ngvaph@gmail.com
Chuyên Đề Ngoại Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
mean volume differential reduction was 20 percent at 1 month, 25 percent at 3 months. No patients experienced
postoperative complications or lymphedema exacerbation.
Conclusions: Lymphaticovenular bypass may effectively reduce the severity of lymphedema in breast cancer
patients. More patients need to be evaluated and long‐term analysis is needed.
Key words: lymphederma, lymphatico‐venous anastomosis
giảm nhẹ là phương pháp giúp làm giảm thể
MỞ ĐẦU
tích chi bị phù bằng cách cắt bỏ hoặc hút mỡ,
Hệ thống bạch huyết giúp loại bỏ lượng dịch
phương pháp này ngày nay ít sử dụng vì không
thừa từ các mô, hấp thụ axít béo, vận chuyển
giải quyết được tình trạng ứ động bạch huyết và
chất béo cho hệ tuần hoàn, giúp các tế bào miễn
có thể để lại sẹo xấu (cắt bỏ). Phẫu thuật sinh lý
dịch trưởng thành, và cũng là con đường cho các
bao gồm các phẫu thuật nhằm lập lại sự lưu
tế bào ung thư di căn. Phù bạch mạch xảy ra khi
thông của dòng bạch huyết bằng cách tạo ra các
có sự quá tải về chức năng của hệ thống bạch
kênh mới để tăng công suất của hệ thống bạch
huyết, khi đó thể tích dịch bạch huyết vượt quá
huyết: phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh
khả năng vận chuyển của hệ thống bạch mạch.
mạch, bắc cầu bạch mạch vùng phù sang vùng
Sự tích tụ các chất đại phân tử trong mô kẻ làm
bạch mạch bình thường, ghép bạch mạch. Phẫu
tăng áplực thẩm thấu trong tổ chức gây phù.
thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch là
Sưng nề dai dẳng và protein tích tụ dẫn đến xơ
phẫu thuật sử dụng kỹ thuật “siêu vi phẫu” để
hóa và tạo ra một môi trường tốt cho các đợt
tạo những miệng nối giữa đầu xa của hệ thống
viêm tế bào và mạch bạch huyết lặp đi lặp lại. Vì
bạch mạch với các tĩnh mạch nhỏ liền kề.
các bạch mạch bị giãn nên các valve bị mất chức
Mục đích của nghiên cứu này nhằm đưa ra
năng làm tăng ứ đọng dịch.
một số nhận xét ban đầu về phương pháp phẫu
Phù bạch mạch là bệnh lý phổ biến, ảnh
thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch
hưởng lên đến 250 triệu trường hợp trên toàn
trong điều trị phù bạch mạch ở bệnh nhân ung
thế giới, với giun chỉ là nhất nguyên nhân
thư vú.
thường gặp. Tại các nước phát triển, ung thư và
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
các phương pháp điều trị của nó là những
nguyên nhân phổ biến nhất của phù bạch mạch.
Đối tượng
Trong ung thư vú, tỷ lệ phù bạch mạch khoảng
Bao gồm 3 trường hợp phù bạch mạch vùng
từ 10% ở những bệnh nhân có nạo hạch và đến
tay ở bệnh nhân ung thư vú được điều trị bằng
40% ở những bệnh nhân có xạ trị. Đây là hậu
phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh
quả đáng sợ của điều trị ung thư vú, là vấn đề
mạch tại Bệnh viện Đại học Y Dược và Bệnh
phổ biến và gây khó chịu cho bệnh nhân vì sự
viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức từ tháng 4/2013
biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể
đến tháng 9/2013.
dùng quần áo bình thường để che dấu được.
Phương pháp
Hình ảnh biến dạng chi đôi khi gây đau khổ cho
Phù bạch huyết của bệnh nhân đã được
bệnh nhân hơn là việc bị cắt mất vú, làm cho
phân loại theo tiêu chí Campisi như sau: giai
bệnh nhân thường xuyên có cảm giác về bệnh
đoạn I, không thường xuyên phù nề; giai đoạn
tình của họ, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực,
II, phù liên tục, giai đoạn III, phù dai dẳng tiến
mệt mỏi và suy giảm tâm lý… từ đó làm giảm
triển với viêm bạch mạch cấp tính; giai đoạn IV,
chất lượng sống của bệnh nhân.
phù bạch mạch xơ hoá; và giai đoạn V, phù chân
Các phương pháp phẫu thuật điều trị phù
voi. Đo chu vi của chi tại các điểm giữa của cẳng
bạch mạch có thể chia thành 2 nhóm: Phẫu thuật
tay và cánh tay trước mổ và sau mổ, tại các thời
giảm nhẹ và phẫu thuật sinh lý. Phẫu thuật
điểm tái khám.
Tạo Hình Thẩm Mỹ
293
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật thực
hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân.
Trước khi thực hiện mỗi vết mổ, gây tê cục bộ
với epinephrine tại vị trí vết mổ để cầm máu tối
ưu. Bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch được
thực hiện thông qua 2 ‐ 3 vết mổ dài 2 ‐ 3 cm
ởtrên cổ tay 2 cm, giữa cẳng tay, trên dưới nếp
khuỷu 2cm ở mặt trước bên trụ hoặc quay, và
mặt trước giữa cánh tay bên bị phù bạch mạch.
Sau khi rạch da, tiến hành phẫu tích bộc lộ mạch
bạch huyết ở mô dưới da, tìm kiếm các tĩnh
mạch nhỏ liền kề. Đầu xa của mạch bạch huyết
nối tận ‐ bên hoặc tận ‐ tận với tĩnh mạch bằng
chỉ prolene 10.0. Việc khâu nối được thực hiện
dưới kính hiển vi có độ phóng đại 21 ‐ 24 lần.
Sau khi phẫu thuật, cánh tay bị phù bạch mạch
được băng ép và kê cao trên một cái gối. Tất cả
các bệnh nhân đã được xuất viện trong vòng 24
giờ. Bệnh nhân được khuyến khích để tiếp tục
điều trị bằng băng ép như trước và mặc tay áo
nén cánh tay bắt đầu 4 tuần sau khi phẫu thuật.
KẾT QUẢ
Đã có 3 trường hợp phù bạch mạch ở bệnh
nhân ung thư vú được điều trị bằng phẫu thuật
nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch. Các
bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 59,5 tuổi (từ
52 đến 65 tuổi). Thời gian đã đoạn nhũ từ 7 đến
14 năm, thời gian từ khi đoạn nhũ đến khi bắt
đầu phát hiện phù là 2,3 năm (2 ‐ 3 năm), thời
gian phù là 7 năm (4 ‐ 12 năm). Cả 3 bệnh nhân
đều đã được nạo hạch và xạ trị sau phẫu thuật
đoạn nhũ. Các bệnh nhân phù bạch mạch ở giai
đoạn II theo tiêu chí Campisi. Số miệng nối bạch
mạch ‐ tiểu tĩnh mạch trung bình là 3,3/ bênh
nhân (từ 2 ‐ 5 miệng nối). Đường kính của bạch
mạch sử dụng để thực hiện miệng nối từ 0,3‐ 0,8
mm. Thời gian mổ trung bình 4,5 giờ (3,5 ‐ 5
giờ). Thời gian nằm viện sau mổ từ 5 ‐ 12 giờ.
Không có trường hợp nào ghi nhận biến chứng
sau phẫu thuật hoặc tình trạng phù gia tăng. Tất
cả các bệnh nhân đều nhận thấy có sự cải thiện
sớm sau mổ với các biểu hiện như: Cánh tay nhẹ
hơn, vùng phù mềm mại hơn, ít đau hơn. Sự
khác biệt về chu vi của tay phù sau mổ 1 tháng
294
giảm 20% và 3 tháng giảm 25%. Sự khác biệt về
chu vi của tay được xác định như sau: (chu vi
tay bệnh ‐ chu vi tay lành sau phẫu thuật / chu vi
tay bệnh ‐ chu vi tay lành trước phẫu thuật).
Hình 1: Phẫu tích bộc lộ bạch mạch
BÀN LUẬN
Việc điều trị phù bạch mạch cho đến nay
vẫn còn là một vấn đề khó khăn và thách thức.
Vào năm 1912, Charles lần đầu tiên thông báo
một trường hợp phù bạch mạch được điều trị
bằng phẫu thuật giảm nhẹ: cắt da và mô mềm
cho đến lớp cân sâu và ghép da che phủ. Năm
1927, Sistrunk là người đầu tiên mô tả phương
pháp điều trị phù bạch mạch ở bệnh nhân ung
thư vú bằng cách cắt bỏ da thừa, mô mềm bao
gồm cả lớp cân sâu dọc theo trục dọc của chi.
Vài thập niên sau, Thomson sử dụng phươg
pháp chuyển vị bạch huyết bằng vạt da có
cuống (vạt da đã được bóc lớp thượng bì) đặt
vào vùng huyết tổn sau khi cắt bỏ da và mô
mềm. Tuy vậy chưa có bằng chứng cho thấy
phương pháp tạo ra đường dẫn lưu bạch
huyết thành công. Phương pháp hút mỡ cũng
đã được áp dụng trong điều trị phù bạch với
báo cáo đầu tiên năm 1989 của O’brien,
phương pháp này giúp giảm bớt mô mỡ phì
đại tuy nhiên cũng có thể làm tổn thương hệ
thống bạch mạch. Một số tác giả như
Baumeister, Siuda… cũng giới thiệu các báo
cáo về phương pháp nối bác cầu bạch mạch ‐
bạch mạch từ vùng bệnh đến vùng lành bằng
đoạn ghép bạch mạch lấy từ chi dưới. Tuy
Chuyên Đề Ngoại Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
nhiên phương pháp này sẽ để lại một vết sẹo
dài và đôi khi có thể gây ra tình trạng phù
bạch mạch tại nơi cho mảnh ghép. Để cải thiện
một phần nhược điểm này tác giả Campisi đưa
ra ý tưởng dùng đoạn ghép tĩnh mạch thay
cho đoạn ghép bạch mạch(1,4).
Nghiên cứu Y học
sẽ tạo đường dẫn bạch mạch mới từ hạch bạch
huyết đến mô xung quanh. Tuy vây, chưa có
bằng chứng cho thấy các bạch mạch mới đường
hình thành từ các hạch bạch huyết được ghép.
Ngoài ra việc lấy hạch bạch huyết có thể gây
phù bạch mạch tại vùng cho hạch(1,3,5,6).
Laine và Howard là những người đầu tiên
mô tả phương pháp nối bắc cầu bạch mạch ‐
tĩnh mạch (lymphovenous) ở chuột vào năm
1963 với kỹ thuật vi phẫu. Hơn một thập niên
sau đó, Yamada đã áp dụng kỹ thuật nối bạch
mạch ‐ tĩnh mạch tương tự trên chó, rồi sau đó
áp dụng vào điều trị phù bạch mạch trên người.
Từ đó kỹ thuật này đã được nhiều tác giả khác
hoàn thiện hơn. Tuy vậy, việc xác định các mạch
bạch huyết thường khó, áp lực của tĩnh mạch
thường vượt qua áp lực của bạch mạch gây nên
dòng chảy ngược và huyết khối ở miệng nối, do
đó thường dẫn đến kết quả tạm thời(1,4,6)..
Hình 2: Hình ảnh trước mổ và sau mổ 3 tháng BN
Trần Thị Ngọc S, 65 tuổi
Một số tác giả giác cũng đã đưa phương
pháp ghép mô kèm hạch bạch huyết hoặc hạch
bạch huyết đơn thuần lấy từ vùng khác trên cơ
thể. Về lý thuyết, sau ghi ghép hach bạch huyết
Tạo Hình Thẩm Mỹ
Phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tĩnh
mạch nhỏ (lymphaticovenular) là một dạng của
nối bạch ‐ mạch tĩnh mạch (lymphovenous).
nhưng sử dụng kỹ thuật “siêu vi phẫu” để nối
các bạch mạch dưới da ngoại biên với các tĩnh
mạch liền kề có kích thước nhỏ hơn 0,8mm. Lý
do cho việc áp dụng kỹ thuật này dựa trên cơ sở
là các bạch huyết dưới da ngoại biên ít bị ảnh
hưởng bởi phù bạch mạch, bên cạnh đó áp lực
của các tĩnh mạch nhỏ dưới da thấp hơn áp lực
của những tĩnh mạch lớn ở sâu hơn, là những
tĩnh mạch được sử dụng trong nối bạch mạch ‐
tĩnh mạch thông thường (lymphovenous). Vì
vậy sau khi nối ít bị chảy ngược nên sẽ giúp tình
trạng phù bạch mạch được cải thiện lâu dài hơn.
Koshima và cộng sự nhận thấy rằng sự phá huỷ
nội mô và tế bào cơ trơn của bạch mạch từ gần
đến xa khi sinh thiết bạch mạch là chìa khoá
quan trọng cho sự tiến triển của phù bạch mạch.
Điều này phù hợp với ghi nhận trên lâm sàng là
dễ xác định bạch mạch dưới da ở phần xa (phần
ngọn) của tay và xác định khó khăn hơn ở phần
gần (phần gốc) của tay. Ỏ nhiều bệnh nhân, phù
bạch mạch là nặng nề ở phần gốc chi hơn so với
phần ngọn, tuy nhiên các miệng nối cạch mạch ‐
295
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
tiểu tĩnh mạch được thực hiện tại phần ngọn vì
ở phần gốc các mạch bạch huyết dưới da thường
bị hư hỏng hoặc bị phá huỷ và khó có thể tìm
thấy(1,4).Đó cũng là lý do trong nghiên cứu của
chúng tôi, mặc dù phù chủ yếu ở cách tay
nhưng các miệng nối thực hiện chủ yếu ở cẳng
tay.
Một trong những thách thức ảnh hưởng đến
kết quả của việc nối bạch mạch ‐ tiểu tĩnh mạch
là cần phải xác định được các mạch bạch huyết
còn chức năng. Bởi vì trong một số trường hợp
phù bạch mạch, các mạch bạch huyết không còn
chức năng nên việc nối thông bạch mạch ‐ tĩnh
mạch sẽ trở nên vô nghĩa. Việc xác định các
mạch bạch huyết có thể thực hiện bằng kỹ thuật
chụp bạch mạch huỳnh quang với indocyanine
green. Phương pháp này giúp cho phẫu thuật
viên xác định vị trí các mạch bạch huyết còn
chức năng, giúp giảm thời gian phẫu thuật và
tăng khả năng thành công của phẫu thuật.
Ngoài ra việc xác định các mạch bạch huyết còn
chức năng có thể thực hiện khi tiêm xanh
methylene dưới da hoặc quan sát dòng bạch
huyết chảy ra trước khi thực hiện miệng nối.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận có
bạch huyết chảy ra ở miệng cắt bạch mạch(1,5).
Qua 3 trường hợp phù bạch mạch được điều
trị bằng phẫu thuật bắc cầu nối bạch mạch ‐ tiểu
tĩnh mạch, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp
nào có biến chứng hoặc phù gia tăng sau phẫu
thuật. Các dấu vết để lại chỉ là những vết sẹo
nhỏ ở vị trí phẫu thuật tương đối thẩm mỹ. Kết
quả ban đầu ghi nhận tình trạng phù cải thiện,
các bệnh nhân đều hài lòng với phẫu thuật.
Chúng tôi nhận thấy đây là phẫu thuật xâm lấn
tối thiểu, có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ
hoặc gây tê vùng, bệnh nhân xuất viện trong
vòng 12 giờ sau phẫu thuật và không ghi nhận
biến chứng trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên,
phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu tĩnh
mạch là một kỹ thuật khó, là kỹ thuật siêu vi
phẫu, đòi hỏi phẫu thuật viên phải thao tác
chính xác với các mạchcó đường kính rất nhỏ.
Hơn nữa, số lượng nghiên cứu của chúng tôi còn
có hạn và thời gian theo dõi còn ngắn. Vì vậy
cần tiến hành tiếp tục nghiên cứu với số lượng
bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn
để từ đó có thể đánh giá một cách khách quan
hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị phù
bạch mạch ở bệnh nhân ung thư vú.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch ‐ tiểu
tĩnh mạch có thể làm giảm một cách hiệu quả
mực độ trầm trọngcủa phù bạch mạch ở bệnh
nhân ung thư vú. Tuy nhiên cần được đánh
giá với số lượng bệnh nhân nhiều hơn và theo
dõi lâu dài hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Chang DW (2010). Lymphaticovenular bypass surgery
for lymphedema management in breast cancer patients: a
prospective study. Plast Reconstr Surg, 126(3):752‐758.
Chang DW (2010). Breast Reconstruction and Lymphedema.
Plast Reconstr Surg, 125: 19 ‐ 23.
Lee BB, Bergan J, Rockson SG (2011). Lymphadema. Springer‐
Verlag London Limited.
OʹBrien BM, Mellow CG, Khazanchi RK, Dvir E, Kumar
V, Pederson WC (1990). Long‐term results after
microlymphaticovenous anastomoses for the treatment of
obstructive lymphedema. Plast Reconstr Surg, 85(4):562‐572.
Tobia D, Semple J, Baker A (2009).Experimental Assessment
of Autologous LymphNode Transplantation as Treatment
ofPostsurgical Lymphedema. Plast Reconstr Surg, 124: 777 ‐
786.
YamamotoT, YoshimatsuH, Yamamoto N, Koshima I (2013).
Side‐to‐End Lymphaticovenular Anastomosis through
Temporary Lymphatic Expansion. PLoS One, 8(3): e59523.
Ngày nhận bài báo: 14/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014
296
Chuyên Đề Ngoại Khoa