Những bài nổi bật về dinh dưỡng lâm sàng: Chế độ dinh dưỡng đối với những bệnh nhi có khuyết tật thần kinh

NHÖÕNG BAØI NOÅI BAÄT VEÀ DINH DÖÔÕNG LAÂM SAØNG Khoa học hỗ trợ dinh dưỡng tốt hơn 2012 Tập 8, Số 2 Trong soá naøy Cheá ñoä dinh döôõng ñoái vôùi nhöõng beänh nhi coù khuyeát taät thaàn kinh Các bài tóm tắt về dinh dưỡng lâm sàng Nhöõng baøi noåi baät cuûa ADA FNCE 2011 NHÖÕNG BAØI NOÅI BAÄT VEÀ DINH DÖÔÕNG LAÂM SAØNG Khoa học hỗ trợ dinh dưỡng tốt hơn 2012 Tập 8, Số 2 Chuyên đề đặc biệt Chế độ dinh dưỡng đối với những bệnh nhi có khuyết tật thần kinh Tóm tắt về dinh dưỡng lâm sàng Ung thư Chăm sóc tích cực Lão Khoa Liệu pháp Dinh Dưỡng Nhi Khoa Những bài nổi bật tại ADA – Hội nghị và Triển lãm về Dinh dưỡng và Thực phẩm Chương trình Hội Nghị Tính naêng baøi vieát Tính naêng baøi vieát Cheá ñoä dinh döôõng ñoái vôùi nhöõng beänh nhi coù khuyeát taät thaàn kinh Valeùrie Marchand, MD, FRCPC Chuyeân khoa tieâu hoùa nhi Sainte-Justine UHC Phoù Giaùo sö Nhi khoa Ñaïi hoïc toång hôïp Montreùal, Canada Giôùi thieäu Những bệnh nhân có khuyết tật thần kinh (KTTK) có những nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt. Do những bệnh nhân này có cấu tạo cơ thể, trương lực cơ và mức độ hoạt động khác với những bệnh nhi thông thường, những tiêu chuẩn dinh dưỡng sử dụng cho trẻ em bình thường không thể áp dụng hoàn toàn cho các bệnh nhân KTTK. Ngoài ra, việc đánh giá chính xác tình trạng dinh dưỡng là không dễ dàng, đặc biệt do những khó khăn trong việc thu thập những thông số nhân trắc học đáng tin cậy. Việc cung cấp chế độ dinh dưỡng tối ưu cho những bệnh nhân này đầy thử thách đồng thời cũng rất quan trọng vì tình trạng dinh dưỡng kém có ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và sức khỏe nói chung.1 Những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tham gia vào công tác chăm sóc những bệnh nhân KTTK cần phải hiểu rõ những hậu quả của chế độ dinh dưỡng nghèo nàn ở những bệnh nhi này đồng thời cũng cần nắm được vai trò đặc biệt của liệu pháp dinh dưỡng trong điều trị bệnh. Để có thể cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp cho nhóm bệnh nhi này cần có sự phối hợp của nhiều chuyên ngành.2 NHÖÕNG ÑIEÅM NOÅI BAÄT VEÀ DINH DÖÔÕNG LAÂM SAØNG 2012 Taäp 8, Soá 2 Taàm quan troïng cuûa dinh döôõng Những bệnh nhân khuyết tật thần kinh, đặc biệt là những bệnh nhân bị chứng bại não (cerebral palsy - CP), thường có trạng thái dinh dưỡng rất kém. Trong thực thế, tình trạng rối loạn dinh dưỡng từ lâu đã được coi như là một phần của bệnh tật. Hiện nay chúng ta đã nhận thức được rất rõ tầm quan trọng của chế độ chăm sóc dinh dưỡng phù hợp. Thiếu dinh dưỡng làm giảm hạnh phúc, làm giảm chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng xấu đến sự tham gia của bệnh nhân vào liệu pháp điều trị và các hoạt động khác.1 Từ góc độ y tế, rối loạn dinh dưỡng và những hậu quả của nó (lở loét do nằm lâu, khó lành vết thương, gãy xương và viêm nhiễm tái phát) làm tăng gánh nặng chăm sóc sức khỏe và dẫn tới việc tăng tần số và thời gian nằm viện. Cải thiện tình trạng dinh dưỡng sẽ giúp tăng cường sức khỏe nói chung, giảm tính dễ bị kích thích, giảm co cứng, cải thiện tuần hoàn ngoại vi, cải thiện khả năng lành vết thương và có thể giúp tăng cường phản ứng miễn dịch và khả năng chống viêm nhiễm.3-5 Nằm ở cực khác của suy dinh dưỡng là một hiện tượng dường như đang tăng lên trong thời gian gần đây – chứng béo phì – hậu quả của việc ăn quá nhiều. Chứng béo phì ảnh hưởng đến 8 – 16% bệnh nhân KTTK và có thể dẫn đến những vấn đề về sức khỏe và các vấn đề về tư thế lao động.6 Trong tương lai, vấn đề này có thể trở nên ngày càng quan trọng vì ngày càng có nhiều bệnh nhân có vấn đề về tiêu hóa và tầm quan trọng của hỗ trợ dinh dưỡng đối với những bệnh nhân này đang ngày càng được quan tâm. Sinh lyù beänh nhaân roái loaïn dinh döôõng ôû nhoùm beänh nhaân KTTK Tất cả các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng của những bệnh nhân KTTK đều bị ảnh hưởng. Cân nặng theo độ tuổi, chiều cao theo độ tuổi và cân nặng theo chiều cao đều giảm đi. Chu vi bắp tay và độ dày nếp da cơ tam đầu (triceps skinfold – TSF) đều giảm.7-11 Độ dày nếp da dưới xương vai bị ảnh hưởng ít hơn; mô hình tích mỡ thân trên (truncal fat retention) thường xuất hiện ở các bệnh nhân KTTK.7 Cả yếu tố dinh dưỡng và yếu tố không liên quan đến dinh dưỡng đều có liên quan đến sinh lý bệnh học về rối loạn dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này.5 Caùc yeáu toá dinh döôõng Lượng thức ăn được đưa vào không phù hợp: lượng calo hấp thụ ở bệnh nhi KTTK thường thấp hơn so với nhóm đối chứng cùng độ tuổi.12-15 Trong khi một số bệnh nhi có khả năng tự ăn, số khác thường thiếu khả năng phối hợp, ăn chậm, đánh đổ thức ăn và thường không ăn hết bữa ăn do thiếu thời gian hoặc do mệt mỏi. Những bệnh nhi cần có người chăm sóc cho việc ăn uống thường không có khả năng biểu lộ là mình còn đói hay đã no, do đó dẫn tới việc ăn không đủ.12 Những bệnh nhi phải ăn bằng ống thông có thể không chịu đựng được một lượng thức ăn công thức đủ để thỏa mãn nhu cầu dinh dưỡng. Mặt khác, những bệnh nhân được cho ăn theo đường miệng không có khả năng diễn đạt mình đã no cũng như những bệnh nhân phải ăn bằng ống thông không điều khiển được phần thức ăn đưa vào đều có thể bị cho ăn quá nhiều. Lượng thức ăn bị hao hụt tăng lên: Lượng thức ăn cung cấp cho mỗi bệnh nhân thường không phản ánh chính xác lượng hấp thụ thực tế. Sự phối hợp tay miệng thiếu nhịp nhàng, đánh đổ thức ăn, khả năng ngậm kín miệng kém, sự nôn mửa thường xuyên đều làm tăng lượng thức ăn hao hụt.16 Mức độ sử dụng năng lượng không bình thường: Đối với hầu hết bệnh nhân KTTK, năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ngơi (Resting Energy Expenditure – REE) thấp hơn so với đối chứng cùng độ tuổi và cân nặng.13,17-19 Mặt khác, tổng năng lượng tiêu hao (Total Energy Expenditure – TEE) có thể thay đổi tùy theo trương lực cơ (co cứng cơ, giảm Caùc yeáu toá khoâng lieân quan ñeán dinh döôõng Bản thân bệnh về thần kinh có ảnh hưởng tới phát triển chiều cao và tính cân đối của cơ thể. Điều này thể hiện rất rõ ở những bệnh nhân bị liệt nửa người, khi bên bị liệt bị hẹp, ngắn hơn; xương cũng chậm trưởng thành hơn.32,33 Mức độ trầm trọng của suy dinh dưỡng có liên quan với mức độ trầm trọng của bệnh,8,10 tuy nhiên thậm chí khi không có suy dinh dưỡng thì phát triển chiều cao cũng bị ảnh hưởng. Hơn nữa, cải thiện tình trạng dinh dưỡng cũng thường không giúp cải thiện phát triển chiều cao. Chiều cao theo tuổi Zscore giảm theo độ tuổi mà không phụ thuộc vào cân nặng theo tuổi Z-core10 và hiện tượng này đặc biệt rõ ràng trong những năm vị thành niên khi sự tăng trưởng tăng vọt ở tuổi dậy thì thường không diễn ra.34 dinh döôõng caàn phaûi ñöôïc nhaän dieän vaø theo doõi caån thaän. Caùc yeáu toá nguy cô bao goàm tuoåi cuûa treû, khuyeát taät chæ coù tính chaát MOÂ TAÛ (caùc beänh nhaân taêng tröôûng nhö theá naøo chöù khoâng ñöôïc söû duïng nhö moät CAÊN CÖÙ chính xaùc (caùc beänh nhi seõ taêng tröôûng nhö theá naøo) Ñaùnh giaù dinh döôõng Tieàn söû söùc khoûe Các thông tin về dạng bệnh, thời gian bị bệnh và tiên lượng của bệnh về thần kinh là rất cần thiết. Việc xác định chức năng vận động thô của trẻ em sử dụng bộ câu hỏi hệ thống phân loại chức năng vận động thô gia đình và tự điền (GMFCS Family and Self Report Questionnaire) cũng rất hữu ích vì thông tin này giúp dự đoán nhu cầu năng lượng, mức sử dụng năng lượng và khả năng tự ăn.20,36 Ngoài những thông tin về bệnh thần kinh, các bác sĩ còn phải xem bệnh nhân có các triệu chứng dạ dày ruột (gastrointestinalGI) hay không, ví dụ như chứng táo bón, chứng trào ngược dạ dày - thực quản và các triệu chứng hô hấp liên quan đến chứng trào ngược thức ăn vào phổi/sặc phổi (ho, viêm phổi tái phát, nghẹt thở). Sự viêm nhiễm tái phát, chậm lành vết thương và lở loét do nằm lâu rất thường gặp. Cần phải nắm được danh sách toàn bộ các loại thuốc mà bệnh nhân sử Taäp 8, Soá 2 chöùc naêng cöû ñoäng mieäng löôõi Nhöõng bieåu ñoà taêng tröôûng naøy 2012 thaàn kinh nghieäm troïng vaø roái loaïn Việc xác lập những tiêu chuẩn về tăng trưởng cho bệnh nhân KTTK là không dễ dàng vì biểu hiện, mức độ nặng của bệnh và những đặc điểm giải phẫu của bệnh rất khác nhau. Người ta đã thiết lập các biểu đồ tăng trưởng cho những bệnh nhân bại não. Những biểu đồ này phản ánh những chế độ chăm sóc dinh dưỡng mà các bệnh nhân nhận được và chưa chắc chúng đã phản ánh được tiềm năng tăng trưởng tối ưu của bệnh nhân.11,34,35 Những biểu đồ tăng trưởng của bệnh nhi bại não liệt co cứng tứ chi (spastic quadriplegic CP – SQCP) được công bố năm 1996 cho thấy 50% số bệnh nhi SQCP được điều tra có chỉ số cân nặng theo tuổi và chiều cao theo tuổi thấp hơn giá trị thu được ở 90% trẻ em bình thường (tính theo số liệu xây dựng biểu đồ tăng trưởng của trẻ em bình thường do Trung tâm Quốc gia về Thống kê Y tế (National Center for Health StatisticsNCHS) đưa ra sau đó), trong đó sự khác biệt tăng lên theo độ tuổi.11 Một bộ biểu đồ mới hơn được công bố năm 2007. Những biểu đồ này mô tả tăng trưởng của bệnh nhi bại não theo 5 mức độ khả năng hoạt động chức năng khác nhau (tự đi một mình; có thể đi được với sự trợ giúp bên ngoài; bò được, không thể bò và không phải ăn bằng ống; không thể bò được và có vấn đề về tiêu hoá).35 Những biểu đồ tăng trưởng mới nhất nhằm sử dụng trong lâm sàng, đánh giá tăng trưởng của bệnh nhi bại não theo mức độ hoạt động chức năng sử dụng hệ thống phân loại chức năng vận động thô GMFCS (Gross Motor Function Classication System), vẫn chưa được công bố.34 NHÖÕNG ÑIEÅM NOÅI BAÄT VEÀ DINH DÖÔÕNG LAÂM SAØNG Treû em coù nguy cô coù vaán ñeà veà Nhöõng tieâu chuaån veà taêng tröôûng ôû nhöõng beänh nhaân baïi naõo Tính naêng baøi vieát Tính naêng baøi vieát trương lực cơ hoặc thường xuyên giảm thân nhiệt, lại có nhu cầu năng lượng rất thấp. Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi thường thấp hơn ở những bệnh nhân nặng, những bệnh nhân co giật và những bệnh nhân có bệnh đường tiêu hóa.20 Để thực hiện một hoạt động nhất định ví dụ như đi lại, những bệnh nhân bại não vẫn có khả năng đi lại có nhu cầu năng lượng lớn hơn so với những người có chức năng thần kinh bình thường.21 Rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi (Oromotor dysfunction): Có tới 90% bệnh nhân bại não bị rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi.12,22,23 Rối loạn này thường có liên quan với mức độ trầm trọng của khuyết tật thần kinh và đây là một nguyên nhân quan trọng gây ra rối loạn dinh dưỡng. Những bệnh nhân này thường thiếu khả năng lấy thức ăn bằng đường miệng, cân nặng, chiều cao và cân nặng tương ứng với chiều cao thấp hơn so với những bệnh nhân không bị rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi.14,24-29 Những bệnh nhân bị rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi có biểu hiện mút không đúng cách, mất khả năng nuốt, lưỡi thường thè ra, không khép được miệng và giảm khả năng nhai. Để nhai hoặc nuốt thức ăn, những bệnh nhân này có thể phải mất một lượng thời gian nhiều hơn tới 15 lần so với những người bình thường; thậm chí việc kéo dài thời gian ăn cũng không thể bù lại việc ăn kém hiệu quả.28,30 Trong khi một đứa trẻ bình thường chỉ mất 0.8 giờ mỗi ngày dành cho các bữa ăn thì đối với những bệnh nhi bại não cha mẹ phải mất trung bình 3.3 giờ mỗi ngày để cho con ăn.31 Tính naêng baøi vieát Tính naêng baøi vieát dụng (bao gồm cả những thuốc mua không cần đơn); rất nhiều loại thuốc, đặc biệt là thuốc trị co giật, có thể ảnh hưởng đến sự ngon miệng, mức độ tỉnh táo và sự trao đổi vi chất dinh dưỡng. Liệu pháp tiêm trực tiếp baclofen vào ống tuỷ sống để điều trị chứng co cứng cơ đang được sử dụng ngày càng rộng rãi. Việc làm giảm trương lực cơ dẫn đến giảm mức tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi (REE). Do đó, sự tăng cân khi không hề tăng lượng calo hấp thụ xảy ra sau tiêm truyền baclofen là rất thường gặp.37,38 Baûng 1. Caùc caùch ño chieàu cao khaùc nhau Ñôn vò ño Treû < 2 tuoåi Caùch ño Khoaûng caùch giöõa ñænh vai vaø ñieåm ñaùy cuûa khuûy tay trong khi khôùp noái ôû vò trí goùc vuoâng, ño baèng thöôùc daây. Khoaûng giöõa ñieåm cao nhaát cuûa ñaàu goái vaø ñieåm ñaùy cuûa goùt chaân khi caû hai khôùp noái ñeàu ôû vò trí goùc vuoâng, ño baèng thöôùc daây. Tieàn söû dinh döôõng Treû > 2 tuoåi Tiền sử dinh dưỡng là phần quan trọng nhất trong bộ câu hỏi GMFCS. Quan sát trực tiếp bữa ăn là cách lý tưởng nhất nhưng không phải lúc nào cũng thực hiện được. Cần phải tìm hiểu tiền sử dinh dưỡng của mỗi bệnh nhân. Các thông tin về dạng thức ăn (nghiền hay cắt nhỏ), và lượng thức ăn tiêu hóa, lượng thức ăn đánh đổ và thời gian ăn, mức độ phụ thuộc vào người chăm sóc, mức độ căng thẳng và mệt mỏi liên quan tới bữa ăn đều là những thông tin thiết yếu. Việc hỏi thông tin về các dấu hiệu rối loạn chức năng vận động (khả năng ngậm kín miệng, phản xạ nhè ra, khó phối hợp hoạt động, chảy nước dãi, đánh đổ thức ăn và nghẹn) và các triệu chứng của chứng trào ngược thức ăn vào phổi/sặc phổi (ho và nghẹt thở) cũng rất cần thiết. Cần phải nhớ rằng những người chăm sóc ăn uống thường cường điệu thời gian cho trẻ ăn và lượng calo hấp thụ. Thêm vào đó, đối với nhiều bậc cha mẹ và những người chăm sóc, thời gian cho ăn được xem là rất khó khăn và căng thẳng.12,28,39 Khoaûng caùch giöõa moûm cuøng vai vaø ñieåm ñaàu xöông quay. Ño baèng thöôùc ño nhaân traéc. Khoaûng giöõa loài caàu trong (supero-medial border) cuûa xöông chaøy vaø caïnh döôùi maét caù trong (inferior border of the medial malleolus) khi ñöùa treû ngoài moät chaân vaét ngang leân chaân kia, ño baèng thöôùc daây. Taát caû caùc löùa tuoåi Khoaûng caùch cuûa caïnh döôùi cuûa xöông baùnh cheø vaø ñieåm ñaùy cuûa goùt chaân khi caû ñaàu goái vaø maét caù chaân ôû vò trí goùc vuoâng, ño baèng thöôùc ño nhaân traéc. Tieàn söû xaõ hoäi Trước khi tiến hành bất cứ loại can thiệp dinh dưỡng nào, bác sĩ cần phải nắm được và xem xét tất cả các thông tin về điều kiện sống của đứa trẻ (gia đình, chăm sóc nuôi dưỡng, trường học) và các hoạt động (trường học, liệu pháp trị bệnh), tình trạng gia đình, nguồn tài chính và sự giúp đỡ mà cha mẹ bệnh nhi có thể nhận được. NHÖÕNG ÑIEÅM NOÅI BAÄT VEÀ DINH DÖÔÕNG LAÂM SAØNG 2012 Taäp 8, Soá 2 Lòch söû taêng tröôûng Trọng lượng và chiều cao khi sinh và tất cả các thông số nhân trắc học đều cần được thu thập và vẽ lên biểu đồ tăng trưởng theo độ tuổi theo chuẩn của Tổ chức y tế thế giới hoặc Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ. Các phép đo nhân trắc học Cân nặng và chiều dài hay chiều cao cần phải được đo vào mỗi lần thăm bệnh và cần được thực hiện với độ chính xác tối đa. Việc cân một trẻ nhỏ bằng cân thông thường thường khá là dễ dàng, nhưng để có được số đo cân nặng đáng tin cậy ở những bệnh nhân có tuổi không có khả năng đứng lại đặc biệt khó khăn, phải sử dụng phương tiện phù hợp như một cái cân dạng ghế hoặc cân dạng xe lăn. Đối với trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, việc đo chiều dài có thể được thực hiện bằng cách cho trẻ nằm ngửa trên một bảng đo có chia vạch. Sau 2 tuổi, việc lấy số đo chiều cao chính xác đối với những trẻ không có khả năng đứng thường không đơn KH, ñaàu goái – goùt chaân (knee-heel); LLL, chieàu daøi caúng chaân (lower leg length), UAL, chieàu daøi phaàn caùnh tay treân (upper arm length) Baûng 2. Öôùc löôïng chieàu cao döïa treân caùc soá ño moät phaàn cô theå Ñoái töôïng Chieàu cao (cm) Sai soá chuaån CP, sô sinh ñeán 12 tuoåi42 Treû bình thöôøng 6 ñeán 18 tuoåi43 Con trai: Da traéng Da ñen Con gaùi: Da traéng Da ñen CP, baïi naõo (cerebral palsy), KH, ñaàu goái - goùt chaân (knee-heel), chieàu daøi caùnh tay treân (upper arm length). giản vì những bệnh nhi đó có thể bị chứng co cứng hoặc vẹo cột sống. Trong trường hợp đó có thể dùng một trong những cách đo một phần cơ thể (Bảng 1).40,41 Có thể đo phía bên phải hoặc phía ít bị ảnh hưởng hơn. Độ dày nếp da cơ tam đầu (TSF) và chu vi bắp tay (MAC) cho phép ước lượng vùng cơ cánh tay trên và chất béo dự trữ nhưng không giúp đánh giá được phần trăm chất béo của cơ thể ở những bệnh nhân có KTTK.7,44,45 Khaùm thöïc theå Cần phải đánh giá trương lực cơ của bệnh nhân và kiểm tra xem bệnh nhân có bị co cứng và cong vẹo cột sống hay không. Sức khỏe răng miệng cũng phải được kiểm tra vì bệnh viêm lợi hay sâu răng cũng có thể gây đau đớn và làm cho bệnh nhân không muốn ăn. Việc nghe phổi sẽ giúp đánh giá xem có thể có hiện tượng trào ngược thức ăn vào