Xem mẫu
- TỔNG QUAN Y VĂN
Nhồi máu cơ tim cấp trong thai kỳ
Nguyễn Văn Khánh*, Phạm Nguyễn Vinh**
Dù nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hiếm Hình thái học động mạch vành
gặp ở phụ nữ tuổi sinh sản, một số nghiên (ĐMV)
cứu cho thấy lúc mang thai và giai đoạn Trong NC trên 103 trường hợp NMCT cấp
hậu sản sớm tăng nguy cơ NMCT.7 trên thai phụ từ năm 1995–2005 của Roth
Dịch tễ học và cs, có 96 trường hợp được chụp ĐMV
hoặc tử thiết 17 cho thấy: xơ vữa động
Tần suất và thời gian NMCT cấp trên thai
mạch có hay không kèm theo huyết tắc
phụ đã được báo cáo trên một số nghiên
(thrombus) chiếm 40%; huyết tắc trên
cứu (NC) dịch tễ.
ĐMV bình thường chiếm 8%, bóc tách
Ladner và cộng sự (cs) nghiên cứu trên ĐMV chiếm 27%, co thắt ĐMV chiếm
151 trường hợp NMCT cấp từ năm 1991 – 2%, huyết khối (emboli) chiếm 2%, và
2000 tại California cho thấy tần suất ĐMV bình thường chiếm 13%.
NMCT cấp là 2,8 trên 100.000 ca sanh.9
Bóc tách ĐMV trong thai kỳ và sau sinh
Năm 2006, James và cs cộng bố kết quả được giả thiết do thay đổi cấu trúc ở lớp
nghiên cứu trên 1000 bệnh viện tại Hoa Kỳ nội mạc và trung mạc thành động mạch do
từ năm 2000 – 2002, có 859 sản phụ được thay đổi huyết động học và hormone. Mặc
chẩn đoán NMCT cấp, chiếm tỉ lệ 6,2 trên dù bóc tách ĐMV có thể xảy ra trên bệnh
100.000 thai phụ.7 Thai phụ tăng nguy cơ nhân không có YTNC, người ta thấy bóc
NMCT cấp gấp 3-4 lần so với phụ nữ tách ĐMV xảy ra nhiều hơn trên bệnh
không mang thai.7 Hầu hết NMCT cấp xảy nhân có tiền căn THA do thành động mạch
ra ở tam cá nguyệt thứ 3 và trong vòng 6 bị tổn thương. Nguy cơ bóc tách động
tuần sau sanh.9,15 mạch vành cao nhất ở tam cá nguyệt thứ 3
Yếu tố nguy cơ (YTNC) và 3 tháng sau sanh. Sự thay đổi huyết
động học (tăng thể tích máu, tăng tần số
Bốn YTNC chính của NMCT: 9,15 tim dẫn đến tăng cung lượng tim, tăng
- Tuổi > 35 huyết áp đặc biệt lúc chuyển dạ và sanh)
- Tăng huyết áp (THA) làm tăng áp lực lên đông mạch vành có thể
- Đái tháo đường (ĐTĐ) lý giải tăng nguy cơ bóc tách động mạch
- Béo phì vành. 13
Trong nghiên cứu của James và cs 7, dựa Chẩn đoán và điều trị
vào mô hình hồi qui đa biến cho thấy nguy Chẩn đoán NMCT cấp trên thai phụ tương
cơ NMCT cấp trên thai phụ tăng gấp 21,7 tự trên dân số chung bao gồm triệu chứng
lần nếu bị THA, tăng 3,6 lần nếu bị ĐTĐ, thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực), thay đổi
tăng 6,7 lần khi tuổi từ 30 – 34 , tăng 15 trên điện tâm đồ, tăng men tim.11 Trước
lần khi tuổi ≥ 35, tăng 8,4 lần nếu hút thai phụ bị đau ngực hoặc đau thượng vị,
thuốc lá. khó thở, buồn nôn, nôn ói hoặc chóng mặt,
*BS CKII Bệnh Viện Tim Tâm Đức. E-mail: đặc biệt trên bệnh nhân có YTNC của
josephkhanhnv@yahoo.com. ĐT:0986501171
**PGS TS Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Bệnh Viện Tim NMCT, cần khảo sát thêm để chẩn đoán
Tâm Đức. Email: phamnguyenvinh@yahoo.com; NMCT cấp kịp thời.18 Khi nghi ngờ
7
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng 8 – 2016
NMCT cấp cần hội chẩn khẩn với bác sĩ nghiên cứu trên động vật cho thấy không
chuyên khoa tim mạch để có chẩn đoán và tăng biến cố sản khoa.21
xử trí kịp thời. Điện tâm đồ với ST chênh Thuốc tiêu sợi huyết: Chống chỉ định
lên hoặc chênh xuống, sóng Q mới xuất tương đối với thai phụ do thuốc làm tăng
hiện, sóng T đảo ngược là dấu hiệu NMCT xuất huyết và chưa có nghiên cứu có nhóm
với độ nhạy 50%.14,12 Hiện men tim được chứng về tính an toàn.19,20
chọn lựa là HS-Troponin T (hoặc I) vì độ Heparin: không qua nhau thai nên không
nhạy và độ đặc hiệu cao. Troponin có thể ảnh hưởng trực tiếp bào thai. Tuy nhiên
tăng trong các bệnh khác như tiền sản giật, dùng heparin làm tăng nguy cơ chảy máu
tăng huyết áp thai kỳ, thuyên tắc phổi. Tuy (sẩy thai, xuất huyết nhau thai). Heparin
nhiên mức tăng không bao giờ vượt tới nên ngưng cho đến khi xử trí xong chảy
ngưỡng chẩn đoán NMCT. 13,2 máu. Trong lúc sanh nên ngưng heparin.
Chụp mạch vành: Giúp chẩn đoán xác
Nên đặt stent không phủ thuốc, vì chưa
định và điều trị. Chưa có bằng chứng tăng có nghiên cứu chứng minh tính an toàn của
nguy cơ dị tật bẩm sinh, sẩy thai với lượng stent phủ thuốc trên thai.
Nitrate: đường tĩnh mạch, dán trên da cũng
tiếp xúc tia dưới 50mGy đối với thai
như đường uống tỏ ra an toàn trong thai
phụ.14,12 Thai nhi tiếp xúc tia khoảng
kỳ. Thận trọng khi phối hợp với thuốc
1mGy nguy cơ ung thư rất thấp.13 Vì vậy
chẹn beta vì có thể gây tụt huyết áp.
bác sĩ có thể chụp mạch vành trên thai phụ
Thuốc chẹn beta: Labetalol là thuốc chọn
NMCT. Chú ý che bụng sản phụ và dùng
lựa. Lưu ý tác dụng phụ : giảm nhịp tim,
tối thiểu chất cản quang.14
hạ đường huyết, giảm phát triển thai, ức
Xử trí NMCT cấp: bao gồm tái thông ĐMV chế hô hấp ở mẹ.
qua da kết hợp đặt stent hoặc mổ bắc cầu Chống chỉ định dùng: thuốc ức chế men
ĐMV.7,11,4 Trong nghiên cứu của James và chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin và
cs trên 859 thai phụ NMCT từ năm 2000 – nhóm statin cho thai phụ.
2002, chụp mạch vành 45%, can thiệp
mạch vành qua da hoặc mổ bắc cầu ĐMV Chuyển dạ và sanh
37%.7 Đối với NMCT với ST chênh lên, Vì có sự dao động nhiều về huyết động
tái thông mạch vành qua da hoặc mổ bắc trong lúc chuyển dạ nên nếu có thể được
cầu là đều trị chọn lựa. Đối với NMCT nên trì hoãn sanh ít nhất 2 đến 3 tuần sau
không ST chênh lên, chống kết tập tiểu cầu NMCT cấp vì tăng nguy cơ tử vong mẹ
giúp ngăn chặn hình thành thêm huyết tắc. trong thời gian này.3 Nên phối hợp giữa
Chụp mạch vành và tái thông chỉ định khi bác sĩ tim mạch, bác sĩ sản khoa, bác sĩ
còn triệu chứng thiếu máu cục bộ hoặc gây mê và bác sĩ sơ sinh. Xử trí dựa trên
huyết động không ổn định. tình trạng tim mạch và tuổi thai. Nên giảm
thiểu công của tim khi sanh, nên gây tê
Những lưu ý trên thai phụ bị NMCT
ngoài màng cứng, cung cấp oxy, nằm
Theo dõi sát bào thai và có kế hoạch cho nghiêng trái, điều trị tăng huyết áp, kiểm
sanh nếu diễn tiến xấu đi đột ngột của bào soát nhịp tim, giúp sanh dụng cụ hoặc sanh
thai hoặc của thai phụ. Nếu như mẹ bị mổ (cho bệnh nhân không ổn định hoặc có
ngưng tim, tiên lượng tốt nhất cho thai khi chỉ định sản khoa).15
mổ lấy thai trong vòng 4 đến 5 phút. Lấy
Chọn lựa cách sanh (sanh ngả âm đạo
thai ra cũng có thể để hỗ trợ hồi sức mẹ.
hay sanh mổ) tùy vào tình trạng mẹ và
Aspirin: Aspirin liều thấp (75–165
thai. Sanh ngả âm đạo giảm nguy cơ mất
mg/ngày) an toàn trong thai kỳ.10,6
máu, giảm nhiễm trùng và huyết khối
Clopidogrel: Sự an toàn của clopidogrel
trên thai phụ chưa được nghiên cứu, thuyên tắc. Sanh mổ ít gây dao động huyết
8
- TỔNG QUAN Y VĂN
động liên quan đến chuyển dạ và thực hiện xảy trong vòng 2 tuần sau nhồi máu cơ tim
chủ động khi có đủ các chuyên khoa.8,17 và thường liên quan đến chuyển dạ hoặc
Thời điểm cho sanh ngả âm đạo (chuyển sanh.15 Đặc biệt rối loạn nhịp thất (nhịp
nhanh thất, rung thất) thường là nguyên
dạ tự nhiên hay kích thích chuyển dạ) tùy
thuộc vào điểm Bishop và sức khỏe thai. nhân gây đột tử trên bệnh nhân NMCT
cấp, thường xảy ra trong giờ đầu với bệnh
Chuyển dạ kéo dài ảnh hướng xấu đến
công cơ tim, đặc biệt tăng tiền tải khi tử cảnh tụt huyết áp, M = 0, HA = 0 và tử
vong nhanh chóng.
cung co bóp.
Nếu chọn sanh ngả âm đạo nên gây tê Tầm soát
ngoài màng cứng để giảm đau, giảm hoạt Thai phụ với các YTNC có những biến cố
động giao cảm.1 Cho thai phụ nằm tim mạch rất ít. Chưa có nghiên cứu ngẫu
nghiêng trái để tránh tử cung đề lên tĩnh nhiên chứng minh giá trị hoặc giữa chi phí
mạch chủ dưới ảnh hưởng đến huyết động. – lợi ích của việc tầm soát rộng rãi bệnh
Cho sản phụ thở oxy, theo dõi độ bảo hòa mạch vành trên dân số không có triệu
oxy mao mạch đầu ngón tay, theo dõi điện chứng.5 Tuy nhiên chúng ta nên tầm soát
tim, theo dõi bào thai liên tục. Nếu chức trên những nhóm nguy cơ cao như béo phì,
năng thất trái giảm nhiều hoặc thai phụ có hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết
biến cố tim mạch gần đây, nên theo dõi áp, đặc biệt những người có trên 3 YTNC
huyết áp xâm lấn.14,17 Nên rút ngắn giai trên. Khảo sát sớm NMCT cấp khi thai
đoạn 2 bằng sanh dụng cụ.17 Truyền tĩnh phụ có triệu chứng đau ngực hay các triệu
mạch chậm oxytocin (
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng 8 – 2016
puerperium: a population-based study. Obstet 15. Roos-Hesselink JW, Duvekot JJ, Thorne SA.
Gynecol 2005; 105:480. Pregnancy in high risk cardiac conditions. Heart
10. Low dose aspirin in pregnancy and early 2009; 95:680
childhood development: follow up of the 16. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction
collaborative low dose aspirin study in associated with pregnancy. Ann Intern Med
pregnancy. CLASP collaborative group. Br J 1996; 125:751.
Obstet Gynaecol 1995; 102:861. 17. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction
11. Nallamothu BK, Saint M, Saint S, Mukherjee D. associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol
Clinical problem-solving. Double jeopardy. N 2008; 52:171.
Engl J Med 2005; 353:75. 18. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction
12. Nelson-Piercy C. Heart disease. In: Handbook of associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol
Obstetric Medicine. 3rd ed. London: Informa 2008;52:171–80.
Healthcare; 2006. p. 23–45. 19. Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal
13. Poh CL, Lee CH. Acute myocardial infarction in deaths to make motherhood safer: 2006–2008.
pregnant women. Ann Acad Med Singapore The Eighth Report of the Confidential Enquiries
2010;39:247–53. into Maternal Deaths in the United Kingdom.
14. Regitz-Zagrosek V, Lundqvist C, Borghi C, BJOG 2011; 118 Suppl 1:1–203.
Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, et al. ESC 20. Schumacher B, Belfort MA, Card RJ. Successful
Guidelines on the management of treatment of acute myocardial infarction during
cardiovascular diseases during pregnancy: the pregnancy with tissue plasminogen activator.
Task Force on the Management of Am J Obstet Gynecol 1997; 176:716
Cardiovascular Diseases during Pregnancy of 21. Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur thrombolytics for the treatment of
Heart J 2011;32:3147–97. thromboembolic disease during pregnancy.
Obstet Gynecol Surv 1995; 50:534.
22. www.Reprotox.org (Accessed May 26, 2010).
10
nguon tai.lieu . vn
