Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Nghiên cứu Y học
NHẬN XÉT HAI TRƯỜNG HỢP VỠ THỰC QUẢN SAU NÔN ÓI
(HỘI CHỨNG BOERHAAVE) TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG
Lê Nguyễn Quyền*, Trịnh Quốc Minh*, Nguyễn Thành Nhơn*, Ngô Tấn Minh Mẫn*
TÓM TẮT
Vỡ thực quản do nôn ói mạnh là một bệnh lý hiếm gặp (tần suất là 3,1 trường hợp/1.000.000 dân/ năm) nhưng
tiên lượng rất nặng. Chẩn đoán sớm có tính chất quyết định cho kết quả điều trị(11), tuy nhiên việc chẩn đoán thường
khó khăn do triệu chứng lâm sàng không điển hình. Chẩn đoán muộn sau 24 giờ có tiên lượng rất nặng, tỉ lệ tử vong
trên 90%(14).
Do tỉ lệ bệnh khá thấp nên nghiên cứu về hội chứng này có số lượng bệnh nhân không nhiều nên việc thống
nhất trong hướng xử trí vẫn còn cần bàn thêm(11,5).
Bệnh viện Trưng Vương đã nhận điều trị hai trường hợp vỡ thực quản sau nôn ói mạnh. Qua hai trường hợp
cho thấy những khó khăn trong chẩn đoán cũng như những yếu tố quyết định trong điều trị bệnh lý này.
Từ khóa: vỡ thực quản, hội chứng Boerhaave.
ABSTRACT
REVIEW TWO CASES OF ESOPHAGEAL RUPTURE DUE TO VOMITING
(BOERHAAVE SYNDROME) IN TRƯNG VƯƠNG HOSPITAL
Le Nguyen Quyen, Trinh Quoc Minh, Nguyen Thanh Nhon, Ngo Tan Minh Man
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 21 - 25
Esophageal rupture due to strong vomit is a rare disease (incidence of 3.1 cases / 1,000,000) but very severe
prognosis. Early diagnosis is critical for the outcome of treatment, however the diagnosis is often difficult because the
clinical symptoms are not typical. Late diagnosis after 24 hours with very severe prognosis, the mortality rate of over
90%.
Due to relatively low prevalence, reports of this syndrome is not much the number of patients so the unification
of proper treatment still need to be discussed further.
Trung Vuong Hospital has treated for two cases of rupture of the esophagus after vomiting strong. Through two
cases shows the difficulty in diagnosis as well as the decisive factor in the treatment of this pathology.
Key words: Esophageal rupture, Boerhaave syndrome.
BỆNH ÁN
Chụp X Quang phát hiện mờ góc sườn hoành
trái (hình 1).
Bệnh án 1
Bệnh nhân: Nguyễn Phi C., nam, 53 tuổi
Vào viện vì lý do đau bụng.
Bệnh sử: Bệnh nhân sau khi uống bia, nôn ói 2
lần, lẫn ít máu, sau ói bênh nhân đau dữ dội vùng
thượng vị và ngực trái, đau không giảm nhập
Bệnh viện Trưng Vương.
Chẩn đoán TD vỡ thực quản..
Chụp CT scan có uống cản quang: khí, dịch
màng phổi trái, hình ảnh nghi ngờ thuốc cản
quang vào khoang màng phổi trái (hình 2).
Chẩn đoán vào viện TD thủng dạ dày.
* Bệnh viện Trưng Vương
Tác giả liên lạc: TS.BS.Lê Nguyễn Quyền
ĐT: 0903618461
Email: lenguyen.quyen@yahoo.com
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
21
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Chẩn đoán vỡ thực quản 1/3 dưới do nôn ói.
Chỉ định phẫu thuật (18 giờ sau nôn)
Được phẫu thuật nội soi lồng ngực khâu thực
quản vỡ, dẫn lưu siphonage; dẫn lưu chỗ vỡ bằng
ống Levin tube qua đường thực quản, mở dạ dày
và hổng tràng ra da.
Hậu phẫu ngày 10 bệnh nhân được chụp CT
scan có uống cản quang: không thấy xì, rò thuốc
cản quang qua chỗ vỡ thực quản.
Hậu phẫu ngày 14 bệnh nhân được rút Levin
tube và siphonage.
Hình 1: X quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh mờ góc
sườn hoành trái
Hậu phẫu ngày 21 bệnh nhân được rút sonde
mở dạ dày và hổng tràng cho ăn uống đường
miệng.
Sau 01 tháng bệnh nhân hồi phục hoàn toàn
và xuất viện.
Chẩn đoán xuất viện: Vỡ thực quản 1/3 dưới
do nôn ói (Hội chứng BOERHAAVE).
Bệnh án 2
Bệnh nhân: Nguyễn Văn X., nam, 53 tuổi
Vào viện vì lý do đau bụng.
Hình 2: Hình ảnh CT scan cho thấy tràn dịch và tràn
khí màng phổi trái kèm với hình ảnh nghi ngờ có thuốc
cản quang trong khoang màng phổi trái (mũi tên).
Bệnh sử: Cách nhập viện 30 phút bệnh nhân
đột ngột đau dữ dội cùng ngực trái sau khi nôn ói
mạnh, ói ra ít máu, đau liên tục vùng ngực trái và
thượng vị nhập Bệnh viện Trưng Vương.
Bệnh nhân được nội soi thực quản: kết quả
cho thấy tổn thương vỡ thực quản, nhiều khả
năng đã vỡ thực quản. Nghĩ đến hội chứng
Boerhaave (hình 3).
Hình 3: Nội soi thực quản cho thấy vỡ thực quản (mũi
tên)
22
Hình 4: X quang ngực thẳng với hình mờ góc dườn
hoành không rõ
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Nghiên cứu Y học
Chẩn đoán vào viện: TD viêm tụy cấp
BÀN LUẬN
Chẩn đoán phân biệt: TD viêm dạ dày cấp
Hội chứng Boerhaave có thể khó chẩn đoán
bởi vì các triệu chứng lâm sàng của nó không
điển hình và có thể nhầm lẫn với nhiều tình trạng
lâm sàng khác như nhồi máu cơ tim cấp, phình
động mạch chủ bóc tách cấp tính, tắc mạch phổi,
viêm dạ dày, thủng tạng rổng, tràn khí màng phổi
áp lực, tràn khí màng bụng(8,16)…
Chụp X Quang ngực mờ ít góc sườn hoành
trái (hình 4).
Chụp CT scan có uống cản quang: khí, dịch
màng phổi trái, hình ảnh ngờ thuốc cản quang
vào khoang màng phổi trái (hình 5).
Hình 5: Hình ảnh CT scan ngực thấy thuốc cản quang
từ thực quản lan vào trung thất và khoang màng phổi
trái (mũi tên).
Chẩn đoán vỡ thực quản 1/3 dưới.
Chỉ định phẫu thuật (18 giờ sau nôn)
Được phẫu thuật nội soi lồng ngực thám sát
vết thương thực quản, do vết thương thực quản
vỡ dài và sau đến sát tâm vị nên bệnh nhân được
mở ngực để khâu lại chỗ thực quản vỡ, dẫn lưu
siphonage; dẫn lưu chỗ vỡ bằng ống Levin tube
qua đường thực quản, mở dạ dày và hổng tràng
ra da.
Hậu phẫu ngày 12 bệnh nhân được chụp CT
scan có uống cản quang: không thấy xì, rò thuốc
cản quang qua chỗ vỡ thực quản.
Ống dẫn lưu khoang màng phổi còn ra dịch
vàng, tiếp tục hút ống dẫn lưu khoang màng phổi.
Hậu phẫu ngày 20 rút Levin tube
Hậu phẫu ngày 21 rút dẫn lưu khoang màng
phổi.
Sau 01 tháng 1 ngày bệnh nhân hồi phục hoàn
toàn và xuất viện.
Chẩn đoán xuất viện: Vỡ thực quản 1/3 dưới
do nôn ói.
Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng điển hình
nhất trong hầu hết các trường hợp là bệnh nhân
đã có một bữa ăn thịnh soạn với nhiều rượu thịt
cùng với triệu chứng nôn ói tiếp theo, sau đó đột
ngột khởi phát đau ngực trái dữ dội, tràn khí dưới
da (Tam chứng Markler)(4,8,14). Cơn đau có thể lan
lên vai trái rất giống với triệu chứng lâm sàng của
nhồi máu cơ tim cấp tính. Hội chứng Boerhaave
và nhồi máu cơ tim cấp tính có rất nhiều điểm
chung trên lâm sàng nên nên rất hay nhầm lẫn.
Trong phần lớn các trường hợp nhồi máu cơ tim
cấp là bệnh lý thường được chẩn đoán đầu
tiên(8,15,16). Các triệu chứng khác bao gồm nuốt đau,
tím tái, nhịp tim nhanh, sốt, nôn ra máu(7), tiếng
cọ màng ngoài tim (dấu Hamman) và sốc(8,14).
Về sinh lý bệnh học, hội chứng Boerhaave là
do nôn mửa làm gia tăng áp lực đột ngột trong
lòng thực quản trong khi thanh môn phía trên
thực quản đóng kín. Đó là do để mất phối hợp
thần kinh cơ làm cho cơ nhẩn hầu không giãn ra
được(2,6,8). Tuổi tác là một yếu tố quan trọng trong
việc mất phối hợp thần kinh cơ này.
Về mặt giải phẫu vị trí vỡ nằm ở mặt sau bên
của 1/3 dưới trái của thực quản, phần này thường
nằm trong lồng ngực, đây là vị trí yếu nhất của
thực quản (4,8,14). Dịch và khí có thể rò rỉ vào trung
thất và khoang màng phổi trái qua chỗ vỡ(4).
Vị trí vỡ hay gặp thứ hai là dưới cơ hoành dẫn
đến các triệu chứng ở bụng(4).
Khi nghi ngờ là hội chứng Boerhaave xét
nghiệm đầu tiên được lựa chọn là x quang thực
quản có cản quang, tốt nhất là dùng loại thuốc cản
quang tan trong nước để tránh làm bội nhiễm
trung thất(4,11,10). Hình ảnh thuốc cản quang thoát
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
23
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
ra khỏi lòng thực quản là dấu hiệu của vỡ thực
quản, dấu hiệu này có độ nhạy là 75-90%(8).
Trong trường hợp bệnh nhân đã được đặt ống
dân lưu màng phổi với chẩn đoán ban đầu là tràn
dịch màng phổi, thì bệnh nhân có thể được cho
uống blue methylene thuốc nhuộm màu xanh có
thể xuất hiện trong ống dẫn lưu màng phổi sau
khi đi qua chỗ vỡ thực quản.
X quang ngực cho hình ảnh tràn dịch, tràn khí
màng phổi, tràn khí trung thất(14).
CT scan là phương tiện ít xâm lấn và cho
những hình ảnh rõ hơn x quang ngực với các hình
ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi, hình ảnh khí
và dịch quanh thực quản. Kết hợp với thuốc cản
quang CT scan có thể thấy hình ảnh thoát thuốc
cản quang qua chỗ rất có giá trị trong chẩn đoán,
phương pháp này còn giúp loại trừ các nguyên
nhân gây đau ngực khác(8,10). Tuy nhiên CT scan
không cho biết chính xác vị trí vỡ ở thực quản.
Hai trường hợp của chúng tôi đều được chẩn
đoán nhờ CT scan, kết quả này tương tự như của
Granell V. 5/7 trường hợp(71%)(4).
Nội soi thực quản có thể giúp chẩn đoán xác
định vỡ thực quản, vị trí vỡ, kích thước chỗ vỡ.
Nhưng phương pháp này ít được khuyến khích
do tính xâm lấn nhiều và có thể làm tỗn thương
thêm chỗ vỡ và đưa nhiều không khí vào khoang
màng phổi trong quá trình soi(8,10).
Điều trị hội chứng Boerhaave thường là phẫu
thuật, điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho
những trường hợp bệnh nhân không chịu được
cuộc mổ(4) hay trường hợp vỡ thực quản hơn 48
giờ nhưng không có biểu hiện nhiễm trùng(2,3,8,10).
Trong hầu hết các tác giả trên thế giới đều
thống nhất quan điểm là chẩn đoán vỡ thực quản
trước 24 giờ là vỡ sớm và cần được khâu lại ngay
trong mổ(11,14) qua đường mở ngực, nội soi lồng
ngực hay nội soi ổ bụng(14). Hai trường hợp của
chúng tôi đều được chẩn đoán trước 24 giờ nên
đều được khâu qua đường mở ngực và qua
phương pháp nội soi lồng ngực(9,13).
Trường hợp chẩn đoán sau 24 giờ chỗ vỡ bị
phù nề, nhiễm trùng và rất mủn và thường có
24
kèm theo viêm trung thất, viêm mủ màng phổi
nên việc khâu lại thường gặp khó khăn và chỗ
khâu dễ bị xì dò. Điều trị trong trường hợp này
còn nhiều bàn cải(5,11). Lựa chọn trong tình huống
này có thể là khâu chỗ vỡ(12) có hay không khâu
tăng cường vạt da cơ liên sườn, màng phổi, mạc
nối lớn, đặc biệt là phình vị(10) hay chỉ cắt lọc chỗ
vỡ, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu trung thất, mở
thực quản cổ ra da và mở dạ dày giải áp, mở hổng
tràng nuôi ăn(4). Những trường hợp thực quản bị
hoại tử có thể phải mở thực quản ra da để cách ly
chỗ vỡ hay nặng hơn là cắt bỏ thực quản(1,6,10).
Điều trị vỡ thực quản bằng phẫu thuật
KẾT LUẬN
Vỡ thực quản sau nôn ói mạnh hay hội chứng
Boerhaave có tỷ lệ mắc tử vong cao nếu không
điều trị hoặc điều trị muộn. Triệu chứng của hội
chứng Boerhaave rất giống các bệnh lý thông
thường như: viêm dạ dày, thủng tạng rỗng, viêm
tụy cấp, viêm đáy phổi…Các triệu chứng lâm
sàng không đặc hiệu của của bệnh có thể góp
phần làm cho sự chậm trễ trong chẩn đoán và kết
quả điều trị thường không tốt.
Ở những bệnh nhân đột ngột đau dữ dội ở
ngực, cổ, hay bụng sau khi nôn mửa cùng với
triệu chứng tràn khí dưới da tại vị trí đó nên nghi
ngờ là hội chứng Boerhaave.
Các xét nghiệm cận lâm sàng như X quang
ngực kết hợp X quang thực quản có cản quang,
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
CT ngực, bụng, nội soi thực quản… có thể giúp
chẩn đoán xác định .
Điều quan trọng để chẩn đoán sớm bệnh lý
này là phải nghĩ đến nguyên nhân này, đồng thời
phải kết hợp khám lâm sàng cùng với cận lâm
sàng để có chẩn đoán xác định, chẩn đoán sớm và
xử lý sớm sẽ cho kết quả khả quan.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Barbara DW, BC Smith, Hartman WR (2012). Boerhaave’s
Syndrome Spontaneous Esophageal Rupture, The American
Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins.
Anesthesiology, volume 117, number 5:1127.
Connelly C., Lamb P., Paterson S. (2013). Outcomes following
Boerhaave’s syndrome. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95: 557–560
Daya H, Wijetunge D, (1993). Oesophageal perforation: an unusual
complication of a hypoglycaemic episode. Archives of Emergency
Medicine, 10: 310-313
Granel V, Fortea S. (2013). Boerhaave's syndrome: a review of our
experience over the last 16 years. Rev Gastroenterol Mex., 79(1):
67-70
Hingston C, Saayman A (2010). Department of Intensive Care
Medicine, University Hospital of Wales, Cardiff, UK, Volume 76,
number 10:865-867
Kroepil F, Schauer M, Raffel A (2013). Treatment of Early and
Delayed Esophageal Perforation, Indian Journal Surgery,
75(6):469–472
7.
8.
9.
Nghiên cứu Y học
Lee W, Siau K, Singh G (2013). Boerhaave’s syndrome presenting
as an upper gastrointestinal bleed. BMJ case report.
Ng P. (2002). An unusual case of chest pain, Mid Cheshire NHS
Trus Crewe, UK
Prete F., Pezzolla A. (2015). Laparoscopic primary repair and
isoperistaltic endoluminal drain for Boerhaave's Syndrome. Ann
Ital Chir. ;86:261-266
10. Salo J, Sihvo E, Kauppi J, Räsänen J (2013). Boerhaave’s syndrome:
Lessons Learned from 83 Cases over Three decades. Scandinavian
Journal of Surgery Volume 102: 271-273
11. Shen G, Chai Y (2014). World J Gastroenterol, volume
20(35):12696-12700
12. Shen G, Chai Y, Zhang G (2014). Successful surgical strategy in a
late case of Boerhaave’s syndrome. World Journal Gastroenterol,
21; 20(35), tr:12696-12700
13. Sulpice L, Dileonb S, Rayar M (2013), Conservative surgical
management of Boerhaave’s syndrome: Experience of two tertiary
referral centers. International Journal of Surgery, 11, tr. 64-67
14. Szeliga J, Jackowski M (2012). Boerhaave Syndrome. Polski
Przegląd Chirurgiczny, 83, 9: 523–526.
15. Tamatey MN, Sereboe LA (2013). Ghana Medical Journal, Volume
47. Number 1:53-55.
16. Winkel V, Meijs M. (2001). Boerhaave's syndrome: also in the
emergency room, Ned Tijdschr Geneeskd, 145, (14)
Ngày nhận bài báo:
03/8/2015
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
12/8/2015
Ngày bài báo được đăng:
05/10/2015
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
25
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
NHẬN XÉT HAI TRƯỜNG HỢP VỠ THỰC QUẢN SAU NÔN ÓI
(HỘI CHỨNG BOERHAAVE) TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG
Lê Nguyễn Quyền*, Trịnh Quốc Minh*, Nguyễn Thành Nhơn*, Ngô Tấn Minh Mẫn*
TÓM TẮT
Vỡ thực quản do nôn ói mạnh là một bệnh lý hiếm gặp (tần suất là 3,1 trường hợp/1.000.000 dân/ năm) nhưng
tiên lượng rất nặng. Chẩn đoán sớm có tính chất quyết định cho kết quả điều trị(11), tuy nhiên việc chẩn đoán thường
khó khăn do triệu chứng lâm sàng không điển hình. Chẩn đoán muộn sau 24 giờ có tiên lượng rất nặng, tỉ lệ tử vong
trên 90%(14).
Do tỉ lệ bệnh khá thấp nên nghiên cứu về hội chứng này có số lượng bệnh nhân không nhiều nên việc thống
nhất trong hướng xử trí vẫn còn cần bàn thêm(11,5).
Bệnh viện Trưng Vương đã nhận điều trị hai trường hợp vỡ thực quản sau nôn ói mạnh. Qua hai trường hợp
cho thấy những khó khăn trong chẩn đoán cũng như những yếu tố quyết định trong điều trị bệnh lý này.
Từ khóa: vỡ thực quản, hội chứng Boerhaave.
ABSTRACT
REVIEW TWO CASES OF ESOPHAGEAL RUPTURE DUE TO VOMITING
(BOERHAAVE SYNDROME) IN TRƯNG VƯƠNG HOSPITAL
Le Nguyen Quyen, Trinh Quoc Minh, Nguyen Thanh Nhon, Ngo Tan Minh Man
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 21 - 25
Esophageal rupture due to strong vomit is a rare disease (incidence of 3.1 cases / 1,000,000) but very severe
prognosis. Early diagnosis is critical for the outcome of treatment, however the diagnosis is often difficult because the
clinical symptoms are not typical. Late diagnosis after 24 hours with very severe prognosis, the mortality rate of over
90%.
Due to relatively low prevalence, reports of this syndrome is not much the number of patients so the unification
of proper treatment still need to be discussed further.
Trung Vuong Hospital has treated for two cases of rupture of the esophagus after vomiting strong. Through two
cases shows the difficulty in diagnosis as well as the decisive factor in the treatment of this pathology.
Key words: Esophageal rupture, Boerhaave syndrome.
BỆNH ÁN
Chụp X Quang phát hiện mờ góc sườn hoành
trái (hình 1).
Bệnh án 1
Bệnh nhân: Nguyễn Phi C., nam, 53 tuổi
Vào viện vì lý do đau bụng.
Bệnh sử: Bệnh nhân sau khi uống bia, nôn ói 2
lần, lẫn ít máu, sau ói bênh nhân đau dữ dội vùng
thượng vị và ngực trái, đau không giảm nhập
Bệnh viện Trưng Vương.
Chẩn đoán TD vỡ thực quản..
Chụp CT scan có uống cản quang: khí, dịch
màng phổi trái, hình ảnh nghi ngờ thuốc cản
quang vào khoang màng phổi trái (hình 2).
Chẩn đoán vào viện TD thủng dạ dày.
* Bệnh viện Trưng Vương
Tác giả liên lạc: TS.BS.Lê Nguyễn Quyền
ĐT: 0903618461
Email: lenguyen.quyen@yahoo.com
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
21
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Chẩn đoán vỡ thực quản 1/3 dưới do nôn ói.
Chỉ định phẫu thuật (18 giờ sau nôn)
Được phẫu thuật nội soi lồng ngực khâu thực
quản vỡ, dẫn lưu siphonage; dẫn lưu chỗ vỡ bằng
ống Levin tube qua đường thực quản, mở dạ dày
và hổng tràng ra da.
Hậu phẫu ngày 10 bệnh nhân được chụp CT
scan có uống cản quang: không thấy xì, rò thuốc
cản quang qua chỗ vỡ thực quản.
Hậu phẫu ngày 14 bệnh nhân được rút Levin
tube và siphonage.
Hình 1: X quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh mờ góc
sườn hoành trái
Hậu phẫu ngày 21 bệnh nhân được rút sonde
mở dạ dày và hổng tràng cho ăn uống đường
miệng.
Sau 01 tháng bệnh nhân hồi phục hoàn toàn
và xuất viện.
Chẩn đoán xuất viện: Vỡ thực quản 1/3 dưới
do nôn ói (Hội chứng BOERHAAVE).
Bệnh án 2
Bệnh nhân: Nguyễn Văn X., nam, 53 tuổi
Vào viện vì lý do đau bụng.
Hình 2: Hình ảnh CT scan cho thấy tràn dịch và tràn
khí màng phổi trái kèm với hình ảnh nghi ngờ có thuốc
cản quang trong khoang màng phổi trái (mũi tên).
Bệnh sử: Cách nhập viện 30 phút bệnh nhân
đột ngột đau dữ dội cùng ngực trái sau khi nôn ói
mạnh, ói ra ít máu, đau liên tục vùng ngực trái và
thượng vị nhập Bệnh viện Trưng Vương.
Bệnh nhân được nội soi thực quản: kết quả
cho thấy tổn thương vỡ thực quản, nhiều khả
năng đã vỡ thực quản. Nghĩ đến hội chứng
Boerhaave (hình 3).
Hình 3: Nội soi thực quản cho thấy vỡ thực quản (mũi
tên)
22
Hình 4: X quang ngực thẳng với hình mờ góc dườn
hoành không rõ
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Nghiên cứu Y học
Chẩn đoán vào viện: TD viêm tụy cấp
BÀN LUẬN
Chẩn đoán phân biệt: TD viêm dạ dày cấp
Hội chứng Boerhaave có thể khó chẩn đoán
bởi vì các triệu chứng lâm sàng của nó không
điển hình và có thể nhầm lẫn với nhiều tình trạng
lâm sàng khác như nhồi máu cơ tim cấp, phình
động mạch chủ bóc tách cấp tính, tắc mạch phổi,
viêm dạ dày, thủng tạng rổng, tràn khí màng phổi
áp lực, tràn khí màng bụng(8,16)…
Chụp X Quang ngực mờ ít góc sườn hoành
trái (hình 4).
Chụp CT scan có uống cản quang: khí, dịch
màng phổi trái, hình ảnh ngờ thuốc cản quang
vào khoang màng phổi trái (hình 5).
Hình 5: Hình ảnh CT scan ngực thấy thuốc cản quang
từ thực quản lan vào trung thất và khoang màng phổi
trái (mũi tên).
Chẩn đoán vỡ thực quản 1/3 dưới.
Chỉ định phẫu thuật (18 giờ sau nôn)
Được phẫu thuật nội soi lồng ngực thám sát
vết thương thực quản, do vết thương thực quản
vỡ dài và sau đến sát tâm vị nên bệnh nhân được
mở ngực để khâu lại chỗ thực quản vỡ, dẫn lưu
siphonage; dẫn lưu chỗ vỡ bằng ống Levin tube
qua đường thực quản, mở dạ dày và hổng tràng
ra da.
Hậu phẫu ngày 12 bệnh nhân được chụp CT
scan có uống cản quang: không thấy xì, rò thuốc
cản quang qua chỗ vỡ thực quản.
Ống dẫn lưu khoang màng phổi còn ra dịch
vàng, tiếp tục hút ống dẫn lưu khoang màng phổi.
Hậu phẫu ngày 20 rút Levin tube
Hậu phẫu ngày 21 rút dẫn lưu khoang màng
phổi.
Sau 01 tháng 1 ngày bệnh nhân hồi phục hoàn
toàn và xuất viện.
Chẩn đoán xuất viện: Vỡ thực quản 1/3 dưới
do nôn ói.
Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng điển hình
nhất trong hầu hết các trường hợp là bệnh nhân
đã có một bữa ăn thịnh soạn với nhiều rượu thịt
cùng với triệu chứng nôn ói tiếp theo, sau đó đột
ngột khởi phát đau ngực trái dữ dội, tràn khí dưới
da (Tam chứng Markler)(4,8,14). Cơn đau có thể lan
lên vai trái rất giống với triệu chứng lâm sàng của
nhồi máu cơ tim cấp tính. Hội chứng Boerhaave
và nhồi máu cơ tim cấp tính có rất nhiều điểm
chung trên lâm sàng nên nên rất hay nhầm lẫn.
Trong phần lớn các trường hợp nhồi máu cơ tim
cấp là bệnh lý thường được chẩn đoán đầu
tiên(8,15,16). Các triệu chứng khác bao gồm nuốt đau,
tím tái, nhịp tim nhanh, sốt, nôn ra máu(7), tiếng
cọ màng ngoài tim (dấu Hamman) và sốc(8,14).
Về sinh lý bệnh học, hội chứng Boerhaave là
do nôn mửa làm gia tăng áp lực đột ngột trong
lòng thực quản trong khi thanh môn phía trên
thực quản đóng kín. Đó là do để mất phối hợp
thần kinh cơ làm cho cơ nhẩn hầu không giãn ra
được(2,6,8). Tuổi tác là một yếu tố quan trọng trong
việc mất phối hợp thần kinh cơ này.
Về mặt giải phẫu vị trí vỡ nằm ở mặt sau bên
của 1/3 dưới trái của thực quản, phần này thường
nằm trong lồng ngực, đây là vị trí yếu nhất của
thực quản (4,8,14). Dịch và khí có thể rò rỉ vào trung
thất và khoang màng phổi trái qua chỗ vỡ(4).
Vị trí vỡ hay gặp thứ hai là dưới cơ hoành dẫn
đến các triệu chứng ở bụng(4).
Khi nghi ngờ là hội chứng Boerhaave xét
nghiệm đầu tiên được lựa chọn là x quang thực
quản có cản quang, tốt nhất là dùng loại thuốc cản
quang tan trong nước để tránh làm bội nhiễm
trung thất(4,11,10). Hình ảnh thuốc cản quang thoát
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
23
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
ra khỏi lòng thực quản là dấu hiệu của vỡ thực
quản, dấu hiệu này có độ nhạy là 75-90%(8).
Trong trường hợp bệnh nhân đã được đặt ống
dân lưu màng phổi với chẩn đoán ban đầu là tràn
dịch màng phổi, thì bệnh nhân có thể được cho
uống blue methylene thuốc nhuộm màu xanh có
thể xuất hiện trong ống dẫn lưu màng phổi sau
khi đi qua chỗ vỡ thực quản.
X quang ngực cho hình ảnh tràn dịch, tràn khí
màng phổi, tràn khí trung thất(14).
CT scan là phương tiện ít xâm lấn và cho
những hình ảnh rõ hơn x quang ngực với các hình
ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi, hình ảnh khí
và dịch quanh thực quản. Kết hợp với thuốc cản
quang CT scan có thể thấy hình ảnh thoát thuốc
cản quang qua chỗ rất có giá trị trong chẩn đoán,
phương pháp này còn giúp loại trừ các nguyên
nhân gây đau ngực khác(8,10). Tuy nhiên CT scan
không cho biết chính xác vị trí vỡ ở thực quản.
Hai trường hợp của chúng tôi đều được chẩn
đoán nhờ CT scan, kết quả này tương tự như của
Granell V. 5/7 trường hợp(71%)(4).
Nội soi thực quản có thể giúp chẩn đoán xác
định vỡ thực quản, vị trí vỡ, kích thước chỗ vỡ.
Nhưng phương pháp này ít được khuyến khích
do tính xâm lấn nhiều và có thể làm tỗn thương
thêm chỗ vỡ và đưa nhiều không khí vào khoang
màng phổi trong quá trình soi(8,10).
Điều trị hội chứng Boerhaave thường là phẫu
thuật, điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho
những trường hợp bệnh nhân không chịu được
cuộc mổ(4) hay trường hợp vỡ thực quản hơn 48
giờ nhưng không có biểu hiện nhiễm trùng(2,3,8,10).
Trong hầu hết các tác giả trên thế giới đều
thống nhất quan điểm là chẩn đoán vỡ thực quản
trước 24 giờ là vỡ sớm và cần được khâu lại ngay
trong mổ(11,14) qua đường mở ngực, nội soi lồng
ngực hay nội soi ổ bụng(14). Hai trường hợp của
chúng tôi đều được chẩn đoán trước 24 giờ nên
đều được khâu qua đường mở ngực và qua
phương pháp nội soi lồng ngực(9,13).
Trường hợp chẩn đoán sau 24 giờ chỗ vỡ bị
phù nề, nhiễm trùng và rất mủn và thường có
24
kèm theo viêm trung thất, viêm mủ màng phổi
nên việc khâu lại thường gặp khó khăn và chỗ
khâu dễ bị xì dò. Điều trị trong trường hợp này
còn nhiều bàn cải(5,11). Lựa chọn trong tình huống
này có thể là khâu chỗ vỡ(12) có hay không khâu
tăng cường vạt da cơ liên sườn, màng phổi, mạc
nối lớn, đặc biệt là phình vị(10) hay chỉ cắt lọc chỗ
vỡ, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu trung thất, mở
thực quản cổ ra da và mở dạ dày giải áp, mở hổng
tràng nuôi ăn(4). Những trường hợp thực quản bị
hoại tử có thể phải mở thực quản ra da để cách ly
chỗ vỡ hay nặng hơn là cắt bỏ thực quản(1,6,10).
Điều trị vỡ thực quản bằng phẫu thuật
KẾT LUẬN
Vỡ thực quản sau nôn ói mạnh hay hội chứng
Boerhaave có tỷ lệ mắc tử vong cao nếu không
điều trị hoặc điều trị muộn. Triệu chứng của hội
chứng Boerhaave rất giống các bệnh lý thông
thường như: viêm dạ dày, thủng tạng rỗng, viêm
tụy cấp, viêm đáy phổi…Các triệu chứng lâm
sàng không đặc hiệu của của bệnh có thể góp
phần làm cho sự chậm trễ trong chẩn đoán và kết
quả điều trị thường không tốt.
Ở những bệnh nhân đột ngột đau dữ dội ở
ngực, cổ, hay bụng sau khi nôn mửa cùng với
triệu chứng tràn khí dưới da tại vị trí đó nên nghi
ngờ là hội chứng Boerhaave.
Các xét nghiệm cận lâm sàng như X quang
ngực kết hợp X quang thực quản có cản quang,
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
CT ngực, bụng, nội soi thực quản… có thể giúp
chẩn đoán xác định .
Điều quan trọng để chẩn đoán sớm bệnh lý
này là phải nghĩ đến nguyên nhân này, đồng thời
phải kết hợp khám lâm sàng cùng với cận lâm
sàng để có chẩn đoán xác định, chẩn đoán sớm và
xử lý sớm sẽ cho kết quả khả quan.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Barbara DW, BC Smith, Hartman WR (2012). Boerhaave’s
Syndrome Spontaneous Esophageal Rupture, The American
Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins.
Anesthesiology, volume 117, number 5:1127.
Connelly C., Lamb P., Paterson S. (2013). Outcomes following
Boerhaave’s syndrome. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95: 557–560
Daya H, Wijetunge D, (1993). Oesophageal perforation: an unusual
complication of a hypoglycaemic episode. Archives of Emergency
Medicine, 10: 310-313
Granel V, Fortea S. (2013). Boerhaave's syndrome: a review of our
experience over the last 16 years. Rev Gastroenterol Mex., 79(1):
67-70
Hingston C, Saayman A (2010). Department of Intensive Care
Medicine, University Hospital of Wales, Cardiff, UK, Volume 76,
number 10:865-867
Kroepil F, Schauer M, Raffel A (2013). Treatment of Early and
Delayed Esophageal Perforation, Indian Journal Surgery,
75(6):469–472
7.
8.
9.
Nghiên cứu Y học
Lee W, Siau K, Singh G (2013). Boerhaave’s syndrome presenting
as an upper gastrointestinal bleed. BMJ case report.
Ng P. (2002). An unusual case of chest pain, Mid Cheshire NHS
Trus Crewe, UK
Prete F., Pezzolla A. (2015). Laparoscopic primary repair and
isoperistaltic endoluminal drain for Boerhaave's Syndrome. Ann
Ital Chir. ;86:261-266
10. Salo J, Sihvo E, Kauppi J, Räsänen J (2013). Boerhaave’s syndrome:
Lessons Learned from 83 Cases over Three decades. Scandinavian
Journal of Surgery Volume 102: 271-273
11. Shen G, Chai Y (2014). World J Gastroenterol, volume
20(35):12696-12700
12. Shen G, Chai Y, Zhang G (2014). Successful surgical strategy in a
late case of Boerhaave’s syndrome. World Journal Gastroenterol,
21; 20(35), tr:12696-12700
13. Sulpice L, Dileonb S, Rayar M (2013), Conservative surgical
management of Boerhaave’s syndrome: Experience of two tertiary
referral centers. International Journal of Surgery, 11, tr. 64-67
14. Szeliga J, Jackowski M (2012). Boerhaave Syndrome. Polski
Przegląd Chirurgiczny, 83, 9: 523–526.
15. Tamatey MN, Sereboe LA (2013). Ghana Medical Journal, Volume
47. Number 1:53-55.
16. Winkel V, Meijs M. (2001). Boerhaave's syndrome: also in the
emergency room, Ned Tijdschr Geneeskd, 145, (14)
Ngày nhận bài báo:
03/8/2015
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
12/8/2015
Ngày bài báo được đăng:
05/10/2015
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015
25