Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
NHẬN XÉT 03 TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG GỐI BẬP BỀNH
(FLOATING KNEE) Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NAI
Phạm Đông Đoài*, Nguyễn Bá Minh Phước*, Phạm Văn Khương*
TÓM TẮT
Tổn thương gối bập bềnh (floating knee) ở trẻ em là tổn thương hiếm gặp nhưng rất nặng vì thường trong
bệnh cảnh đa chấn thương phối hợp và hay gặp kèm theo chấn thương sọ não, tổn thương phần mềm nặng và gãy
xương hở.
Trong thời gian từ 05/2012 đến 04/2015 chúng tôi đã điều trị 03 trường hợp tổn thương này. Cả 03 ca đều
được hồi sức tích cực, truyền máu để ổn định huyết động, ưu tiên can thiệp phẫu thuật cấp cứu cho tổn thương đe
dọa tính mạng như phẫu thuật vết thương sọ não, phẫu thuật cắt lọc vết thương.
Lựa chọn phương pháp điều trị tổn thương này ở trẻ em là khó khăn. Chúng tôi đã điều trị 2 ca bằng phẫu
thuật kết hợp xương kín dưới C-arm xuyên đinh Rush nội tủy cả xương đùi và xương chày. 01 ca do vết thương
sọ não nặng nên chúng tôi lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn kéo liên tục.
Hai ca phẫu thuật kết hợp xương cho kết quả lành xương và phục hồi tốt theo dõi sau 06 tháng. Ca kéo liên
tục cũng cho kết quả lành xương tốt và phục hồi hoàn toàn khi tổn tương não hồi phục dù trong bệnh cảnh đa
chấn thương có tổn thương sọ não rất nặng.
Tuy nhiên, chúng tôi chưa đánh giá được các di chứng lâu dài do rối loạn tăng trưởng xương do thời gian
theo dõi ngắn. Cần theo dõi lâu dài và số ca lớn hơn mới đánh giá hết các vấn đề của tổn thương này.
ABSTRACT
03 CASES OF “FLOATING KNEE” IN CHILDREN IN DONG NAI CHILDREN’S HOSPITAL
Pham Dong Doai, Nguyen Ba Minh Phuoc, Pham Van Khuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 230 - 235
The “floating knee” in children is rare but life-threatening injury because this injury is usually concomitant
ịnjury associated with head injury, severe soft-tissue damage and open fractures.
During the period from 05/2012 to 04/2015 we treated 03 cases of this injury.
All 03 cases were intensely cared; given blood transfusion to stabilize haemodynamic, referred to emergency
surgery on life-threatening injury such as surgery on head trauma, wound debridement surgery.
Choosing treatment for this injury in children is quite difficult. We treated 02 cases withclosed
intramedullary nailing using Rush nails under C-arm of both bone femur and tibia, but we used Bryant’s traction
for the third because of severe head trauma.
Two cases treated with closed intramedullary nailing showed bony union and full recovery after being
followed for 6 months. Case treated with traction also showed bony union when the brain injury recovered, despite
the fact that this case is a severe multi-trauma case.
However, we cannot assess long-term sequelae caused by bone growth disorder because of a short follow-up
period. There should be a longer follow-up period and more cases so as to assess all problems of this injury.
*Bệnh viện Nhi Đồng Nai.
** Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Tác giả liên lạc: Bs Phạm Đông Đoài, ĐT: 0913 989 239, Email: doaiphamdong@gmail.com.
230
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương gối bập bềnh (floating knee) là
tổn thương gãy xương đùi và xương chày cùng
bên làm cho khớp gối lỏng lẻo, bập bềnh do
không còn điểm tựa đầu gần và đầu xa ở chi
dưới.
Tổn thương này ít gặp ở trẻ em, nhưng bệnh
cảnh rất nặng vì thường có các tổn thương đa
chấn thương phối hợp như chấn thương đầu,
ngực, bụng, gãy hở và tổn thương phần mềm
nặng có thể đe dọa đến tính mạng.
Nghiên cứu Y học
kết về loại tổn thương này, và càng ít hơn nữa,
những báo cáo các trường hợp ở trẻ em.
Từ 05/2012 đến 04/2015, chúng tôi gặp 03
trường hợp. Cả 3 ca đã được cứu sống và điều trị
tổn thương “Floating knee” với 2 ca kết hợp
xương và 1 ca bảo tồn, xin được trình bày ở đây.
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả ca lâm sàng về mặt chẩn đoán, tổn
thương phối hợp, phân loại, cách thức điều trị,
kết quả, biến chứng và di chứng.
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP
Việc xử trí tổn thương này nằm trong bệnh
cảnh đa chấn thương, nên lưu ý đến những vấn
đề xử trí cấp cứu, hồi sức tích cực nhằm cứu
sống bệnh nhi cần được ưu tiên.
Phương pháp
Tổn thương này, theo khuynh hướng hiện
nay, cần phải được nhanh chóng can thiệp phẫu
thuật. Tuy nhiên, hiện ít có những báo cáo tổng
Các ca có tổn thương gối bập bềnh điều trị
tại bệnh viện Nhi Đồng Nai.
Hồi cứu, báo cáo loạt ca.
Đối tượng
Từ 05/2012 đến 04/2015.
CA LÂM SÀNG
Ca lâm sàng 1
CA 1
Trước mổ
Sau mổ
Bé trai: 5,5 tuổi.
Bé đi bộ bị xe gắn máy đụng trực diện. Bị
chấn thương đầu, chấn thương đùi và cẳng chân
phải.
Nhập viện trong tình trạng: tri giác lơ mơ,
Glasgow 13 điểm, mạch 120 lần/phút, huyết áp
90/60 mmHg. Vết thương đầu vùng thái dương 3
cm. Biến dạng và sưng đau 1/3 trên đùi và cẳng
chân phải. Mạch mu chân rõ. Chấn thương phần
mền vùng trán, cổ, bẹn và tầng sinh môn bên
phải. Ngực bụng chưa phát hiện tổn thương. CT-
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Cal xương – rút đinh 5 tháng
scan sọ não chưa phát hiện tổn thương. X-quang
gãy 1/3 trên xương đùi và 1/3 giữa xương chày
phải. Hct 30%.
Chẩn đoán: đa chấn thương, chấn thương
đầu, gãy kín 1/3 trên thân xương đùi và gãy kín
1/3 giữa thân xương chày cùng bên phải – TYPE
A (phân loại Letts), tổn thương phần mền vùng
đầu, cổ, tầng sinh môn.
Xử trí: hồi sức tích cực, dịch truyền, giảm
đau, nẹp bất động.
231
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Sang ngày thứ 2, bệnh nhi có dấu hiệu mất
máu cấp, da xanh, niêm nhợt, mạch 140
lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, hct giảm
xuống còn 18%. Chỉ định truyền 150 ml máu
cùng nhóm. Sau truyền, sinh hiệu ổn, Hct 24%.
Ngày thứ 3, truyền thêm 150 ml máu cùng
nhóm. Sau truyền, Hct lên 32%. Bệnh nhi đủ
điều kiện phẫu thuật kết hợp xương.
Tường trình phẫu thuật: bệnh nhi được kéo 2
chân trên bàn chỉnh hình, kéo nắn và luồn 2 đinh
Rush vào nội tủy xương đùi từ đầu dưới xương
đùi qua ổ gãy, luồn 1 đinh Rush vào nội tủy
xương chày từ đầu trên qua ổ gãy, không mở 2 ổ
gãy, kiểm tra dưới màn tăng sáng.
Kết quả: Xương đùi và xương chày được nắn
hết di lệch, đinh nội tủy vững.
Hậu phẫu ngày 3, bệnh nhân tiếp tục có dấu
hiệu thiếu máu cấp, nên được truyền thêm
150ml máu cùng nhóm. Bệnh nhi được xuất viện
sau 12 ngày hậu phẫu.
Bệnh nhi tái khám và tập VLTL hàng tháng,
rút đinh sau 04 tháng, xương đùi và xương chày
cal lành tốt, bệnh nhi đi lại bình thường, tại thời
điểm rút đinh, không có biến chứng cứng khớp
hoặc dài chi.
Bàn luận
Đây là một trường hợp tổn thương gối bập
bềnh rất nặng và phức tạp. Bệnh nhi có tổn
thương “floating knee” trong bệnh cảnh đa
chấn thương nặng ảnh hưởng đến tính mạng,
nên hồi sức tích cực để điều chỉnh các chỉ số
sinh tồn và huyết động là then chốt, bệnh nhi
nổi bật lên vấn đề mất máu cấp do đa chấn
thương và đã phải truyền 03 đơn vị máu nhằm
phục hồi huyết động.
Về phương thức điều trị gãy xương đùi và
xương chày. Chúng tôi đã kết hợp cả xương đùi
và xương chày bằng đinh RUSH kín dưới C-arm,
ưu điểm là tránh đường mổ lớn, giảm mất máu,
kết hợp xương vững chắc, giải phóng khớp sớm.
Về kết quả, chúng tôi mới đánh giá được
lành xương và phục hồi khả năng đi lại của bệnh
nhi đến thời điểm rút đinh (5 tháng), chưa đánh
giá được biến chứng lâu dài là dài chi hoặc biến
dạng khác.
Ca lâm sàng 2
CA 2
Trước mổ
Sau mổ
Bé gái: 7 tuổi.
Bé đi bộ bị xe gắn máy đụng trực diện. Bị
chấn thương đầu, chấn thương đùi và cẳng chân
trái.
Nhập viện trong tình trạng: huyết động ổn
định, sưng nề và bầm tím vùng trán, biến dạng
đùi và cẳng chân trái, tưới máu bàn chân trái
232
Cal xương – rút đinh 6
tháng
bình thường, mạch quay trái rõ. Không có tổn
thương phần mềm hoặc cơ quan khác kèm thêm.
Cận lâm sàng được chỉ định: CT-scan sọ não
bình thường, x-quang thấy gãy 1/3 giữa xương
đùi trái (AO/ASIF type 32-A3), gãy 1/3 giữa
xương chày (có mảnh rời)và xương mác
trái(AO/ASIF type 42-B3).
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Chẩn đoán: đa chấn thương, chấn thương
đầu, gãy kín 1/3 giữa thân xương đùi và gãy kín
1/3 giữa thân xương chày và xương mác cùng
bên trái – TYPE A (phân loại Letts).
Bệnh nhi này lúc nhập viện có huyết động
ổn định, nhưng sau 24 giờ, có giảm huyết động
biểu hiện trên huyết đồ, Hct lúc nhập viện là
31%, sau đó giảm dần xuống 28% và 26%, nên có
chỉ định truyền 250 ml máu cùng nhóm.
Về điều trị tổn thương xương, chúng tôi đã
thực hiện phẫu thuật kết hợp xương đùi bằng 2
đinh Rush nội tủy với đường mổ tối thiểu và kết
hợp xương chày bằng 2 đinh Rush kín dưới Carm.Lý do mổ mở tối thiểu: do không kéo hết
được di lệch chồng ngắn xương đùi, vì lực kéo
tăng lên chỉ có thể qua được một ổ gãy (ổ gãy
cẳng chân).
Kết quả: xương đùi và xương chày được nắn
hết di lệch, đinh nội tủy vững.bệnh nhân xuất
viện sau 10 ngày nằm viện.
Nghiên cứu Y học
Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu tiên, tập
gấp gối và đi nạng chống chân đau. Sau 01 tháng
x-quang kiểm tra đã có cal xương. Sau 02 tháng,
bệnh nhi đi lại bình thường, hạn chế gấp gối, xquang cal xương vững chắc. Rút đinh sau 05
tháng.
Bệnh nhi tái khám sau 06 tháng, đi lại bình
thường, không hạn chế vận động khớp gối.
Bàn luận
Bệnh nhi này tuy không nặng bằng ca đầu
tiên, nhưng cũng phải truyền 01 đơn vị máu
trước mổ. Chúng tôi cũng lựa chọn cách thức
điều trị phẫu thuật kết hợp xương kín dưới Carm cho trường hợp này, nhưng ổ gãy xương
đùi phải mổ mở tối thiểu do lực kéo nắn không
thể truyền qua 2 ổ gãy, nên nắn kín chỉ được một
ổ gãy xương chày mà không thể nắn ổ gãy
xương đùi.
Ca này lành xương tốt, bệnh nhân đi lại bình
thường sớm, chưa phát hiện di chứng gì sau 06
tháng.
Ca lâm sàng 3
CA 3
Trước mổ
Hồi sức sau mổ - kéo liên tục
Cal xương – sau kéo 03 tuần
cẳng chân phải. CT-scan sọ não có lún sọ chẩm,
Bé gái: 5 tuổi.
nhồi máu tiểu não. X-quang gãy liên mấu
Bé đứng bên lề đường bị xe tải đụng, sau tai
chuyển đùi (AO/ASIF type 31-A3) và gãy vùng
nạn bé bị hôn mê, chấn thương sọ não, chấn
hành xương 1/3 trên 2 xương cẳng
thương đùi và cẳng chân phải.
chân(AO/ASIF type 41-A2), hct 26%.
Tình trạng nhập viện: hôn mê, Glasgow 7
Chẩn đoán: đa chấn thương nặng dọa sốc,
điểm, rối loạn huyết động, dọa sốc, vết thương
vết thương sọ não lõm sọ, gãy kín liên mấu
lõm sọ chẩm trái, chảy máu và dò dịch não tủy ra
tai, biến dạng 1/3 trên đùi và gãy hở 1/3 trên
Chuyên Đề Ngoại Nhi
233
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
chuyển xương đùivà gãy hở độ II 1/3 trên 2
xương cẳng chân – TYPE D (phân loại Letts).
Xử trí: hồi sức, truyền 750 ml máu. Phẫu
thuật mở sọ cắt lọc, nâng sọ bị lõm, cầm máu.
Tổn thương “floating knee” được xử trí cắt lọc
vết thương gãy hở cẳng chân, xuyên đinh lồi cầu
đùi, kéo tạ chân phải trên khung Braun.
Bệnh nhi này sau mổ hôn mê, thở máy kéo
dài. Hồi sức tích cực kéo dài sau 02 tuần mới cai
được máy thở và tri giác mới tỉnh hồi phục,
nhưng di chứng não không hồi phục.
Riêng tổn thương “floating knee”, được điều
trị bảo tồn bằng kéo liên tục, sau 03 tuần kiểm
tra, thấy cal xương tốt, thẳng trục. Bệnh nhi xuất
viện sau 01 tháng, với di chứng não.
Bệnh nhi tái khám sau 06 tháng, tổn thương
não hồi phục hoàn toàn, x-quang kiểm tra thấy ổ
gãy xương đùi và xương chày cal lành tốt, không
có biểu hiện ngắn chi, bệnh nhi đi lại và hoạt
động bình thường.
Bàn luận
Đây cũng là một ca đa chấn thương rất nặng
bao gồm vết thương sọ não và “floating knee”
type D. Theo Letts, tổn thương type D này có chỉ
định can thiệp mổ mở kết hợp xương, vì tỉ lệ
không lành xương cao. Nhưng chúng tôi đã điều
trị bằng bảo tồn kéo liên tục vì tình trạng bệnh
nhi quá nặng, ưu tiên cho điều trị cứu sống và
nhận xét thấy kết quả là lành xương tốt trên xquang, khả năng đi lại và sinh hoạt bình thường
sau khi tổn thương não hồi phục.
BÀN LUẬN
Qua 3 trường hợp từ 05/2012 đến 04/2015,
chúng tôi thấy tổn thương “floating knee” không
gặp nhiều ở trẻ em. Tuy nhiên, đây là tổn
thương nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhi, vì
thường có tổn thương phối hợp, nhất là chấn
thương sọ não. Cả 03 ca đều phải truyền máu
trước hoặc sau phẫu thuật, và ca thứ ba để lại di
chứng não nặng nề. Kết quả này cũng giống
nhận xét của các tác giả Letts & Vincent
(Canada), Bohn & Durbin (Hoa Kỳ).
234
Theo các nghiên cứu trên, khác biệt giữa tổn
thương này ở người lớn và trẻ em là trẻ em
không có biến chứng tắc mạch do mỡ mặc dù
tổn thương nặng, nên có thể thực hiện kết hợp
xương kín sớm cả 2 ổ gãy xương. Tuy nhiên, ca
thứ 1 do cẳng chân chỉ gãy xương chày, không
gãy xương mác, khi kéo nắn kín lực kéo truyền
qua xương mác đến ổ gãy xương đùi nên thực
hiện được kết hợp xương không phải mở ổ gãy.
Ca thứ 2, cẳng chân gãy hoàn toàn 2 xương chày
mác, lực kéo chỉ qua ổ gãy cẳng chân mà không
truyền qua ổ gãy xương đùi, nên phải mổ mở tối
thiểu mới nắn được xương đùi. Do đó, chúng tôi
đề xuất các trường hợp tương tự, có thể xuyên 1
đinh qua lồi cầu đùi để tạo lực kéo trực tiếp lên ổ
gãy xương đùi, nhằm thực hiện xuyên kim kín
dễ dàng hơn.
Ca thứ 3, do tổn thương sọ não nặng, không
thực hiện phẫu thuật gãy xương, nhưng điều trị
bảo tồn kéo liên tục vẫn cho kết quả lành xương
tốt cho thấy không phải tất cả các ca đều phải mổ
nhưng tùy tình huống lâm sàng, vẫn có thể điều
trị bảo tồn được.
Theo Bohn & Durbin theo dõi thời gian dài
nhận thấy có các di chứng thường gặp như
biến dạng dài chi (đối với gãy thân xương),
đóng sớm sụn tiếp hợp (đối với gãy gần đầu
xương), vẹo gối, lỏng dây chằng gối và các
biến chứng khác (chậm lành xương, không
lành xương và gãy lại).
Theo báo cáo này, vì thời gian theo dõi là
06 tháng nên chưa đánh giá được biến chứng
dài chi muộn do cal quá mức và các di chứng
kể trên.
KẾT LUẬN
Tổn thương “floating knee” hiếm gặp ở trẻ
em, nhưng thường gặp trong bệnh cảnh lâm
sàng đa chấn thương nặng, nguyên nhân thường
do tai nạn xe đụng với tốc độ rất lớn, có tổn
thương phối hợp và hay gặp kèm theo chấn
thương sọ não, tổn thương phần mềm nặng và
gãy xương hở.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
NHẬN XÉT 03 TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG GỐI BẬP BỀNH
(FLOATING KNEE) Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NAI
Phạm Đông Đoài*, Nguyễn Bá Minh Phước*, Phạm Văn Khương*
TÓM TẮT
Tổn thương gối bập bềnh (floating knee) ở trẻ em là tổn thương hiếm gặp nhưng rất nặng vì thường trong
bệnh cảnh đa chấn thương phối hợp và hay gặp kèm theo chấn thương sọ não, tổn thương phần mềm nặng và gãy
xương hở.
Trong thời gian từ 05/2012 đến 04/2015 chúng tôi đã điều trị 03 trường hợp tổn thương này. Cả 03 ca đều
được hồi sức tích cực, truyền máu để ổn định huyết động, ưu tiên can thiệp phẫu thuật cấp cứu cho tổn thương đe
dọa tính mạng như phẫu thuật vết thương sọ não, phẫu thuật cắt lọc vết thương.
Lựa chọn phương pháp điều trị tổn thương này ở trẻ em là khó khăn. Chúng tôi đã điều trị 2 ca bằng phẫu
thuật kết hợp xương kín dưới C-arm xuyên đinh Rush nội tủy cả xương đùi và xương chày. 01 ca do vết thương
sọ não nặng nên chúng tôi lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn kéo liên tục.
Hai ca phẫu thuật kết hợp xương cho kết quả lành xương và phục hồi tốt theo dõi sau 06 tháng. Ca kéo liên
tục cũng cho kết quả lành xương tốt và phục hồi hoàn toàn khi tổn tương não hồi phục dù trong bệnh cảnh đa
chấn thương có tổn thương sọ não rất nặng.
Tuy nhiên, chúng tôi chưa đánh giá được các di chứng lâu dài do rối loạn tăng trưởng xương do thời gian
theo dõi ngắn. Cần theo dõi lâu dài và số ca lớn hơn mới đánh giá hết các vấn đề của tổn thương này.
ABSTRACT
03 CASES OF “FLOATING KNEE” IN CHILDREN IN DONG NAI CHILDREN’S HOSPITAL
Pham Dong Doai, Nguyen Ba Minh Phuoc, Pham Van Khuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 230 - 235
The “floating knee” in children is rare but life-threatening injury because this injury is usually concomitant
ịnjury associated with head injury, severe soft-tissue damage and open fractures.
During the period from 05/2012 to 04/2015 we treated 03 cases of this injury.
All 03 cases were intensely cared; given blood transfusion to stabilize haemodynamic, referred to emergency
surgery on life-threatening injury such as surgery on head trauma, wound debridement surgery.
Choosing treatment for this injury in children is quite difficult. We treated 02 cases withclosed
intramedullary nailing using Rush nails under C-arm of both bone femur and tibia, but we used Bryant’s traction
for the third because of severe head trauma.
Two cases treated with closed intramedullary nailing showed bony union and full recovery after being
followed for 6 months. Case treated with traction also showed bony union when the brain injury recovered, despite
the fact that this case is a severe multi-trauma case.
However, we cannot assess long-term sequelae caused by bone growth disorder because of a short follow-up
period. There should be a longer follow-up period and more cases so as to assess all problems of this injury.
*Bệnh viện Nhi Đồng Nai.
** Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Tác giả liên lạc: Bs Phạm Đông Đoài, ĐT: 0913 989 239, Email: doaiphamdong@gmail.com.
230
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương gối bập bềnh (floating knee) là
tổn thương gãy xương đùi và xương chày cùng
bên làm cho khớp gối lỏng lẻo, bập bềnh do
không còn điểm tựa đầu gần và đầu xa ở chi
dưới.
Tổn thương này ít gặp ở trẻ em, nhưng bệnh
cảnh rất nặng vì thường có các tổn thương đa
chấn thương phối hợp như chấn thương đầu,
ngực, bụng, gãy hở và tổn thương phần mềm
nặng có thể đe dọa đến tính mạng.
Nghiên cứu Y học
kết về loại tổn thương này, và càng ít hơn nữa,
những báo cáo các trường hợp ở trẻ em.
Từ 05/2012 đến 04/2015, chúng tôi gặp 03
trường hợp. Cả 3 ca đã được cứu sống và điều trị
tổn thương “Floating knee” với 2 ca kết hợp
xương và 1 ca bảo tồn, xin được trình bày ở đây.
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả ca lâm sàng về mặt chẩn đoán, tổn
thương phối hợp, phân loại, cách thức điều trị,
kết quả, biến chứng và di chứng.
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP
Việc xử trí tổn thương này nằm trong bệnh
cảnh đa chấn thương, nên lưu ý đến những vấn
đề xử trí cấp cứu, hồi sức tích cực nhằm cứu
sống bệnh nhi cần được ưu tiên.
Phương pháp
Tổn thương này, theo khuynh hướng hiện
nay, cần phải được nhanh chóng can thiệp phẫu
thuật. Tuy nhiên, hiện ít có những báo cáo tổng
Các ca có tổn thương gối bập bềnh điều trị
tại bệnh viện Nhi Đồng Nai.
Hồi cứu, báo cáo loạt ca.
Đối tượng
Từ 05/2012 đến 04/2015.
CA LÂM SÀNG
Ca lâm sàng 1
CA 1
Trước mổ
Sau mổ
Bé trai: 5,5 tuổi.
Bé đi bộ bị xe gắn máy đụng trực diện. Bị
chấn thương đầu, chấn thương đùi và cẳng chân
phải.
Nhập viện trong tình trạng: tri giác lơ mơ,
Glasgow 13 điểm, mạch 120 lần/phút, huyết áp
90/60 mmHg. Vết thương đầu vùng thái dương 3
cm. Biến dạng và sưng đau 1/3 trên đùi và cẳng
chân phải. Mạch mu chân rõ. Chấn thương phần
mền vùng trán, cổ, bẹn và tầng sinh môn bên
phải. Ngực bụng chưa phát hiện tổn thương. CT-
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Cal xương – rút đinh 5 tháng
scan sọ não chưa phát hiện tổn thương. X-quang
gãy 1/3 trên xương đùi và 1/3 giữa xương chày
phải. Hct 30%.
Chẩn đoán: đa chấn thương, chấn thương
đầu, gãy kín 1/3 trên thân xương đùi và gãy kín
1/3 giữa thân xương chày cùng bên phải – TYPE
A (phân loại Letts), tổn thương phần mền vùng
đầu, cổ, tầng sinh môn.
Xử trí: hồi sức tích cực, dịch truyền, giảm
đau, nẹp bất động.
231
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Sang ngày thứ 2, bệnh nhi có dấu hiệu mất
máu cấp, da xanh, niêm nhợt, mạch 140
lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, hct giảm
xuống còn 18%. Chỉ định truyền 150 ml máu
cùng nhóm. Sau truyền, sinh hiệu ổn, Hct 24%.
Ngày thứ 3, truyền thêm 150 ml máu cùng
nhóm. Sau truyền, Hct lên 32%. Bệnh nhi đủ
điều kiện phẫu thuật kết hợp xương.
Tường trình phẫu thuật: bệnh nhi được kéo 2
chân trên bàn chỉnh hình, kéo nắn và luồn 2 đinh
Rush vào nội tủy xương đùi từ đầu dưới xương
đùi qua ổ gãy, luồn 1 đinh Rush vào nội tủy
xương chày từ đầu trên qua ổ gãy, không mở 2 ổ
gãy, kiểm tra dưới màn tăng sáng.
Kết quả: Xương đùi và xương chày được nắn
hết di lệch, đinh nội tủy vững.
Hậu phẫu ngày 3, bệnh nhân tiếp tục có dấu
hiệu thiếu máu cấp, nên được truyền thêm
150ml máu cùng nhóm. Bệnh nhi được xuất viện
sau 12 ngày hậu phẫu.
Bệnh nhi tái khám và tập VLTL hàng tháng,
rút đinh sau 04 tháng, xương đùi và xương chày
cal lành tốt, bệnh nhi đi lại bình thường, tại thời
điểm rút đinh, không có biến chứng cứng khớp
hoặc dài chi.
Bàn luận
Đây là một trường hợp tổn thương gối bập
bềnh rất nặng và phức tạp. Bệnh nhi có tổn
thương “floating knee” trong bệnh cảnh đa
chấn thương nặng ảnh hưởng đến tính mạng,
nên hồi sức tích cực để điều chỉnh các chỉ số
sinh tồn và huyết động là then chốt, bệnh nhi
nổi bật lên vấn đề mất máu cấp do đa chấn
thương và đã phải truyền 03 đơn vị máu nhằm
phục hồi huyết động.
Về phương thức điều trị gãy xương đùi và
xương chày. Chúng tôi đã kết hợp cả xương đùi
và xương chày bằng đinh RUSH kín dưới C-arm,
ưu điểm là tránh đường mổ lớn, giảm mất máu,
kết hợp xương vững chắc, giải phóng khớp sớm.
Về kết quả, chúng tôi mới đánh giá được
lành xương và phục hồi khả năng đi lại của bệnh
nhi đến thời điểm rút đinh (5 tháng), chưa đánh
giá được biến chứng lâu dài là dài chi hoặc biến
dạng khác.
Ca lâm sàng 2
CA 2
Trước mổ
Sau mổ
Bé gái: 7 tuổi.
Bé đi bộ bị xe gắn máy đụng trực diện. Bị
chấn thương đầu, chấn thương đùi và cẳng chân
trái.
Nhập viện trong tình trạng: huyết động ổn
định, sưng nề và bầm tím vùng trán, biến dạng
đùi và cẳng chân trái, tưới máu bàn chân trái
232
Cal xương – rút đinh 6
tháng
bình thường, mạch quay trái rõ. Không có tổn
thương phần mềm hoặc cơ quan khác kèm thêm.
Cận lâm sàng được chỉ định: CT-scan sọ não
bình thường, x-quang thấy gãy 1/3 giữa xương
đùi trái (AO/ASIF type 32-A3), gãy 1/3 giữa
xương chày (có mảnh rời)và xương mác
trái(AO/ASIF type 42-B3).
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Chẩn đoán: đa chấn thương, chấn thương
đầu, gãy kín 1/3 giữa thân xương đùi và gãy kín
1/3 giữa thân xương chày và xương mác cùng
bên trái – TYPE A (phân loại Letts).
Bệnh nhi này lúc nhập viện có huyết động
ổn định, nhưng sau 24 giờ, có giảm huyết động
biểu hiện trên huyết đồ, Hct lúc nhập viện là
31%, sau đó giảm dần xuống 28% và 26%, nên có
chỉ định truyền 250 ml máu cùng nhóm.
Về điều trị tổn thương xương, chúng tôi đã
thực hiện phẫu thuật kết hợp xương đùi bằng 2
đinh Rush nội tủy với đường mổ tối thiểu và kết
hợp xương chày bằng 2 đinh Rush kín dưới Carm.Lý do mổ mở tối thiểu: do không kéo hết
được di lệch chồng ngắn xương đùi, vì lực kéo
tăng lên chỉ có thể qua được một ổ gãy (ổ gãy
cẳng chân).
Kết quả: xương đùi và xương chày được nắn
hết di lệch, đinh nội tủy vững.bệnh nhân xuất
viện sau 10 ngày nằm viện.
Nghiên cứu Y học
Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu tiên, tập
gấp gối và đi nạng chống chân đau. Sau 01 tháng
x-quang kiểm tra đã có cal xương. Sau 02 tháng,
bệnh nhi đi lại bình thường, hạn chế gấp gối, xquang cal xương vững chắc. Rút đinh sau 05
tháng.
Bệnh nhi tái khám sau 06 tháng, đi lại bình
thường, không hạn chế vận động khớp gối.
Bàn luận
Bệnh nhi này tuy không nặng bằng ca đầu
tiên, nhưng cũng phải truyền 01 đơn vị máu
trước mổ. Chúng tôi cũng lựa chọn cách thức
điều trị phẫu thuật kết hợp xương kín dưới Carm cho trường hợp này, nhưng ổ gãy xương
đùi phải mổ mở tối thiểu do lực kéo nắn không
thể truyền qua 2 ổ gãy, nên nắn kín chỉ được một
ổ gãy xương chày mà không thể nắn ổ gãy
xương đùi.
Ca này lành xương tốt, bệnh nhân đi lại bình
thường sớm, chưa phát hiện di chứng gì sau 06
tháng.
Ca lâm sàng 3
CA 3
Trước mổ
Hồi sức sau mổ - kéo liên tục
Cal xương – sau kéo 03 tuần
cẳng chân phải. CT-scan sọ não có lún sọ chẩm,
Bé gái: 5 tuổi.
nhồi máu tiểu não. X-quang gãy liên mấu
Bé đứng bên lề đường bị xe tải đụng, sau tai
chuyển đùi (AO/ASIF type 31-A3) và gãy vùng
nạn bé bị hôn mê, chấn thương sọ não, chấn
hành xương 1/3 trên 2 xương cẳng
thương đùi và cẳng chân phải.
chân(AO/ASIF type 41-A2), hct 26%.
Tình trạng nhập viện: hôn mê, Glasgow 7
Chẩn đoán: đa chấn thương nặng dọa sốc,
điểm, rối loạn huyết động, dọa sốc, vết thương
vết thương sọ não lõm sọ, gãy kín liên mấu
lõm sọ chẩm trái, chảy máu và dò dịch não tủy ra
tai, biến dạng 1/3 trên đùi và gãy hở 1/3 trên
Chuyên Đề Ngoại Nhi
233
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
chuyển xương đùivà gãy hở độ II 1/3 trên 2
xương cẳng chân – TYPE D (phân loại Letts).
Xử trí: hồi sức, truyền 750 ml máu. Phẫu
thuật mở sọ cắt lọc, nâng sọ bị lõm, cầm máu.
Tổn thương “floating knee” được xử trí cắt lọc
vết thương gãy hở cẳng chân, xuyên đinh lồi cầu
đùi, kéo tạ chân phải trên khung Braun.
Bệnh nhi này sau mổ hôn mê, thở máy kéo
dài. Hồi sức tích cực kéo dài sau 02 tuần mới cai
được máy thở và tri giác mới tỉnh hồi phục,
nhưng di chứng não không hồi phục.
Riêng tổn thương “floating knee”, được điều
trị bảo tồn bằng kéo liên tục, sau 03 tuần kiểm
tra, thấy cal xương tốt, thẳng trục. Bệnh nhi xuất
viện sau 01 tháng, với di chứng não.
Bệnh nhi tái khám sau 06 tháng, tổn thương
não hồi phục hoàn toàn, x-quang kiểm tra thấy ổ
gãy xương đùi và xương chày cal lành tốt, không
có biểu hiện ngắn chi, bệnh nhi đi lại và hoạt
động bình thường.
Bàn luận
Đây cũng là một ca đa chấn thương rất nặng
bao gồm vết thương sọ não và “floating knee”
type D. Theo Letts, tổn thương type D này có chỉ
định can thiệp mổ mở kết hợp xương, vì tỉ lệ
không lành xương cao. Nhưng chúng tôi đã điều
trị bằng bảo tồn kéo liên tục vì tình trạng bệnh
nhi quá nặng, ưu tiên cho điều trị cứu sống và
nhận xét thấy kết quả là lành xương tốt trên xquang, khả năng đi lại và sinh hoạt bình thường
sau khi tổn thương não hồi phục.
BÀN LUẬN
Qua 3 trường hợp từ 05/2012 đến 04/2015,
chúng tôi thấy tổn thương “floating knee” không
gặp nhiều ở trẻ em. Tuy nhiên, đây là tổn
thương nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhi, vì
thường có tổn thương phối hợp, nhất là chấn
thương sọ não. Cả 03 ca đều phải truyền máu
trước hoặc sau phẫu thuật, và ca thứ ba để lại di
chứng não nặng nề. Kết quả này cũng giống
nhận xét của các tác giả Letts & Vincent
(Canada), Bohn & Durbin (Hoa Kỳ).
234
Theo các nghiên cứu trên, khác biệt giữa tổn
thương này ở người lớn và trẻ em là trẻ em
không có biến chứng tắc mạch do mỡ mặc dù
tổn thương nặng, nên có thể thực hiện kết hợp
xương kín sớm cả 2 ổ gãy xương. Tuy nhiên, ca
thứ 1 do cẳng chân chỉ gãy xương chày, không
gãy xương mác, khi kéo nắn kín lực kéo truyền
qua xương mác đến ổ gãy xương đùi nên thực
hiện được kết hợp xương không phải mở ổ gãy.
Ca thứ 2, cẳng chân gãy hoàn toàn 2 xương chày
mác, lực kéo chỉ qua ổ gãy cẳng chân mà không
truyền qua ổ gãy xương đùi, nên phải mổ mở tối
thiểu mới nắn được xương đùi. Do đó, chúng tôi
đề xuất các trường hợp tương tự, có thể xuyên 1
đinh qua lồi cầu đùi để tạo lực kéo trực tiếp lên ổ
gãy xương đùi, nhằm thực hiện xuyên kim kín
dễ dàng hơn.
Ca thứ 3, do tổn thương sọ não nặng, không
thực hiện phẫu thuật gãy xương, nhưng điều trị
bảo tồn kéo liên tục vẫn cho kết quả lành xương
tốt cho thấy không phải tất cả các ca đều phải mổ
nhưng tùy tình huống lâm sàng, vẫn có thể điều
trị bảo tồn được.
Theo Bohn & Durbin theo dõi thời gian dài
nhận thấy có các di chứng thường gặp như
biến dạng dài chi (đối với gãy thân xương),
đóng sớm sụn tiếp hợp (đối với gãy gần đầu
xương), vẹo gối, lỏng dây chằng gối và các
biến chứng khác (chậm lành xương, không
lành xương và gãy lại).
Theo báo cáo này, vì thời gian theo dõi là
06 tháng nên chưa đánh giá được biến chứng
dài chi muộn do cal quá mức và các di chứng
kể trên.
KẾT LUẬN
Tổn thương “floating knee” hiếm gặp ở trẻ
em, nhưng thường gặp trong bệnh cảnh lâm
sàng đa chấn thương nặng, nguyên nhân thường
do tai nạn xe đụng với tốc độ rất lớn, có tổn
thương phối hợp và hay gặp kèm theo chấn
thương sọ não, tổn thương phần mềm nặng và
gãy xương hở.
Chuyên Đề Ngoại Nhi