Xem mẫu
- 3/28/2012
Nguyên tắc dùng thuốc cho Mục tiêu bài học
PHỤ NỮ CÓ THAI 1. Phân tích được các yếu tố ảnh hưởng tới tác dụng
của thuốc lên thai nhi
2. Trình bày được hai hệ thống phân loại độ an toàn
của thuốc dùng cho PNCT trong lựa chọn thuốc, lấy ví
dụ minh họa
3. Trình bày được các lưu ý về dùng thuốc cho
phụ nữ dự định có thai
4. Trình bày được các nguyên tắc chung về dùng
thuốc cho phụ nữ có thai
Tài liệu học tập Vận chuyển thuốc qua nhau thai
Sách giáo khoa Dược lâm sàng
Tính chất lý hóa của thuốc Phân tử lượng
Tài liệu tham khảo
Roger walker (2007).
J. Dipiro (2008).
Clinical pharmacy and Chênh lệch nồng độ thuốc
Pharmacotherapy. 7rd edition
therapeutics. 4th edition giữa máu mẹ và thai Tỷ lệ liên kết với protein
KHẢ NĂNG GÂY QUÁI THAI CỦA THUỐC
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI Tỷ lệ quái thai gặp ở khoảng 3-5% trên tổng số trẻ sinh ra
TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC LÊN THAI NHI
~ 1% do thuốc
1. Khả năng gây quái thai 15-25% do
gen di truyền
2. Tác dụng dược lý của thuốc
3. Thời điểm dùng thuốc của người mẹ trong thai kỳ
65-75% không rõ ~ 10% do
nguyên nhân môi trường
Tỷ lệ các nguyên nhân gây quái thai
1
- 3/28/2012
Thảm họa Thalidomid KHẢ NĂNG GÂY QUÁI THAI CỦA THUỐC
Ví dụ một số thuốc gây quái thai trên người
- Acid valproic - Misoprostol
- Androgen - Penicillamin
- Carbamazepin - Phenytoin
- Coumarin và dẫn chất - Tetracyclin
- Diethylstibestrol - Thalidomid
- Ethanol - Thuốc ức chế enzym
-Vitamin A (>25000 đvqt/ngày) chuyển dạng angiotensin
và dẫn chất Ví dụ Isotretionin - Lithi
20-30% xảy ra dị tật
sau khi tiếp xúc từ ngày thứ 20 tới 36 sau thụ tinh Thường không dự đoán được và ít liên quan tới liều lượng
KHẢ NĂNG GÂY QUÁI THAI CỦA THUỐC TÁC DỤNG DƯỢC LÝ CỦA THUỐC
Bất thường bẩm sinh có thể quan sát thấy ngay tại thời điểm Tác dụng của thuốc dùng cho mẹ lên thai nhi
sinh hoặc nhiều năm mới tiến triển hay phát hiện được
Ví dụ Đôi khi dùng với mục đích điều trị
Diethylstilbestrol (DES) dùng cho dự phòng sảy thai cho PNCT VD: Flecainid điều trị nhịp nhanh thai nhi
Salbutamol làm chậm quá trình sinh
Đa số là tác dụng bất lợi
- Thường phụ thuộc liều và có thể dự báo trước
DES gây ung thư âm đạo con gái PNCT
dùng DES trong thời kỳ mang thai
TÁC DỤNG DƯỢC LÝ CỦA THUỐC THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC CỦA MẸ TRONG THAI KỲ
Tác dụng của thuốc dùng cho mẹ lên thai nhi 38 tuần thai chia là 3 giai đoạn
Thuốc Tác dụng bất lợi trên thai nhi Thai
Phôi
Thuốc ức chế men chuyển Thiểu năng thận, ít dịch ối và chậm
phát triển
Chống trầm cảm Phản ứng ngừng thuốc
Chống tăng huyết áp Thiếu oxy huyết trên thai nếu điều
trị quá mức
DC Benzodiazepin Phản ứng ngừng thuốc
Corticoid Ức chế thượng thận NGUY CƠ CỦA THUỐC KHÁC NHAU
NSAID Đóng sớm ống động mạch, suy TÙY TỪNG THỜI KỲ
thận
Tiền
Opioid Phản ứng ngừng thuốc phôi
2
- 3/28/2012
THỜI KỲ TIỀN PHÔI THỜI KỲ PHÔI
Kéo dài 17 ngày sau khi trứng được thụ tinh Kéo dài từ ngày 18 tới ngày 56
Bắt đầu hình thành, tế bào chưa biệt hóa
Không nhạy cảm với yếu tố có hại
Quy luật “TẤT CẢ HOẶC KHÔNG CÓ GÌ”
Lưu ý thuốc có thời gian bán thải kéo dài Tạo hình xảy ra nhanh và các tế bào nhân lên mạnh
sẽ tác dụng lên cả thời kỳ phôi
Độ nhạy cảm với độc tính của thai là lớn nhất
THỜI KỲ PHÔI THỜI KỲ THAI
TK nhạy cảm cao TK nhạy cảm ít hơn Kéo dài từ tuần 8-9 tới lúc sinh
Cơ quan
(tuần tuổi của thai) (tuần tuổi của thai)
Các bộ phận trong cơ thể tiếp tục
Thần kinh trung ương 3-5 6 - lúc sinh phát triển và hoàn thiện
Tim 3-6 6-8
Tay 4-7 8 Thai ít nhạy cảm hơn
Chân 4-7 8
Mắt 4-8 8 - lúc sinh
Răng 6-8 9 - 16
Vòm miệng 6-9 9 - 12 Các bộ phận còn nguy cơ cao:
Tai 4 - 10 10 - 17 hệ TKTW, mắt, răng, tai và bộ phận sinh dục ngoài
Bộ phận sinh dục ngoài 7 - 12 12 - lúc sinh
Hạn chế tối đa dùng thuốc
trong 3 tháng đầu thai kỳ
THỜI KỲ THAI
ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA PNCT
Thuốc ảnh hưởng tới cơ quan
sinh dục ngoài
Thay đổi phức tạp
VD: Danazol gây nam hóa thai nữ,
spironolacton gây nữ hóa thai nam
Cân nhắc dùng liều phù hợp
NSAID dùng trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể gây ra:
- Suy thận thai nhi Dùng liều thấp nhất có hiệu quả
- Rối loạn chảy máu
- Chậm sinh
Cân nhắc dựa trên hiệu quả lâm sàng
- Đóng sớm ống động mạch
và nồng độ thuốc trong máu
3
- 3/28/2012
LỰA CHỌN THUỐC CHO PNCT LỰA CHỌN THUỐC CHO PNCT
Nghiên cứu liên quan tới thuốc dùng cho PNCT Hướng dẫn dùng thuốc cho PNCT ở nhiều tài liệu:
- Nghiên cứu trên động vật
“cần cân nhắc “cần thận trọng khi
lợi ích nguy cơ dùng thuốc cho
- Nghiên cứu hồi cứu và các báo cáo khi dùng thuốc phụ nữ có thai”
cho phụ nữ có
- Nghiên cứu trên PNCT ? thai”
“Dùng cho phụ nữ có thai khi
thật cần thiết”
Phân loại mức độ an toàn của thuốc Phân loại mức độ an toàn của thuốc
dành cho PNCT dành cho PNCT
Loại A Loại B Loại C Loại D Loại X
Loại A: Các nghiên cứu có kiểm soát với số lượng đủ lớn trên
PNCT chứng minh là không làm tăng nguy cơ bất thường trên
thai nhi khi dùng cho mẹ ở bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ
Hệ thống phân loại của MỸ
AN TOÀN NHẤT
Hệ thống phân loại của Australia Ví dụ: Vitamin A, B, C, D (dùng theo liều bằng nhu cầu
hàng ngày)
Phân loại mức độ an toàn của thuốc Phân loại mức độ an toàn của thuốc
dành cho PNCT dành cho PNCT
Loại A Loại B Loại C Loại D Loại X Loại A Loại B Loại C Loại D Loại X
Loại B Loại C
-Thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai động vật nhưng NC - NC trên người chưa đủ, nhưng NC trên động vật chứng minh có
có kiểm soát và đủ lớn không chứng minh được nguy cơ trên nguy cơ gây tổn hại hoặc khuyết tật cho bào thai
người. - Hoặc chưa có NC trên động vật và NC trên người cũng chưa
- Hoặc thuốc được chứng minh không có nguy cơ trên động vật đầy đủ
nhưng chưa đủ nghiên cứu tin cậy để chứng minh an toàn cho
người
CÓ NGUY CƠ CHO BÀO THAI
Ví dụ: Paracetamol, các kháng sinh cephalosporin Ví dụ: KS nhóm fluoroquilonon, thuốc chống nấm azol
4
- 3/28/2012
Phân loại mức độ an toàn của thuốc Phân loại mức độ an toàn của thuốc
dành cho PNCT dành cho PNCT
Loại A Loại B Loại C Loại D Loại X Loại A Loại B Loại C Loại D Loại X
Loại D:
Loại X: Các dữ liệu trên động vật, trên người, dữ liệu sau khi
-Các dữ liệu NC hay sau lưu hành cho thấy thuốc có nguy cơ gây
thuốc lưu hành cho thấy thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào
tác hại cho bào thai nhưng lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ
thai và lợi ích điều trị không vượt trội nguy cơ
- Dùng trong bệnh nặng đe dọa tính mạng người mẹ mà không
có thuốc thay thế
CHẮC CHẮN CÓ NGUY CƠ CHO BÀO THAI CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHO PNCT
Ví dụ: Một số thuốc điều trị ung thư, NSAID ở 3 tháng
Ví dụ: Nhóm STATIN, hormon tránh thai
cuối, Corticoid ở 3 tháng đầu thai kỳ
Phân loại mức độ an toàn của thuốc So sánh hai hệ thống phân loại với một số thuốc
dành cho PNCT
Hệ thống phân loại của Australia
Loại A
Loại B 1 Loại B 2 Loại B 3
Loại C
Loại D
Loại X
Hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh
LƯU Ý VỀ DÙNG THUỐC
TRƯỚC KHI DỰ ĐỊNH MANG THAI
Ngừng các thói quen có hại
Hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh
Kiểm soát tốt bệnh lý mạn tính
Bỏ thuốc lá, rượu và hạn chế tối đa cà phê
5
- 3/28/2012
Hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh Kiểm soát tốt các bệnh lý mạn tính
Tham khảo trước các thầy thuốc chuyên khoa các
Lưu ý các thuốc có khả năng gây quái thai bệnh lý mạn tính đang mắc như hen, động kinh,
VD: isotretinoin tăng huyết áp
Lưu ý bổ sung acid folic để hạn chế nguy cơ thiếu Lưu ý các thuốc an toàn hơn trong phác đồ điều trị
ống thần kinh các bệnh mạn tính
Lưu ý tiêm vaccin để hạn chế bệnh lý do virus. Cần giám sát điều trị chặt chẽ tránh BN tự ý bỏ
VD nhiễm rubella thuốc và giảm liều
Ca lâm sàng 1
NGUYÊN TẮC CHUNG DÙNG THUỐC CHO PNCT
BN nữ (27 tuổi) được bác sỹ da liễu kê đơn isotretionin với liều
10mg/lần, 2 lần/ngày để điều trị bệnh trứng cá nặng trong 1
Hạn chế tối đa dùng thuốc, nên lựa chọn các tháng.
phương pháp điều trị không dùng thuốc
Tránh dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ
Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả và
trong thời gian ngắn nhất
BN đã dùng thuốc liên tục trong 20 ngày và đã tiến triển tốt. BN
dự định có thai trong thời gian tới nhưng đọc trong tờ hướng
Lựa chọn thuốc được chứng minh là an toàn,
dẫn thấy nói thuốc không được dùng cho PNCT. BN quay lại
tránh dùng các thuốc chưa được dùng rộng rãi bác sỹ và xin tư vấn về vấn đề này
cho PNCT
Ca lâm sàng 1 Ca lâm sàng 1
Isotretinoin
Isotretinoin
Gây bất thường thai nhi nghiêm trọng:
- Dễ sảy thai (sảy thai tự nhiên lên tới 40%), tăng tỷ lệ sinh non
- Bất thường trên tai
- Thiếu hoàn thiện mặt, tim mạch, tuyến ức, TKTW, thiểu năng trí
tuệ
Tờ HDSD
Thời gian bán thải ~20 giờ, chất chuyển hóa có hoạt tính có
thời gian bán thải ~50 giờ.
6
- 3/28/2012
Ca lâm sàng 1 Ca lâm sàng 1
Isotretinoin Isotretinoin
Phân loại mức độ an toàn: Ngừng thuốc sau bao lâu thì có thể có thai ?
- FDA: X (đường uống)
- Australia: X (đường uống)
Thuốc chống chỉ định cho PNCT hoặc dự định mang thai Tờ HDSD
Ngừng thuốc sau bao lâu thì có thể có thai ?
Ít nhất một tháng sau khi ngừng thuốc
Ca lâm sàng 1 Ca lâm sàng 1
Isotretinoin Isotretinoin
http://www.medicines.org.uk
Ngừng thuốc sau bao lâu thì có thể có thai ?
Ít nhất một tháng sau khi ngừng thuốc
Trước khi dùng phải loại trừ khả năng có Thử thai để đảm bảo không có thai trước khi kê đơn
thai
Yêu cầu dùng biện pháp tránh thai trong thời gian điều trị và thêm
Dùng đồng thời 2 biện pháp tránh thai khi ít nhất MỘT tháng sau khi ngừng điều trị
dùng thuốc
5 tuần sau khi ngừng điều trị cần yêu cầu BN thử thai lần cuối để
loại trừ khả năng có thai
Bài tập về nhà
Isotretinoin và Tretinoin bôi ngoài da ?
Nguy cơ ?
Phân loại ?
7
nguon tai.lieu . vn