1. Trang Chủ
  2. Y khoa - Dược
  3. Nghiên cứu khoa học: Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Tuy An trong 9 tháng đầu năm 2012

Nghiên cứu khoa học: Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Tuy An trong 9 tháng đầu năm 2012

Mục tiêu nghiên cứu của khóa luận là trình bày phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa đa khoa huyện Tuy An trong 9 tháng đầu năm 2012 ,thông qua một số chỉ tiêu. Đề xuất một số ý kiến để góp phần nhằm nâng cao chất lượng của hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam trong những năm qua nghành Y tế đã có nhiều nổ lực trong việc cung ứng thuốc phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân. Năm 1996, chính phủ đã ban hành chính sách quốc gia về thuốc bao gồm hai mụ

Thể loại Tài liệu miễn phí Y khoa - Dược

Số trang 20

Ngày tạo 3/29/2020 3:36:13 PM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước 0.33 M

Tên tệp

Tải Nghiên cứu khoa học: Nghiên cứu hoạt động sử dụng ... (.pdf)

Xem mẫu

  1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam trong những năm qua nghành Y tế đã có nhiều nổ lực trong việc cung ứng thuốc phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân. Năm 1996, chính phủ đã ban hành chính sách quốc gia về thuốc bao gồm hai mục tiêu lớn là: “ Cung cấp thuốc cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của toàn dân đầy đủ, kịp thời các loại thuốc có hiệu lực, chất lượng tốt, giá thành hợp lý” và “việc sử dụng thuốc phải đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả”. Như vậy sử dụng thuốc hợp lý là mục tiêu lớn của toàn nghành y tế. Bộ Y tế rất quan tâm đến việc quản lý sử dụng thuốc, đặc biệt là trong hệ thống bệnh viện vì tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại hệ thống bệnh viện là rất lớn, chiếm khoảng 40% đến 50% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng. Để góp phần thực hiện mục tiêu trên, các bệnh viện đã có nhiều cố gắng trong việc cung cấp đủ thuốc đảm bảo chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn; nâng cao chất lượng điều trị. Song bên cạnh đó vẫn còn tồn tại những bất cập liên quan đến cung ứng và sử dụng thuốc như: nhiều bệnh viện chưa đảm bảo cung ứng đủ thuốc chủ yếu, người bệnh nội trú phải tự mua thuốc; một số thầy thuốc chưa thực hiện nghiêm túc các quy định về kê đơn thuốc, kê quá nhiều thuốc trong một đơn; đặc biệt là việc lạm dụng kháng sinh, corticoid và vitamin còn rất phổ biến. Tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý đó gây ra những hậu quả vô cùng nghiêm trọng về kinh tế xã hội. Do đó nghiên cứu về hoạt động sử dụng thuốc của các bệnh viện là việc làm hết sức cần thiết để phản ánh đúng thực trạng và góp phần nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh. Bệnh viện Đa Khoa huyện Tuy An là bệnh viện đa khoa hạng III trực thuộc sở Y tế Phú Yên với mô hình bệnh tật phong phú, đa dạng. Hiện nay với sự phát triển không ngừng của bệnh viện, sự nâng cao về trình độ chuyên môn và nhận thức của cán bộ y tế cũng như nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân toàn huyện, thì việc cung ứng đủ thuốc và đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý là vấn đề luôn được bệnh viện quan tâm. Với mong muốn tìm hiểu rõ thực trạng hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện, tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Tuy An trong 9 tháng đầu năm 2012” với hai mục tiêu sau: - Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa đa khoa huyện Tuy An trong 9 tháng đầu năm 2012 ,thông qua một số chỉ tiêu. - Đề xuất một số ý kiến để góp phần nhằm nâng cao chất lượng của hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện. 1
  2. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN Cung ứng thuốc là quá trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến tận người sử dụng. Quản lý cung ứng thuốc bao gồm 4 nhiệm vụ cơ bản sau: - Lựa chọn thuốc - Mua sắm thuốc - cấp phát thuốc - Sử dụng thuốc. Hoạt động của Khoa Dược bệnh viện góp phần quan trọng trong quá trình cung cấp thuốc nói chung nhằm đảm bảo cung cấp đủ thuốc chất lượng tốt, giá cả hợp lý và đặc biệt ;là việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và phù hợp yêu cầu điều trị . LỰA CHỌN SỬ Mô hình bệnh tật MUA DỤNG Phác đồ điều trị SẮM Công nghệ Kinh phí hoạt động Khoa học của bệnh viện C CẤP PHÁT Hình 1.1. Mô hình cung ứng thuốc bệnh viện 2
  3. 1.1.1 Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc là việc xác định chủng loại và số lượng thuốc để cung ứng, trong bệnh viện chủng loại thuốc cung ứng được thể hiện qua danh mục thuốc bệnh viện. Xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện là mọt trong những nhiệm vụ quan trọng của Hội đồng thuốc và điều trị, là khâu quan trọng trong chu trình cung ứng thuốc. Có nhiều yếu tố quyết định đến việc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, được thể hiện ở hình sau: Hội dồng thuốc và điều trị Mô hình bệnh của Phác đồ điều trị bệnh viện Trình độ chuyên Kinh phí mua thuốc môn của bác sĩ Chính sách quốc gia Thuốc đẫ sử dụng, về thuốc dự đoán tương lai Danh mục thuốc bệnh viện Hình 1.2. Các yếu tố quyết định đến việc xây dựng DMTBBV 1.1.2. Mua sắm thuốc Sau khi lựa chọn được một danh mục thuốc hợp lý, khoa Dược sẽ lập kế hoạch dự trữ số lượng thuốc và tiến hành mua sắm thuốc, các chủng loại thuốc trên thị trường rất phong phú, đáp ứng được hầu hết nhu cầu điều trị của người bệnh. Như vậy mua sắm thuốc vẫn còn là hoạt động chủ yếu để cung cấp thuốc cho bệnh viện. Ngày 10/8/2007 Bộ Y tế và Bộ tài chính đã ban hành thông tư liên tịch: “Hướng dẫn thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc trong các cơ sở Y tế công lập”. Thông tư quy định cụ thể về thẩm quyền trong đấu thầu mua thuốc, căn cứ lập kế hoạch đấu thầu, nội dung từng gói thầu trong kế hoạch đấu thầu, là căn cứ để các bệnh viện tiến hành đấu thầu mua thuốc. 3
  4. Xác định nhu cầu, cân đối nhu cầu, kinh phí Thu nhập thông tin Chọn phương thức về sử dụng, đánh giá mua QUẢN LÝ VIỆC MUA THUỐC Thanh toán Chọn nhà cung ứng Nhận thuốc và Đặt hàng, kiểm tra theo dõi Hình 1.3. Sơ đồ chu trình mua thuốc 1.1.3. Cấp phát thuốc Sau khi thuốc đã nhập vào kho, khoa Dược tồn trữ bảo quản thuốc theo nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc, bao gồm các quá trình xuất nhập kho hợp lý, kiểm kê, dự trữ và các biện pháp kỹ thuật bảo quản hàng hóa. Công tác cấp phát thuốc từ khoa Dược đến lâm sàng và từ khoa lâm sàng đến người bệnh căn cứ vào tình hình nhân lực của khoa Dược, căn cứ vào nhu cầu điều trị của mỗi bệnh viện để đảm bảo phục vụ thuốc kịp thời, thuận tiện nhất cho điều trị. Chu trình cấp phát thuốc ở bệnh viện da khoa Dược xây dựng, được thể hiện như sau: Mua thuốc, vận Nhận thuốc, kiểm soát chuyển thuốc Hàng tồn kho Báo cáo tiêu dùng Bảo quản QUẢN LÝ thuốc CẤP PHÁT Thuốc đến tay bệnh Yêu cầu cấp phát, cấp phát nhân thuốc 4
  5. Hình 1.4. Chu trình cấp phát thuốc Vì vậy, WHO cho rằng: “ Sử dụng thuốc hợp lý là phải đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc). Thuốc phải đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng” . Chẩn đoán theo dõi Tuân thủ hướng Kê đơn dẫn điều trị Giao phát thuốc Hình 1.5. Chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện . 1.1.4.1. Chẩn đoán, theo dõi Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc . 1.1.4.2. Kê đơn thuốc. Kê đơn là việc quyết định những thuốc nào là cần thiết cho bệnh nhân với liều đúng và quá trình điều trị thích hợp. Đối với bệnh nhân nội trú thì thuốc kê trong bệnh án, với bệnh nhân ngoại trú thì thuốc được kê vào đơn thuốc. Việc kê đơn phải được thực hiện theo qui chế kê đơn của Bộ Y tế, dựa trên những nguyên tắc sau: - Khi thấy thật cần thiết phải dùng đến thuốc - Kê những thuốc tối thiểu cần thiết, có đầy đủ thông tin - Chọn thuốc điều trị đúng bệnh cho từng ngừơi bệnh cụ thể - Liều thuốc hợp lý - Chỉ định đúng thuốc đúng lúc - Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái người bệnh 5
  6. - Hạn chế, thận trọng trong các điều trị phối hợp với nhiều thuốc hoặc hỗn hợp thuốc nhiều thành phần - Thận trọng đối với các phản ứng phụ, không mong muốn của thuốc -Chọn thuốc có hiệu quả cao, chi phí thấp. Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, nhằm giúp họ có những thứ thuốc theo đúng phát đồ điều trị . Đơn thuốc bao gồm cả các thuốc bắt buộc phải bán theo đơn và những thuốc có thể mua tự do. Một đơn thuốc được coi là tốt phải đạt được các yêu cầu: Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO, một đơn thuốc đầy đủ phải bao gồm các nội dung sau: Tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn; ngày tháng; tên gốc của thuốc, hàm lượng; dạng thuốc, tổng số thuốc; tên, địa chỉ, tuổi của bệnh nhân; chữ ký của người kê đơn . 1.1.4.3. Giao phát thuốc Giao phát thuốc là quá trình chuẩn bị và đưa thuốc cho một bệnh nhân xác định dựa trên cơ sở là đơn thuốc của bác sĩ. Nó bao gồm việc giải thích đúng đắn mong muốn của người kê đơn, sự chuẩn bị chính xác và ghi nhãn thuốc cho bệnh nhân sử dụng như thông báo. Thực hành tốt giao phát thuốc đảm bảo rằng một dạng có hiệu quả của thuốc được cung cấp cho bệnh nhân với liều dùng và số lượng quy định, cùng với những chỉ dẫn rõ ràng, và được đựng trong các đồ bao gói để duy trì hiệu lực của thuốc. Nhân viên giao phát phải có đủ năng lực hoặc được đào tạo về kiến thức, kỹ năng và thực hành cần thiết đẻ giao phát được các loại thuốc được kê . 1.1.4.3.1. Giao phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú. Đối với bệnh nhân ngoại trú, dược sỹ khoa Dược là người trực tiếp giao phát thuốc cho bệnh nhân, việc giao phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú được thực hiện theo quy trình sau: Nhận và duyệt Hiểu và giải Chuẩn bị, đóng đơn thuốc thích đơn thuốc gói và ghi nhãn Hướng dẫn và Ghi chép và cấp thuốc xác nhận Hình 1.6. Quy trình giao phát thuốc. Bước 1: Nhận đơn thuốc và xác nhận đơn thuốc. 6
  7. Bước 2: Việc giải thích đơn thuốc phải được thực hiện bởi một nhân viên, người có thể đọc đơn thuốc, hiểu được những chữ viết tắt của bác sĩ, xác nhận liều được kê nằm trong phạm vi phù hợp với bệnh nhân( lưu ý tuổi và giới tính), thực hiện đúng mọi phép tính và liều lượng và số lượng của mỗi loại thuốc, phát hiện được những tương tác thuốc-thuốc thông thường. Bước 3: Chuẩn bị các loại thuốc để giao phát là phần trọng tâm của chu trình giao phát thuốc. Nhân viên giao phát lấy thuốc theo đơn, đếm đúng số lượng, bao gói lại và ghi đầy đủ nội dung bên ngoài của bao đựng thuốc gồm: tên thuốc, số lượng, liều dùng một lần, liều dùng một ngày, cách dùng và các thông tin khác nếu đủ chỗ. Bước 4: Ghi chép lại vào sổ, gồm ngày tháng, tên tuổi bệnh nhân, lượng thuốc, tên người giao phát. Bước 5: Giao thuốc cho bệnh nhân hoặc người đại diện của họ với những lời chỉ dẫn rõ ràng và lời khuyên về thuốc, gồm có: thời điểm dùng thuốc( dựa trên tương tác với thức ăn hoặc với thuốc khác), cách dùng thuốc (nhai, nuốt, lượng nước nuốt kèm); cách bảo quản thuốc. 1.1.4.3.2. Giao phát thuốc cho bệnh nhân nội trú Quá trình giao phát thuốc cho bệnh nhân nội trú được thực hiện bởi dược sĩ khoa Dược và y tá tại khoa lâm sàng, khi cấp phát phải thực hiện các quy định được nêu trong quy chế bệnh viện và thông tư số 23 về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh, cụ thể sau: + Dược sĩ khoa Dược thực hiện: - Phát thuốc hàng ngày và thuốc bổ sung theo y lệnh - Hướng dẫn và thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế. - Phải thông báo kịp thời những thông tin về thuốc mới: tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, tác dụng phụ, liều dùng, áp dụng điều trị và giá tiền . - Trước khi cấp phát phải thực hiện: ba kiểm tra, ba đối chiếu. + Y tá điều dưỡng chăm sóc phải đảm bảo thuốc đến cơ thể người bệnh an toàn và thực hiện các quy định sau: - Phải công khai thuốc được dùng hàng ngày cho từng bệnh nhân - Phải có sổ theo dõi điều trị, mỗi khi thực hiện xong phải đánh dấu vào sổ. - Phải có khay thuốc, lọ đựng thuốc uống sáng, chiều, tối cho từng bệnh nhân - Khi gặp thuốc mới hoặc y lệnh sử dụng thuốc quá liều quy định thận trọng hỏi lại bác sĩ điều trị. - Trước khi tiêm thuốc, cho người bệnh dùng thuốc phải thực hiện ba kiểm tra, năm đối chiếu. - Bàn giao thuốc còn lại của người bệnh cho kíp trực sau . 1.1.4.4. Tuân thủ hướng dẫn điều trị Là quá trình bệnh nhân hiểu việc điều trị là phải dùng thuốc đúng chỉ dẫn và thực hiện đúng lệnh của thầy thuốc. Nó không chỉ bao gồm việc tuân thủ về mặt 7
  8. nguyên tắc mà bệnh nhân cần phải hiểu việc điều trị là cần thiết và tự giác thực hiện với tinh thần phấn khích . Theo tổ chức y tế thế giới, quá trình kê đơn, cấp phát đến theo dõi dùng thuốc chính là quá trình chăm sóc bằng thuốc. Như vậy để bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ, dược sĩ, y tá điều dưỡng và bệnh nhân; thể hiện ở hình sau: Bác sĩ - Chẩn đoán, kê đơn, chỉ định dùng thuốc - Theo dõi diễn biến bệnh Bệnh nhân Tuân thủ chỉ Định của Thầy thuốc Dược sĩ - Cung cấp TTT cho bác Y tá điều dưỡng sĩ - Chăm sóc bệnh - Đánh giá việc dùng nhân thuốc - Chăm sóc toàn diện - Cấp phát thuốc - Theo dõi thuốc điều trị Hình 1.7. Sơ đồ thể hiện mối liên quan giữa bác sĩ, dược sĩ, y tá điều dưỡng và bệnh nhân. Thông tư của bộ Y tế về hướng dẫn sư dụng thuốc trong các cơ sở Y tế có giường bệnh đã quy định: - Dược sĩ khoa Dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho thầy thuốc, dược sĩ, điều dưỡng viên và người bệnh. - Thầy thuốc hướng dẫn người bệnh (hoặc người nhà bệnh) cách dùng thuốc. - Điều dưỡng viên, hộ sinh viên chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh. 8
  9. - Người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của thấy thuốc. Người bệnh hoặc người nhà người bệnh chịu trách nhiệm về mọi sự cố do tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của thầy thuốc. 1.1.4.5. Quản lý sử dụng thuốc Quản lý sử dụng thuốc bao gồm nhiều hoạt động, từ lên kế hoạch dự trù mua thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật; xây dựng và giám sát sử dụng danh mục thuốc bệnh viện đến quản lý việc chẩn đoán, kê đơn thuốc, giao phát thuốc và hướng dẫn, theo dõi sử dụng thuốc, bình bệnh án, thông tin thuốc và theo dõi ADR. Quản lý sử dụng thuốc là công việc thường xuyên của hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện. Chức năng của HĐT&ĐT là tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện. Các nhiệm vụ của HĐT&ĐT bao gồm: - Xây dựng và trình giám đốc phê duyệt các quy định cơ bản về cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc của bệnh viện. - Xây dựng và trình giám đốc phê duyệt danh mục thuốc dùng cho bệnh viện. - Xây dựng và trình giám đốc phê duyệt quy trình cấp phát thuốc, theo dõi dùng thuốc và đồng thời kiểm tra việc thực hiện. - Giúp giám đốc bệnh viện các hoạt động như: giám sát kê đơn, tổ chức theo dõi các ADR và các vấn đề liên quan đến thuốc, tổ chức hoạt động TTT, tổ chức nghiên cứu khoa học và đào tạo kiến thức về thuốc và thiết lập mối quan hệ hợp tác chặt chẽ giữa dược sỹ, bác sỹ và điều dưỡng. 1.2. Thực trạng về cung ứng và sử dụng thuốc trong bệnh viện ở nước ta hiện nay. Trong thời gian gần đây, mô hình bệnh tật của nước ta đang thay đổi với gánh nặng bệnh tật kép của các bệnh truyền nhiễm cùng với các bệnh mãn tính và các bệnh không lây truyền ngày một gia tăng. Thực trạng đó đã kéo theo một loạt các vấn đề về sử dụng thuốc như thuốc kháng sinh được sử dụng với lượng lớn, tình trạng kháng kháng sinh, lạm dụng thuốc vitamin và các thuốc bổ khác. Hiện nay chất lượng sống của người dân càng được cải thiện làm tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe, kéo theo đó là tăng nhu cầu sử dụng thuốc. Nhu cầu tiêu dùng thuốc bình quân đầu người tăng từ 11,23 USD/người năm 2006 lên 13,34 USD/ người năm 2010 và dự kiến dến năm 2015 sẽ đạt 25 USD/người . Tuy nhiên, theo nhận định Bộ Y tế: “ vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, dặc biệt là đối với kháng sinh vẫn chưa tiến bộ, kể cả cộng đồng và bệnh viện”. Cụ thể như sau:  Vấn đề kê đơn thuốc Mặc dù đã có quy chế kê đơn thuốc nhưng theo đánh giá của bộ Y tế, “ Việc chấp hành thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn chưa nghiêm, một số bộ phận thầy thuốc ghi đơn thuốc theo tên biệt dược ( không kê đơn theo tên gốc), Kê các thuốc đắt tiền, hoặc kê đơn các thuốc được tiếp thị để hưởng hoa hồng” . Ví dụ tại BVĐK tỉnh Hải Dương, hơn 2/3 số thuốc được kê theo tên biệt dược. 9
  10. Việc thực hiện các quy định về kê đơn của thầy thuốc chưa được tốt. Một nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản Trung ương cho thấy tỉ lệ đơn không ghi rõ thời điểm dùng thuốc là 49,5%; tỉ lệ đơn không ghi rõ liều 1 ngày là 9,0%; tỉ lệ đơn không ghi rõ đường dùng là 2,3% . Tại bệnh viện Phổi Trung Ương, tỉ lệ đơn không ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân là 72%; tỉ lệ kê theo tên thuốc gốc chỉ có 15,75%; tỉ lệ đơn không ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng là 50,88%; 100% số đơn khi sữa chữa không ghi ngày tháng và chữ ký của bác sĩ kê đơn . Tại bệnh viện E tỉ lệ đơn ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân là 11,33% đa số các đơn thiếu thông tin là do không ghi tuổi; 100% đơn thuốc không ghi địa chỉ bệnh nhân đến số nhà , đường phố mà chỉ ghi quận huyện, tỷ lệ thuốc được kê theo tên generic là 28,67%; hiện tượng kê thuốc theo tên biệt dược còn phổ biến; 59,67% thuốc một thành phần kê theo tên biệt dược; tỷ lệ đơn ghi đầy đủ liều dùng, cách dùng chiếm 22%;40% số đơn ghi thiếu thời điểm dùng thuốc; đa số các đơn thuốc bác sĩ chỉ ký tên mà không ghi họ tên.  Vấn đề giao phát thuốc Chỉ thị 05/2004/CT – BYT ra ngày 16/4/2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc chấn chỉnh công tác cung ứng thuốc trong bệnh viện nêu rõ: bệnh viện phải tổ chức cấp phát thuốc tới tận khoa lâm sàng. Tuy nhiên chỉ thị này gây nhiều khó khăn trong việc thực hiện do thiếu năng lực vì vậy đến tháng 10/2008 đã bỏ quy định trên. Công tác cấp phát của bệnh viện vẫn còn nhiều khó khăn do thiếu nhân lực , trang thiết bị chưa đầy đủ, diện tích các kho chưa đạt yêu cầu. Việc cấp phát còn chậm trễ, thủ công. Thực hành cấp phát thuốc không đúng là nguyên nhân dẫn tới các lỗi điều trị, hạn chế nhận thức và thiếu kiến thức của người bệnh về chế độ liều lượng và khoảng cách dùng thuốc .  Vấn đề tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Thuốc có phát huy được hiệu quả hay khong phụ thuộc rất nhiều vào sự tuân thủ điều trị của bênh nhân. Tuy nhiên một trong những vấn đề nổi cộm của thực trạng sử dụng thuốc hiện nay là tình trạng bệnh nhân tự ý mua thuốc sử dụng không theo đơn thuốc của bác sĩ . Theo một khảo sát gần đây, trong số 350 trường hợp dị ứng thuốc điều trị tai khoa dị ứng – Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, chỉ có 38%số người bệnh dùng thuốc theo đơn của bác sĩ, 62% bệnh nhân còn lại là tự điều trị . Một thực tế khác cũng rất đáng lo ngại hiên nay là đa số người bệnh khi dùng thuốc , đã không quan tâm và không có sự hiểu biết đầy đủ đến các đặc tính cơ bản của thuốc như tên thuốc, tên hoạt chất, hạn dùng, nguồn gốc, tác dụng, cách dùng, các phản ứng không mong muốn có thể xảy ra sau dùng thuốc và cách sử trí khi các phản ứng này xảy ra. Theo một khảo sát Khoa Dị Ứng – Miễn Dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, trong số các bệnh nhân phải nhập viện vì dị ứng và 10
  11. nhiễm độc gan do thuốc, chỉ có 245 bệnh nhân có thể nhớ và kể tên được tất cả các thuốc đã dùng và 44% bệnh nhân không biết và không nhớ mình đã được dùng những loại thuốc gì . Vấn đề thông tin thuốc và dược lâm sàng Ngày 4/7/1997 Bộ Y tế ban hành Thông tư số 08/BYT – TT về việc hướng dẫn tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị tai các bệnh viện. Đến năm 2008, 100% các bệnh viện công lập đã thành lập Hội đồng thuốc và điều trị. Vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý an toàn, hiệu quả ở một góc độ nào đó là không thể phủ nhận. Tuy nhiên hoạt động này còn mang tính hình thức, chủ yếu tập trung vào việc mua sắm và cấp phát thuốc trong khi hoạt động lựa chọn thuốc và giám sát sử dụng thuốc còn hạn chế . Một trong những nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị phải thông tin thuốc và theo dõi ADR . Từ năm 2003, Bộ Y tế đã có công văn hướng dẫn tổ chức, chức năng, nhiệm vụ và hoạt động của tổ thông tin thuốc trong bệnh viện. Đến hết năm 2010, cả nước đã có hơn 90% bệnh viện từ trung ương đến địa phương thành lập tổ thông tin thuốc. Với những hình thức thu thập, lưu trữ và xử lý, thông tin thuốc đã góp phần đáp ứng được nhu cầu của thầy thuốc và bệnh nhân. Tuy nhiên sau7 năm triển khai tại nhiều bệnh viện thành lập tổ thông tin thuốc chưa hoàn chỉnh, thiếu thông tin có chất lượng. Việc theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc chưa được nhận thức đầy đủ, đúng đắn vì vậy thực hiện không thường xuyên và kịp thời. Một nghiên cứu về hoạt động sử dụng thuốc tại bẹnh viện Tim Hà Nội, giai đoạn 2008-2010 cho thấy nhân lực của tổ dược lâm sàng và thông tin thuốc chỉ có 4 thành viên nhứng tất cả điều kiêm nhiệm nhiều công việc, kết quả có 29 lần thông tin thuốc, không có báo cáo ADR nào. Lãnh đạo Bộ Y tế thừa nhận Bộ rất coi trọng hoạt động thông tin thuốc và theo dõi ADR của thuốc nhưng trong thời gian hoạt động này chủ yếu dựa vào kinh phí tài trợ vì vậy có tình trạng tài trợ nhiều làm nhiều, tài trợ ít làm ít, thậm chí hết tài trợ cũng hết theo dõi. Ngày 24/3/2009 Bộ trưởng BYT kí quyết định số 991/QĐ – BYT về về việc thành lập trung tâm quốc gia về TTT và theo dõi tác dụng của thuốc, đặt tại trường Đại học Dược Hà Nội với hi vọng trung tâm này ra đời sẽ khắc phục được những tồn tại về việc theo dõi ADR trước đây . 1.3. Một vài nét về BVĐK huyện Tuy An Bệnh viện đa khoa huyện Tuy An là bệnh viện đa khoa hạng III được xây dựng từ năm 1983 với 3 khoa lâm sàng và 2 khoa cận lâm sàng, 3 phòng chức năng đội ngũ cán bộ được bổ sung, nhất là đội ngủ có trình độ chuyên môn sâu. Có kế hoạch sử dụng hiệu quả nguồn vốn ngân sách nhà nước cấp. thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của nhà nước về thu, chi tài chính, từng bước thực hiện hạch toán chi phí khám chữa bệnh. Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: viện phí, BHYT. 11
  12. Tổng số CBVC của bệnh viện là 102 người, trong đó có 11 hợp đồng. Số cán bộ đại học và sau đại học chiếm 30,4%. Tỷ lệ điều dưỡng-KTV-NHS/Bác sỹ là 2,75. 1.3.2 Chức năng, nhiệm vụ, tổ chức của khoa Dược bệnh viện.  Chức năng: Khoa dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám đốc bệnh viện. Khoa dược có chức năng quản lí và tham mưu cho giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lí.  Nhiệm vụ: - Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàn nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị vầ các yêu cầu chữa bệnh khác ( phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa) - Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc,cấp phát thuốc theo nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu. - Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị. - Bảo đảm thuốc theo đúng nguyên tắc “thực hành tốt bảo quản thuốc”. - Tổ chức pha chế thuốc dùng ngoài, hóa chất sát khuẩn, sử dụng trong bệnh viện. - Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc. - Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện. - Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường cao đẳng và trung học về dược. - Phối hợp với khoa cận lâm sàng, và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình dùng kháng sinh trong bệnh viện. - Tham gia chỉ đạo tuyến . - Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu. - Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc. - Quản lý hoạt động của nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định. - Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế Sơ đồ tổ chức khoa Dược BVĐK huyện Tuy An 12
  13. Hình 1.8. Sơ đồ tổ chức Dược BVĐK huyện Tuy An  Cơ cấu nhân lực của khoa Dược bệnh viện Bảng 1.2. Cơ cấu nhân lực của khoa Dược BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc Trình độ Số lượng Tỷ lệ (người) (%) Dược sĩ đại học 3 37,5% Dược sĩ sau đại học 0 0% Dược sĩ trung học 3 37,5% Dược tá 1 12,5% Nhân viên khác 1 12,5% Tổng cộng 08 100,0 13
  14. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc của bệnh viện đa khoa huyện Tuy An thông qua: - Khoa Dược bệnh viện: Đơn thuốc ngoại trú, hồ sơ bệnh án, quy trình giao phát thuốc; sổ sách xuất nhập, thống kê sử dụng thuốc từ tháng 01-09/2012. - Phòng tài chính kế toán, phòng kế hoạch tổng hợp: Sổ sách thống kê, báo cáo kết quả công tác bệnh viện từ tháng 01-09/2012. - Hội đồng thuốc và điều trị, tổ Dược lâm sàng và thông tin thuốc: danh mục thuốc bệnh viện, báo cáo thông tin thuốc, báo cáo ADR. - Một số khoa lâm sàng liên quan tới hoạt động quản lý sử dụng thuốc. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Phương pháp quan sát trực tiếp: Quan sát hoạt động giao phát thuốc tại khoa Dược và các khoa lâm sàng. Phương pháp thu thập số liệu qua hồ sơ sổ sách . Các nguồn tài liệu gồm : - Danh mục thuốc bệnh viện năm 2012 - Báo cáo sơ kết 6 tháng đầu năm 2012 công tác toàn bệnh viện ,báo cáo thống kê bệnh viện, báo cáo các công tác Dược của bệnh viện từ tháng 1- tháng 9 năm 2012. - Báo cáo của đơn vị thông tin thuốc ,tài liệu về hoạt động dược lâm sàng năm 2012. - Đơn thuốc: đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế được lưu theo từng ngày từ tháng 1/2012 đến tháng 9/2012. 14
  15. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô hình bệnh tật: Một trong những yếu tố quan trọng để xây dựng danh mục thuốc là mô hình bệnh tật của bệnh viện. Để đánh giá sự hợp lý của DMTBV thì phải xem xét sự phù hợp của nó với MHBT bệnh viện, từ đó có kế hoạch xây dựng danh mục thuốc bệnh viện. Bảng 1. 10 nhóm bệnh cao nhất 5 năm (2006-2010) theo ICD STT Chương Số cas Tỉ lệ (%) 1 Chương XV: Chửa, đẻ và sau đẻ 7.587 22,8 2 Chương XIX: Chấn thương, ngộ độc 6.421 19,3 và một số hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài 3 Chương I: Bệnh nhiễm khuẩn và kí 3.675 11 sinh vật 4 Chương XVIII: Triệu chứng, dấu hiệu 3.386 10,2 và những phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng bất thường, không phân loại ở nơi khác 5 Chương X: Bệnh hệ hô hấp 3.366 10,1 6 Chương IX: Bệnh hệ tuần hoàn 2.790 8,4 7 Chương XI : Bệnh hệ tiêu hoá 2.204 6,6 8 Chương VII: Bệnh mắt và phần phụ 730 2,2 9 Chương XIV: Bệnh hệ tiết niệu-sinh 590 1,8 dục 10 Chương XX: Nguyên nhân bên ngoài 519 1,6 của bệnh tật và tử vong Tổng cộng 31.289 94 Nhận xét: Trong 10 nhóm bệnh cao nhất trong 5 năm thì Chửa, đẻ và sau đẻ chiếm tỷ lệ cao nhất (22,8%), tiếp theo là Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài, xếp thứ 10 là Nguyên nhân bên ngoài của bệnh tật và tử vong (1,6%). 3.2. Danh mục thuốc bệnh viện: Bảng 2. Phân tích danh mục thuốc bệnh viện Nhóm thuốc Hoạt chất Thuốc TT Số lượng Tỷ lệ% Số Tỷ lệ% lượng 1 Thuốc kháng sinh 22 14 39 20,4 15
  16. 2 Hạ nhiệt giảm đau, chống 18 11,4 24 12,4 viêm không steroid 3 Thuốc tim mạch 9 5,7 14 7,2 4 Vitamin 14 8,9 16 8,2 5 Thuốc đường hô hấp 5 3,1 5 2,6 6 Thuốc tác dụng trên dạ dày, 13 8,2 17 8,8 ruột 7 Thuốc đông dược 24 5,3 24 12,4 8 Corticoid 2 1,3 74 2,1 9 Dịch truyền 7 4,5 10 5,1 10 Thuốc gây nghiện-hướng tâm 4 2,5 5 2,6 thần 11 Thuốc điều trị đái tháo đường 2 1,3 2 1 12 Thuốc mê, gây tê 5 3,1 5 2,6 13 Thuốc lợi tiểu 2 1,3 3 1,5 14 Thuốc điều trị đau nữa đầu, 5 3,1 5 3,6 chóng mặt 15 Thuốc điều trị bệnh đường 1 0,6 1 0,5 tiết niệu 16 Thuốc thúc đẻ, cầm máu sau 4 2,5 4 2 đẻ và chống đẻ non 17 Thuốc chống dị ứng, trường 7 4,5 5 2,6 hợp quá mẩn 18 Thuốc dùng ngoài 4 2,5 4 2 19 Thuốc khác 3 1,9 5 2,5 Tổng cộng 157 100,0 194 10,0 Nhận xét: Danh mục thuốc bệnh viện được chia làm 19 nhóm tác dụng dược lý, nhóm chiếm tỷ lệ nhiều nhất là nhóm chống nhiễm khuẩn, thuốc đông dược, hạ nhiệt giảm đau kháng viêm. 3.3. Tổng tiền mua thuốc trong bệnh viện Bảng 3. Tổng tiền mua thuốc trong bệnh viện( đơn vị: đồng) Năm 2012( từ 1/1/2012-30/9/2012) Trung bình mỗi tháng năm 2012 TS tiền 12.261.998.000 1.362.444.222 Nhận xét: Trung bình mỗi tháng bệnh viện phải mua thuốc với số tiền là 1.362.444.222 đồng 3.4. Tổng số tiền thuốc đã sử dụng tại bệnh viện: Bảng 4. Tổng số tiền thuốc đã sử dụng tại bệnh viện 16
  17. Năm 2012( từ 1/1/2012-30/9/2012) Trung bình mỗi tháng năm 2012 TS tiền 8.942.973.000 993.663.666 Nhận xét: Trung bình mỗi tháng bệnh viện sử dụng thuốc với số tiền là 993.663.666 đồng 3.5. Phân tích cung ứng thuốc tại bệnh viện(đơn vị: đồng) Bảng 5. Tỷ lệ thuốc nội và thuốc ngoại Nội dung Số lượng Tỷ lệ % Tổng số tiền Trung bình Tỷ lệ (%) (thuốc) mỗi tháng Thuốc nội 196 90,3 8.755.131.000 972.792.333 97,9% Thuốc 21 9,7 187.842.000 20.871.333 2,1% ngoại Tổng cộng 217 100 8.942.973.000 993.600.666 100,0 Tỷ lệ thuốc nội trong danh mục thuốc bệnh viện chiếm 90,3%, tổng tiền thuốc chiếm 97,9%. Đây là tỷ lệ khá cao vượt so với chỉ tiêu của Bộ Y tế là thuốc nội khoảng 70% trong tổng số thuốc. Thuốc nội ở đây chủ yếu là các thuốc đông y, vitamin và khoáng chất, các kháng sinh thông thường, thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm. Các thuốc đặc trị như thuốc tim mạch, hormone và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết chủ yếu là thuốc ngoại. Bảng 6. Phân tích 1 số nhóm thuốc theo kinh phí sử dụng STT Nhóm thuốc 2012( từ 1/1/2012- Trung bình mỗi Tỷ lệ % 30/9/2012) tháng năm 2012 1 Chống nhiễm khuẩn 4.964.879.000 551.653.000 2 Hạ nhiệt, giảm đau, 501.741.000 55.745.000 chống viêm 3 Thuốc tim mạch 10.532.000 1.170.000 4 Khoáng chất- Vitamin 926.271.000 102.915.000 5 Thuốc đường hô hấp 35.521.000 3.946.000 6 Thuốc tác dụng trên 142.915.000 15.879.000 đường tiêu hoá 7 Thuốc corticoid 293.487.000 32.609.000 8 Dung dịch điều chỉnh 76.088.000 8.454.000 nước, điện giải 9 Thuốc đông dược 1.283.630.000 142.626.000 10 Các thuốc khác 707.906.000 78.656.000 Nhận xét: Kinh phí sử dụng cho thuốc chống nhiễm khuẩn là cao nhất, rồi đến thuốc đông dược. Thấp nhất là nhóm thuốc dùng đường hô hấp. Bảng 7. Sử dụng thuốc cho điều trị nội trú và ngoại trú 17
  18. Điều trị nội, Nội trú Tỷ lệ % Ngoại trú Tỷ lệ% ngoại trú Tổng số tiền 952.384.221 10,7 7.990.588.779 89,3 Nhận xét: Tổng số tiền thuốc sử dụng ngoại trú thì cao hơn rất nhiều so với sử dụng ngoại trú. 18
  19. Chương 4 BÀN LUẬN Hoạt động lựa chọn thuốc để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện chủ yếu dựa vào nhu cầu thuốc của năm trước cũng như dựa vào vào mô hình bệnh tật của bệnh viện. Danh mục thuốc bệnh viện được chia thành 19 nhóm tác dụng dược lý, với các nhóm chiếm tỷ lệ thuốc nhiều nhất là thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc tim mạch, thuốc đường tiêu hóa, thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm. Số lượng hoạt chất chỉ có 157, song số lượng thuốc 194 loại thuốc, như vậy một hoạt chất có nhiều tên biệt dược của nhiều hàm lượng khác nhau. Điều này thuận lợi cho lựa chọn thuốc khi kê đơn điều trị cho bệnh nhân phù hợp với lứa tuổi, giới tính, cân nặng…Tổng kinh phí sử dụng thuốc là 8.942.973.000 đồng. Thuốc kháng sinh chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất cả về số lượng thuốc và số lượng hoạt chất cũng như kinh phí. Điều này phù hợp với mô hình bệnh tật bệnh viện do sử dụng trong các bệnh chữa đẻ, bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh khác như bệnh hô hấp, bệnh tiêu hóa và dùng trong phẫu thuật. Một phần nữa là giá kháng sinh cao, tỷ lệ đơn thuốc điều trị ngoại trú có kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ lớn. Tỷ lệ thuốc nội chiếm tỷ lệ cao chiếm 90,3%, đa số là những mặt hàng do công ty Pymepharco sản xuất. Điều này phù hợp với thực tế ngành công nghiệp dược đang phát triển rất mạnh ở nước ta và cũng phù hợp với chủ trương khuyến khích sử dụng thuôc sản xuất trong nước của Bộ Y tế. Tỷ lệ sử dụng thuốc đông dược là khá cao, điều này chứng tỏ bệnh viện rất quan tâm đến công tác kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền. Nhiều bệnh lý được chỉ định bằng thuốc đông dược đã điều trị có hiệu quả, người dân rất hài lòng. Số lượng bệnh nhân khám ngoại trú hàng ngày 200-300 bệnh nhân, khá đông so với lượng bệnh nhân điều trị nội trú (60-90 bệnh nhân/ngày), hơn nữa việc kê đơn ngoại trú cho mỗi bệnh nhân từ 5-10 ngày, bệnh mạn tính thì kê 1 tháng, tỷ lệ kháng sinh điều trị ngoại trú cao nên kinh phí sử dụng thuốc ngoại trú cao hơn rất nhiều so với nội trú. Về vấn đề kê đơn thuốc: Tất cả đơn thuốc đều ghi đầy đủ chẩn đoán, số lượng thuốc, hàm lượng, nồng độ, liều dùng của mỗi thuốc đúng với quy chế kê đơn thuốc. Song liều sử dụng đa số đều chia 2 lần trong ngày, chưa dặn uống thuốc trước ăn đối với những thuốc điều trị dạ dày…Điều này chưa phù hợp với dược động học, thời gian bán hủy của từng loại thuốc. Hội đồng thuốc điều trị cần thường xuyên tổ chức bình đơn thuốc nhiều hơn nữa để kịp thời phát hiện những sai sót trong kê đơn và chấn chỉnh kịp thời. Về hoạt động cấp phát thuốc: Khoa dược đã giao cấp phát thuốc đến các khoa lâm sàng, việc cấp phát thuốc gây nghiện, hướng tâm thần được thực hiện đúng quy chế 100%. 19
  20. Chương 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu đề tài về hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Tuy An 9 tháng đầu năm 2012 tôi có một số kết luận sau: -Số lượng thuốc sử dụng tại bệnh viện là 194 loại, tỷ lệ thuốc nội chiếm 90,3% đa số là những mặt hàng do công ty Pymepharco sản xuất. -Tổng số tiền thuốc sử dụng trong 9 tháng đầu năm là 8.942.973.000 đồng -Kháng sinh là nhóm thuốc có chi phí sử dụng cao nhất. -Sử dụng thuốc đông dược chiếm tỷ lệ khá cao (12,4%). - Kinh phí sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú cao hơn đáng kể so với nội trú. Một số kiến nghị: - Bệnh viện cần đánh giá mô hình bệnh tật hàng năm, để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện cho phù hợp. - Hội đồng thuốc điều trị cần giám sát chặt chẻ việc thực hiện kê đơn và chỉ định thuốc. - Tăng cường mối quan hệ giữa bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng và bệnh nhân để đảm bảo thuốc được sử dụng một cách hợp lý an toàn. -Các khoa lâm sàng cần lập nhu cầu thuốc hàng năm sử dụng tại khoa gửi về khoa dược, theo dõi, sơ bộ đánh giá chất lượng, hiệu quả điều trị của các thuốc để có phản ánh kịp thời về hội đồng thuốc và điều trị, từ đó khoa dược có thể thay đổi và cung ứng thuốc hợp lý 20
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược