Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong phẫu thuật tái tạo vú

Đăng ngày | Thể loại: | Lần tải: 0 | Lần xem: 0 | Page: 7 | FileSize: M | File type: PDF
of x

Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong phẫu thuật tái tạo vú. Nội dung của bài viết trình bày về sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú thay vì sử dụng vạt da cơ thẳng bụng nhằm làm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt và khảo sát đặc điểm giải phẫu cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu và khả năng ứng dụng vạt trên lâm sàng.. Cũng như các tài liệu khác được bạn đọc giới thiệu hoặc do sưu tầm lại và chia sẽ lại cho các bạn với mục đích nghiên cứu , chúng tôi không thu phí từ bạn đọc ,nếu phát hiện tài liệu phi phạm bản quyền hoặc vi phạm pháp luật xin thông báo cho website ,Ngoài tài liệu này, bạn có thể tải đề thi, giáo trình phục vụ tham khảo Một số tài liệu tải về sai font không xem được, thì do máy tính bạn không hỗ trợ font củ, bạn download các font .vntime củ về cài sẽ xem được.

https://tailieumienphi.vn/doc/nghien-cuu-giai-phau-va-ung-dung-lam-sang-vat-da-nhanh-xuyen-dong-mach-thuong-vi-esmbuq.html

Nội dung


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG  
VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU 
TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ 
Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Hữu Thịnh*, Trần Ngọc Lĩnh*, Cái Hữu Ngọc Thảo 
Trang* 

TÓM TẮT 
Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu này càng được sử dụng phổ biến trong tái tạo 
vú thay vì sử dụng vạt da cơ thẳng bụng nhằm làm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt. Việc bộc lộ các 
nhánh xuyên vẫn còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên.  
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu và 
khả năng ứng dụng vạt trên lâm sàng.  
Đối tượng – Phương pháp: Tiến hành nghiên cứu ở 20 vạt trên 10 xác tươi, bộc lộ động mạch thương vị 
dưới sâu, bơm thuốc màu trộn lẫn xanh methylen và barisulphate. Sau 24 giờ tiến hành bóc vạt, khảo sát các đặc 
điểm của bó mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên. Ứng dụng trên lâm sàng tái tạo vú cho 8 bệnh nhân 
bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú. 
Kết  quả:  Có  87  nhánh  xuyên  trên  20  vạt,  trung  bình  4,35  nhánh  xuyên  /  1vạt.  Ở  hàng  trong  có  52 
(59,77%)  nhánh  xuyên,  trong  đó  có  42  (80,77%)  nhánh  xuyên  chéo.  Ở  hàng  trong  có  35  (40,23%)  nhánh 
xuyên,trong đó có 26 (74,29%) nhánh xuyên thẳng. Có 54 (62,07%) nhánh xuyên nằm trong khoảng 10 – 40 
cm tính từ rốn. Các nhánh xuyên trội có chiều dài trung bình là 43 ± 13,73 mm và đường kính trung bình là 
0,99 ± 0,1 mm.Trên lâm sàng, 8 vạt đã được sử dụng, trong đó 6 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bị hoại tử toàn bộ. 
Kết luận: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là vật liệu lý tưởng cho việc tái tạo vú, việc 
hiểu rõ các đặc điểm hình thái của các nhánh xuyên có thể giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt một cách an toàn 
hơn và mất ít thời gian hơn. Các nhánh xuyên xếp thành 2 hàng phía trước cân cơ thẳng bụng: hàng trong và 
hàng ngoài. Các nhánh xuyên có hướng xuyên thẳng thường là ở hàng ngoài và dễ phẫu tích bộc lộ hơn so với 
cácnhánh xuyên có hướng xuyên chéo. Nhánh xuyên có kích thước lớn nhất của mỗi động mạch thượng vị dưới 
sâu thường cách rốn từ 15 – 40 cm. 
Từ khóa: nhánh xuyên, động mạch thượng vị dưới sâu, tái tạo vú 

ABSTRACT 
DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: AN ANATOMICAL STUDY 
 OF THE PERFORATORS AND CLINICAL APPLICATION 
 Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Tran Ngoc Linh, Cai Huu Ngoc Thao Trang 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 303 ‐ 309 
Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flaps have become popular worldwide 
in breast reconstruction instead of using the rectus abdominis musculocutaneous flaps in order to reduce done 
site  morbidity.  Isolating  perforator  vessels  challenges  most  surgeons.  The  purpose  of  study  was  to  investigate 
anatomical vascular of the deep inferior epigastric perforator flap and its clinical application. 
Method: 20 flaps were harvested from 10 fresh adult cadavers. The DIEA and its perforators were identified, 
* Bộ môn TH‐TM ĐHYD TP HCM  
Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng

Tạo Hình Thẩm Mỹ 

ĐT: 0902727138

Email: ngvaph@gmail.com 

303

Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

details such as perforator size, location and measurements in relation to the umbilicus.Eightpatients underwent 
delayed autologous breast reconstruction with DIEP flaps after mastectomy. 
Results:  87  perforator  vessels  dissected  from  20  flaps,  average  4.35/1flap.  52  (59.77%)  perforators  in  a 
medial row with 42 (80.77%) perforators was oblique course.35 (40.23%) perforators in a lateral row with 26 
(74.29%) was rectilinear course. 54 (62.07%) perforators located in a distance of 10 – 40 cm from the umbilicus. 
The  average  length  and  diameter  of  the  dominant  perforators  was  43  ±  13.73  mm  and  0.99  ±  0.1  mm.On 
clinically, 8 flaps have been used including 6 flaps survival, 2 flaps necrosis. 
Conclusion:  DIEP  flap  is  ideal  material  for  breast  reconstruction,understanding  the  morphological 
characteristics of the perforator can aid the surgeon in more harvesting safety the DIEP flap. Two vertical rows of 
perforator  vessels  were  observed  along  the  anterior  rectus  abdominis  sheath:  medial  row  and  lateral  row.The 
perforator presents a rectilinear course usually was in lateral row and easydissection than the perforator presents 
an oblique course. The dominant perforators usually located in a distance of 15 – 40 cm from the umbilicus. 
Key words: deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction 
máu  cho  vạt  da  nhánh  xuyên  động  mạch 
MỞ ĐẦU 
thượng  vị  dưới  sâu  ở  người  Việt  Nam  trưởng 
Việc tái tạo vú sau phẫu thuật ung thư vú sẽ 
thành,  từ  đó  ứng  dụng  vào  quá  trình  nâng  vạt 
giúp  phục  hồi  lại  dáng  vẻ  bên  ngoài  cho  bênh 
trên lâm sàng. 
nhân, giúp họ xoá bỏ được mặc cảm và có được 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
sự  tự  tin  để  chất  lượng  cuộc  sống  tốt  hơn.  Vì 
mục  tiêu  đó,  nhiều  phương  pháp  tái  tạo  vú  đã 
Nghiên cứu giải phẫu 
được nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng, ưu 
Đối tượng  
và nhược điễm của mỗi  phương  pháp  đã  được 
Nghiên  cứu  tiến  hành  trên  10  thi  thể  tươi 
nhìn  nhận.  Trong  các  phương  pháp  tái  tạo  vú, 
người  Việt  Nam  trưởng  thành  tại  Bộ  môn  Giải 
tái tạo vú bằng vật liệu tự thân đem lại kết quả 
phẫu, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
tự  nhiên  hơn  việc  dùng  vật  liệu  tổng  hợp.  Đặc 
từ tháng 4/2011 đến 09/2012. 
biệt  là  phương  pháp  tái  tao  vú  bằng  vạt  da 
Phương pháp  
nhánh xuyên như vạt nhánh xuyên động mạch 
thượng  vị  dưới  sâu  (DIEP:  deep  inferior 
Rạch  da  phía  trên  cung  đùi  dài  4cm,  phẫu 
epigastric  artery  perforator),  vạt  nhánh  xuyên 
tích  bộc  lộ  bó  mạch  thượng  vị  dưới  sâu,  luồn 
động  mạch  mông  (GAP:  gluteal  artery 
catheter  số  18  vào  động  mạch  thượng  vị  dưới 
perforator)… được sử dụng ngày càng phổ biến. 
sâu.  Thuốc  cản  quang  và  thuốc  màu  được  trộn 
So  với  các  vạt  da  cơ,  việc  sử  dụng  vạt  nhánh 
lẫn và bơm vào động mạch thượng vị dưới sâu, 
xuyên sẽ giúp làm giảm tối thiểu tổn thương nơi 
xác  được  bảo  quản  lạnh.  Sau  24  giờ  tiến  hành 
cho vạt vì bảo tồn được cơ và thần kinh chi phối, 
bóc  tách  nâng  vạt  da  hình  trám  ở  thành  bụng 
mật  độ  vú  tái  tạo  mềm  mại  và  tự  nhiên  hơn, 
dưới rốn, vạt được bóc tách đến lớp cân nông, từ 
ngoài  ra  khi  sử  dụng  vạt  nhánh  xuyên  vùng 
ngoài  vào  trong.  Phẫu  tích  bộc  lộ  các  nhánh 
bụng cũng sẽ giúp giải quyết phần da mỡ thừa ở 
xuyên dưới kính lúp phóng đại 3,5 lần, bộc lộ bó 
thành bụng, làm cho thành bụng thon gọn hơn. 
mạch thượng vị dưới sâu.Ghi nhận các thông số: 
Tuy  vậy  việc  xác  định  và  phẫu  tích  bộc  lộ  các 
Nguyên uỷ, sự phân nhánh, đường kính tại gốc, 
nhánh  xuyên  vẫn  còn  là  thách  thức  đối  với  các 
chiều dài từ nguyên ủy đến nơi phân nhánh và 
phẫu thuật viên, do còn có những bất thường và 
đến  nhánh  xuyên  trội  nhất  của  động  mạch 
những  khác  nhau  trong  giải  phẫu  ở  người  này 
thượng  vị  dưới  sâu.  Số  lượng  nhánh  xuyên, 
và người khác, thậm chí giữa bên này và bên kia 
đường  kính  tại  gốc,  chiều  dài,  vị  trí  của  các 
trên  cùng  cơ  thể.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi 
nhánh xuyên so với rốn (trục X, trục Y). Hướng 
nhằm mục tiêu khảo sát đặc điểm giải phẫu cấp 

304

Chuyên Đề Ngoại Khoa 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
đi, hành trình của nhánh xuyên trong cơ và dưới 
cân. Chụp X quang hình ảnh các vạt.  

Nghiên cứu lâm sàng 
Đối tượng  
8  bệnh  nhân  được  tái  tạo  vú  trì  hoãn  bằng 
vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới 
sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ tháng 
08/2011  đến  07/2013  tại  Bệnh  viện  Đại  học  Y 
Dược TP. HCM. Các bệnh nhân đều được khảo 
sát vị trí các nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler. 
Phương pháp  
Bệnh  nhân  nằm  ngữa,  gây  mê  nội  khí 
quản.  Vị  trí  tái  tạo  vú  mới  được  xác  định 
tương xứng với bên lành. Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ 
tổn thương do xạ trị và gửi làm giải phẫu bệnh 
lý.  Bóc  tách  vùng  để  đặt  vạt,  bóc  tách  da  đến 
phía  trước  cơ  về  phía  trên  đến  rãnh  trên  vú 
mới, về phía dưới đến rãnh dưới vú mới. Giới 
hạn  bóc  tách  được  xác  định  dựa  vào  bên  vú 
đối  diên.  Phần  da  kém  chất  lượng  sẽ  cắt  bỏ. 
Động tĩnh mạch vú trong được phẫu tích tại vị 
trí liên sườn 3 ‐ 4 hoặc bó mạch mũ vai hoặc bó 
mạch  ngực  lưng  cũng  được  phẫu  tích  để  sử 
dụng  như  một  nguồn  nhận  ghép.Vạt  da  thiết 
kế  theo  hình  trám  dưới  rốn,  rạch  đến  lớp  cân 
nông, vạt da được nâng từ ngoài vào trong khi 
đến  bờ  ngoài  cơ  thẳng  bụng  thì  phải  thận 
trọng  để  tránh  làm  tổn  thương  các  nhánh 
xuyên  chính.  Lựa  chọn  1  hoặc  2  nhánh  xuyên 
chính  kèm  tĩnh  mạch,  phẫu  tích  nhánh  xuyên 
và tĩnh mạch đi kèm đến vị trí xuất phát là bó 
mạch  thượng  vị  sâu  dưới,  buột  và  cắt  các 
nhánh  xuyên  khác.  Thớ  cơ  thẳng  bụng  được 
mở  dọc  để  phẫu  tích  bó  mạch  thượng  vị  sâu 
dưới.  Bó  mạch  thượng  vị  sâu  dưới  được  tách 
ra khỏi bó mạch chậu ngoài. Vạt da được nâng 
lên hoàn toàn và chuyển đến nơi nhận cố định 
tạm  thời,  cuống  mạch  của  vạt  sẽ  được  khâu 
nối với cuống mạch đã chuẩn bị ở nơi nhận tận 
‐  tận  với  chỉ  nylon  9.0  dưới  kính  hiển  vi  điện 
tử.Vạt được cân chỉnh để tạo hình vú mới dựa 
theo  vú  đối  bên.  Vạt  được  khâu  cố  định  sau 
khi đặt dẫn lưu. Đóng nơi cho vạt: Đóng phần 
bao cân cơ thẳng bụng mở lúc bóc tách cuống 

Tạo Hình Thẩm Mỹ 

Nghiên cứu Y học

mạch  vạt  bằng  chỉ  prolene.  Bóc  tách  dưới  da 
về phía mũi ức. Đặt dẫn lưu kín và khâu đóng 
nơi cho vạt 2 lớp. Cố định rốn ở vị trí mới. 

KẾT QUẢ 
Giải phẫu 
Động mạch thượng vị dưới sâu 
Trên  tất  cả  10  thi  thể  được  phẫu  tích,  mỗi 
bên đều có một động mạch thượng vị dưới sâu 
(ĐMTVDS)  và  tất  cả  đều  xuất  phát  từ  động 
mạch  chậu  ngoài.  Từ  đây  động  mạch  đi  hơi 
chếch  xuống  dưới  rồi  quặt  lên  trên  vào  trong 
phía sau mạc ngang sau đó chui qua mạc ngang 
đi vào bao cơ thẳng bụng. Sau khi chui qua bao 
cơ  thẳng  bụng,  phần  lớn  động  mạch  tiếp  tục 
chạy  thẳng  lên  trên  ở  phía  sau  cơ  (16/20,  80%), 
phần còn lại động mạch chạy vào trong cơ (2/20, 
20%).  Trong  20  trường  hợp,  có  10  (50%)  động 
mạch thượng vị dưới sâu là một thân chính chạy 
lên  trên  và  phân  thành  các  nhánh  nhỏ,  có  9 
(45%)  trường  hợp  động  mạch  chia  thành  2 
ngành chính, 1 (5%) trường hợp động mạch chia 
thành 3 ngành chính. 
Đường  kính  trung  bình  của  động  mạch 
thượng  vị  dưới  sâu  tại  nơi  xuất  phát  là  2,16  ± 
0,26 cm và ở vị trí bờ ngoài của cơ thẳng bụng là 
1,86 ± 0,21 cm. 
Chiều  dài  trung  bình  của  đoạn  từ  động 
mạch thượng vị dưới sâu tính từ  nơi  xuất  phát 
và từ vị trí của động mạch ngang mức bờ ngoài 
cơ  thẳng  bụng  đến  nhánh  xuyên  trội  nhất  lần 
lượt là 15,7 ± 1,38cm và 10,8 ± 1,15 cm. 
Trong  20  động  mạch  thượng  vị  dưới  sâu, 
có  19/20  (95%)  trường  hợp  có  2  tĩnh  mạch  đi 
kèm,  chỉ  có  1  trường  hợp  (5%)  là  một  tĩnh 
mạch đi kèm và các tĩnh mạch đều đổ về tĩnh 
mạch chậu ngoài. 

Các nhánh xuyên 
Trong  nghiên  cứu,  chúng  tôi  tiến  hành 
khảo sát các nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 
mm  trong  phạm  vi  của  vạt  da  hình  trám  từ 
giới  hạn  trên  của  rốn  đến  nến  lằn  bụng  phía 
trên xương mu. 

305

Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Trên  20  ĐMTVDS  có  tổng  số  87  nhánh 
xuyên,  trung  bình  4,35  nhánh  xuyên  /1 
ĐMTVDS  trong  vùng  vạt  khảo  sát.  Đối  với  các 
ĐMTVDS chỉ có 1 thân chính có trung bình 4,4 
nhánh xuyên/1 ĐMTVDS, ở các ĐMTVDS chia 2 
ngành chính thì trung bình có 4,44 nhánh xuyên/ 
1  ĐMTVDS,  2,22  nhánh  xuyên/  ngànhngoài  và 
2,11 nhánh xuyên/ ngành trong, trong đó nhánh 
xuyên  trội  nhất  thường  ở  ngành.  Chỉ  1  trường 
hợp ĐMTVDS chia 3 ngành có 3 nhánh xuyên. 

Bảng 1: Sự phân bố của các nhánh xuyên trong 
phạm vi nữa dưới đường tròn có tâm là rốn 
0 – 2 cm

1113996

Tài liệu liên quan


Xem thêm