Xem mẫu
- Mụn trứng cá
A. ĐẠI CƯƠNG
Mụn trứng cá là bệnh thường gặp, thương tổn với nhiều mức độ khác nhau ở hơn
90% thanh thiếu niên. Nhưng chỉ có 10% thực sự cần thiết sử dụng thuốc và 1%
(0,4% ở nữ và 3 – 4% ở nam) gặp vấn đề khó khăn về điều trị.
Mụn trứng cá thường bắt đầu ở tuổi dậy thì. Không có những tổn thương nang
lông đặc trưng báo trước của việc tiết bã: “tiết bã dậy thì”, thường sớm hơn dậy thì
sinh dục nhất là bé gái da trở nên “nhờn và nổi mụn”, thường gặp trước khi có chu
kỳ kinh đầu tiên ở tuổi 8 – 9 tuổi, ở nam xuất hiện chậm hơn khoảng 12 – 13 tuổi.
Diễn tiến khỏi tự nhiên trong đa số trường hợp, nam kéo dài trước khoảng 20 tuổi,
nữ khoảng 22 – 25 tuổi.
Ba bước cần phải làm khi điều trị:
+ Đánh giá độ nặng của mụn.
+ Lựa chọn thuốc sao cho thích hợp với tình trạng bệnh của bệnh nhân và tình
trạng da của bệnh nhân.
- + Giáo dục bệnh nhân: bệnh nhân cần phải đ ược tham vấn về tác dụng phụ của
thuốc, thời gian điều trị bệnh lâu, giảm bớt lo lắng, và đặc biệt cần phải tuân thủ
điều trị.
B. PHÂN LOẠI ĐỘ NẶNG CỦA MỤN TRỨNG CÁ
Dựa vào:
· Số lượng sang thương.
· Đặc điểm của sang thương:
+ Không viêm: có đầu đen hay đầu trắng
+ Có viêm: sẩn, mụn mủ
+ Cục (nốt), nang.
BẢNG 1: PHÂN LOẠI ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH
Độ nặng
Tổn thương
Mụn nhẹ
- < 20 comedones hoặc
< 15 tổn thương viêm hoặc
tổng số lượng tổn thương < 30
Mụn trung bình
20-100 comedones hoặc
15-50 tổn thương viêm
Mụn nặng
05 nốt (cục) hoặc
tổng số lượng tổn thương viêm > 50 hoặc
tổng số lượng sang thương > 125
C. NHẮC LẠI SINH BỆNH HỌC
- Có 3 nhóm yếu tố góp phần chủ yếu trong bệnh sinh các tổn thương căn bản của
mụn trứng cá:
+ Tăng tiết bã.
+ Sừng hóa vùng phễu ống: chưa rõ cơ chế.
+ Vai trò của Corynebacterium acnes ở vùng phễu ống và các yếu tố gây viêm
khác ở vùng phễu ống: C. acnes tiết ra những thành phần gây viêm như lipase,
protease, hyaluronidase và các yếu tố hóa hướng động bạch cầu. Lipase thủy phân
triglycerides thành axit béo tự do. Đây là chất kích thích khởi đầu và là chất sinh
comedon. Những yếu tố hóa hướng động bạch cầu đa nhân tới thành nang lông.
Các bạch cầu đa nhân phóng thích hydrolase làm yếu thành nang lông gây viêm và
vỡ ® phóng thích thành phần comedon vào lớp bì. Phản ứng viêm dữ dội hình
thành mụn trứng cá mủ và nang. Các vi khuẩn khác cũng gây viêm bằng cách kích
thích các cơ chế miễn dịch.
D. ĐIỀU TRỊ
1. Các thuốc điều trị:
BẢNG 2: THUỐC ĐIỀU TRỊ THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH
Tăng tiết bã
Tăng sừng
- Tăng sinh P. acné
Viêm
Thoa tại chỗ
Tretinoin
Adapalene
Tazaroténe
Benzoyl peroxide
Erythromycine
Sulfacetamide sulfur
Acide azelaic
Không
Không biết
Không
- Không
Không
Không
Không
Có
Có
Có
Có (gián tiếp)
Không
Không
Có
Không biết
Không biết
- Không biết
Có
Có
Có
Có
Không
Có thể
Không
Có thể
Có thể
Không
Có thể
Toàn thể
- Thuốc ngừa thai
Erythromycine
Tetracycline
Isotretinoin
Có (gián tiếp)
Không
Không
Có
Không
Không
Không
Có
- Không
Có
Có
Có (gián tiếp)
Không
Có thể
Có
Có
Tại chỗ
Retinoids
Có 3 chất là Tretinoin, Adapalene, và Tazarotene.
a. Tretinoin
+ Tác dụng: tiêu comedon và ngăn sự hình thành comedon.
- + Thời gian: trong vòng 3 tháng cho kết quả đáng kể.
+ Thoa thuốc vào buổi chiều và dùng ít nhất 6 tuần mới thấy kết quả rõ.
+ Tác dụng thứ phát: khô da, kích thích da, hồng ban tróc vẩy, tăng mụn trứng cá
tạm thời (2 – 3 tuần đầu điều trị).
+ Gần đây có dạng Tretinoin vi tinh thể hoặc polymer có tác dụng tốt nh ư tretinoin
nhưng tác dụng phụ ít hơn do thuốc xuyên qua lớp thượng bì và ngấm thẳng vào
nang lông.
b. Adapalene
Là một retinoid thế hệ mới trong điều trị mụn trứng cá tại chỗ với đặc điểm:
+ Ổn định với ánh sáng và oxygen ® không bị phân hủy bởi ánh sáng và oxygen
nên có thể thoa ban đêm hoặc buổi sáng.
+ Hấp thu qua da thấp ® thấm vào nang bã nhờn và hoạt động tại vị trí mụn trứng
cá.
+ Tính kết hợp thụ thể chuyên biệt trong tế bào sừng ® giúp cho adapalene ít có
tác dụng phụ. Tác dụng phụ giống nh ư tretinoin, nhưng tỷ lệ gặp ít hơn.
+ Có thể có hoạt tính kháng viêm.
c. Tazarotene
- Là một retinoide tổng hợp được sử dụng trên thị trường từ năm 1997 để điều trị
bệnh vẩy nến. Sau khi thoa tại chỗ sẽ chuyển thành một chất biến dưỡng hoạt động
là acide tazarotenic.
Có hai dạng chế phẩm được sử dụng trong điều trị mụn là dạng gel và cream, tuy
nhiên Tazarotene 0.1% gel có tác dụng hiệu quả hơn nhưng phản ứng đỏ da và
kích ứng thường gặp hơn. Dạng cream cũng được dung nạp tốt. Tazarotene 0.1%
gel được thoa 1-2 lần/ngày, lưu ý nếu thoa 2 lần/ngày thì sau 2-5 phút phải rửa mặt
bằng nước ấm.
Một khảo sát gần đây tại Mỹ (2003) so sánh hiệu quả giữa Tazarotene v à
Adapalene cho thấy Tazarotene có tác dụng nhanh và mạnh hơn Adapalene nhưng
tác dụng phụ tương đương nhau.
Nhóm Retinods có tác dụng tiêu comedons, ngăn sự hình thành comedons, chống
viêm… nhưng do tác dụng phụ của nhóm thuốc này rất nhiều nên hạn chế dùng
trên lâm sàng, thường chỉ dùng cho những trường hợp comedons đơn thuần;
trường hợp có viêm thì thường sử dụng kháng sinh trước sau đó mới dùng. Tác
dụng phụ thường gặp nhất của nhóm thuốc này là: khô da, đỏ da, kích ứng da,
hồng ban tróc vẩy, nhạy cảm ánh sáng… Tác dụng phụ th ường gặp trong tháng
đầu điều trị nhưng cũng có thể gặp trong suốt quá trình điều trị nhất là những bệnh
nhân sử dụng thuốc không đều.
Benzoyl peroxide
- Là một chất có khả năng diệt khuẩn với phổ tác dụng rộng. Thuốc ở dạng cream,
gel và chất làm sạch có nồng độ từ 2.5-10%. Thuốc làm giảm đáng kể P. acnes và
acide béo tự do ở tuyến bã, ngoài ra thuốc còn có tác dụng chống viêm và tiêu
comedons.
Tác dụng phụ thường gặp nhất là khô da và nhạy cảm ánh sáng. Nên dùng thuốc
buổi chiều để làm giảm nhạy cảm ánh sáng.
Kháng sinh
Hai kháng sinh dùng tại chỗ là clindamycine và erythromycine ở dung dịch tan
trong cồn (hydroalcoholic solutions) đã được sử dụng rộng rải trong hai thập kỷ
qua. Một chế phẩm mới hơn ở dưới dạng gels và lotions có khuynh hướng làm
giảm kích thích da. Những thuốc này có tác dụng giảm sự tạo khúm của vi trùng P.
acnes cũng như có hiệu quả chống viêm trực tiếp thông qua ức chế sự hóa ứng
động của neutrophil. Trong một thử nghiệm lâm sàng mù đôi đã nhận thấy rằng
điều trị mụn trứng cá với clindamycine 1% (dạng solutions) th ì có hiệu quả tương
đương với tetracycline 250 mg x 2 lần/ngày (uống). Vi trùng có thể đề kháng với
kháng sinh, trong trường hợp này sự phối hợp thuốc có thể làm giảm sự đề kháng
(ví dụ: Erythromycine 3% với benzoyl peroxide 5% hay clindamycine 1% với
benzoyl peroxide 5%). Erythromycine cũng được dùng dưới dạng dung dịch 2%
có kẽm.
- Những kháng sinh tại chỗ khác như metronidazole, những hợp chất có chứa sulfur
thì cũng hữu ích trong điều trị mụn trứng cá nhất là trong mụn trứng cá đỏ.
Acide azelaic:
Thường dùng dưới dạng cream 20% có tác dụng trên sừng phểu ống, ngăn chặn
comedons, có tác dụng kiềm khuẩn, ngoài ra không thấy tình trạng vi trùng đề
kháng. Tác dụng phụ là ngứa và cảm giác bỏng tại chỗ.
Toàn thân
Điều trị bằng hormone
Điều trị mụn trứng cá bằng thuốc ngừa thai uống đã đem lại những thành công
trong những thập niên gần đây, phương thức điều trị này là một khám phá mới cho
bệnh nhân nữ. Lần đầu tiên vào năm 1997 FDA đã chấp thuận dùng một loại thuốc
ngừa thai kết hợp, ba pha, bằng đường uống trong việc điều trị mụn trứng cá,
thuốc này gồm norgestimate 0.215 mg và ethinyl estradiol 0.035 mg. Tác dụng
phụ chủ yếu của thuốc l à buồn nôn và giới hạn của phương thức điều trị này hiển
nhiên là không dùng được cho bệnh nhân nam.
Một thuốc thay thế cho điều trị mụn trứng cá do hormone ở nữ l à spironolactone,
liều tấn công 200 mg/ngày và liều duy trì 50-176 mg/ngày (tùy dung nạp).
Spironolactone có thể kết hợp với điều trị thuốc ngừa thai bằng đường uống.
- Kháng sinh
Tetracycline: (Chlohydrate de Tetracycline 500 mg)
- Liều giảm dần:
+ 1,5 g /ngày trong 8 ngày.
+ 0,5 g /ngày trong 1 tháng.
+ 0,25 g /ngày trong nhiều tháng.
- Hoặc liều không đổi: 1 g /ngày.
- Hiệu quả và không có hại với liều £ 1 g / ngày trong thời gian lâu dài.
Cyclines thế hệ 2: (Doxycycline 100 mg, Minocycline 100 mg)
- Liều dùng: 1 – 2 viên / ngày.
- Cũng có hiệu quả như Tetracycline.
- Điều trị kéo dài ít được dung nạp hơn.
- Giá thành mắc hơn.
- Theo nghiên cứu gần đây nhất, Doxycycline dùng liều cao kéo dài dễ gây ra tình
trạng Candida âm đạo, đau thượng vị, tổn thương thực quản hoặc nhạy cảm ánh
- sáng. Tài liệu mới nhất (04/2003) sử dụng Doxycycline liều thấp có tác dụng
chống viêm 20 mg x 2 lần/ngày (liều tác dụng kháng khuẩn tổi thiểu của
Doxycycline là 50 mg/ngày) thì có tác dụng tốt trong việc giảm sang thương mụn
không viêm và viêm cũng như tổng số lượng sang thương so với placebo.
Kháng sinh khác:
+ Erythromycin: liều dùng: 1,5 – 2 g / ngày.
+ Clindamycin: liều dùng: 300 – 600 mg / ngày.
+ Trimethoprim-sulfamethoxazole: liều dùng: 960 mg x 2 lần/ngày.
Nhìn chung mỗi loại kháng sinh bằng đường uống đều có tác dụng phụ, nhưng các
tác dụng phụ thường được chú ý nhất là: nhạy cảm ánh sáng khi dùng nhóm
tetracycline (đặc biệt là doxycycline), chóng mặt khi dùng minocycline, rối loạn
tiêu hóa khi dùng nhóm erythromycine, dị ứng thuốc khi dùng trimethoprim-
sulfamethoxazone. Ngoài ra, tất cả các kháng sinh đường uống đều thúc đẩy tình
trạng nhiễm candida đặc biệt là candida âm đạo.
Mụn trứng cá đề kháng kháng sinh:
Tại châu Âu, trong nghiên cứu từ 6 nước: Anh, Tây ban nha, Ý, Hy lạp, Thụy điển
và Hungary năm 2002 về vấn đề kháng thuốc ở 622 bệnh nhân đã nhận thấy
515/622 trường hợp có đề kháng thuốc. Tỷ lệ kháng ít nhất 1 loại kháng sinh l à ở
- Hungary (51%) và cao nhất tại Tây ban nha (94%). Đề kháng phối hợp giữa
Clindamycine và Erythromycine rất thường gặp (cao nhất là 92% ở Tây ban nha)
so với đề kháng Tetracycline (cao nhất là 26.4% ở Anh). Không tìm thấy vi khuẩn
kháng Tetracycline ở Hungary và Ý. Tỷ lệ Propionibacteriu m đề kháng kháng sinh
ở da ở người bệnh không điều trị thay đổi từ 41% ở Hungary đến 86% ở Tây ban
nha. 25/39 Propionibacterium kháng kháng sinh ở bệnh nhân mụn đã được điều
trị.
Như vậy các thuốc thoa Erythromycine và Clindamycine điều trị mụn đã có dấu
hiệu đề kháng rộng rãi. Tỷ lệ kháng sinh Tetracycline uống đề kháng thấp trừ
Thụy điển và Anh.
Isotretinoin:
Sau hai thập niên nghiên cứu về retinoid, isotretinoin vẫn là điều trị được lựa chọn
đối với những ca mụn trứng cá nốt nang kháng trị và thể trầm trọng hơn là mụn
trúng cá cụm. Isotretinoin có tác dụng ức chế sự sản xuất tuyến bã, và cũng như cá
retinoids khác nó cũng thúc đẩy quá trình tiêu sừng. Hiệu quả lâm sàng của
isotretinoin trong điều trị acne thì rất ngoạn mục, thường làm giảm hơn 90% sang
thương trong vòng 3 tháng điều trị; kết quả điều trị của nó kéo dài nếu dùng 1 đợt
điều trị trong 20 tuần sẽ đạt được sự cải thiện của mụn trong vòng 3 năm hoặc hơn
nữa trong 80% trường hợp. Liều dùng:
+ Tấn công: 0,5 – 1 mg / kg / ngày trong 4 tháng (tùy theo dung nạp).
- + Duy trì: 0,2 – 0,3 mg / kg / ngày thời gian dùng kéo dài hơn.
Tác dụng phụ thường gặp là da, môi, mũi, mắt khô, chàm do retinoids cũng hay
gặp nhất là ở mặt gấp bàn tay và cẳng tay. Chú ý nên kiểm tra chức năng gan,
thận, bilan lipid trước và sau khi điều trị. Bất lợi chính của thuốc là gây quái thai,
vì thế chỉ được có con sau khi ngưng thuốc 1 tháng.
2. 2. Mụn trứng cá ở thiếu niên:
Chọn lựa phương pháp điều trị phụ thuộc vào dạng tổn thương và độ nặng của
mụn nhưng cũng cần lưu ý vấn đề tâm lý.
Mụn nhẹ chỉ cần điều trị tại chỗ. Benzoyl peroxide, acid azelaic và kháng sinh tại
chỗ thông thường được dùng cho mụn viêm. Đối với mụn không viêm retinoids
thường được dùng. Đối với mụn hỗn hợp có thể dùng phối hợp retinoids với các
thuốc trên.
Mụn trung bình – nặng cần thêm kháng sinh uống. Thông thường sử dụng
tetracycline hay erythromycine. Doxycycline hay minocycline thư ờng ít xử dụng
hơn vì hấp thu kém hơn và tai biến nhiều hơn. Minocycline ít khi cho đề kháng
thuốc với P. acnes nhưng tai biến phụ nặng nề có thể xảy ra. Trimethoprim-
sulfamethoxazone sẽ được dùng nếu nhóm thuốc trên không có tác dụng. Benzoyl
peroxide phối hợp với kháng sinh uống sẽ giảm được vi khuẩn đề kháng kháng
sinh.
- Mụn nặng hoặc đề kháng điều trị sẽ xử dụng isotretinoin. Isotretinoin cũng được
xử dụng trong mụn trung bình đề kháng kháng sinh hoặc có nhiều sẹo hoặc bệnh
nhân có tình trạng tâm lý không ổn định. Tuy nhiên cần lưu ý tác dụng phụ của
isotretinoin.
BẢNG 3: ĐIỀU TRỊ DỰA VÀO DẠNG MỤN
ĐIỀU TRỊ
Mụn không viêm
Mụn nặng
Comédon
Sẩn - Mụn mủ
Nốt – kén
Tại chỗ
Tretinoin
Adapalene
- Tazaroténe
Kháng sinh
Acide azelaic
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
- Hệ thống
Thuốc ngừa thai
Erythromycine
Tetracycline
Doxycycline
Minocycline
Isotretinoin
X
X
X
X
nguon tai.lieu . vn
