Xem mẫu

  1. CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  PHIẾU RÀ SOÁT  các nhóm đối tượng bị ảnh hưởng của dịch Covid – 19 I. Phần thông tin chung  1. Họ và tên chủ hộ gia đình: …………………………………………………………………….......... 2. Họ và tên người bị ảnh hưởng bởi dịch Covid­19: ………………………………………................ 3. Ngày tháng năm sinh……………………………..Giới tính………………………………… 4. CMND………………….ngày cấp…………………Nơi cấp………………………………. 5. Hộ khẩu thường trú/tạm trú………………………………………………………………..... 6. Nơi ở hiện nay:……………………………………………………………………………….. 7. Đất sản xuất nông nghiệp:             Có  (Diện tích:.................. m2)              Không              Đất sản xuất tại địa phương                   Đất sản xuất ở nơi khác (ghi  rõ:................................) 8. Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………………………………. II. Thông tin cần rà soát của người lao động: A. Nhóm số 4: Người lao động làm việc theo chế độ hợp đồng lao động phải tạm hoãn  thực hiện hợp đồng hoặc nghỉ việc không hưởng lương   Có Hợp đồng lao động (HĐLĐ)                                      Không có HĐLĐ      Có đóng BHXH bắt buộc                                                 Không đóng BHXH bắt buộc ­ Thời hạn hợp đồng lao động:………năm……….tháng………. ­ Nơi làm việc (ghi rõ tên doanh nghiệp/cơ sở/người làm chủ nơi làm việc)  (VD: Doanh nghiệp XYZ, địa chỉ: thôn 1­Quảng Tín, Chủ cơ sở: ông Nguyễn Văn A) ………………………………………………………………………………………………….. ­ Văn bản thỏa thuận tạm nghỉ hoặc nghỉ không lương với chủ sử dụng lao động:             Có                                                          Không B. Nhóm số 5: Hộ kinh doanh cá thể:  Tên cơ sở kinh doanh: ........................................................................................................................... ­ Ngành nghề kinh doanh:………………………địa chỉ kinh doanh …….................……………… ­ Có đăng ký giấy phép kinh doanh không?                 Có                      Không Lưu ý: Phiếu rà soát này chỉ dùng để thu thập thông tin làm căn cứ để tổng hợp dự báo tình  hình ảnh hưởng dịch bệnh đối với người dân và không phải là phiếu đề xuất hỗ trợ.
  2. ­ Có kê khai thuế tại thời điểm 31/12/2019 không?               Có                      Không (Nếu có mức doanh thu kê khai thuế là:.......................................... đồng) ­ Có cam kết tạm ngừng kinh doanh từ ngày 01/04/2020:            Có                   Không ­ Thực tế  có ngừng kinh doanh từ ngày 01/04/2020:              Có                    Không ­ Ý kiến khác: ........................................................................................................................................ ­ Vi phạm quy định về cách ly xã hội theo Chỉ thị 16/CT­TTg:              Có                    Không C. Nhóm số 6: Người lao động bị chấm dứt hợp đồng lao động làm việc nhưng không đủ  điều kiện hưởng bảo hiểm thất nghiệp  ­ Nơi làm việc (ghi rõ tên doanh nghiệp/cơ sở/người làm chủ nơi làm việc)  (VD: Doanh nghiệp XYZ, địa chỉ: thôn 1­Quảng Tín, Chủ cơ sở: ông Nguyễn Văn A) ………………………………………………………………………………………………….. ­ Loại hợp động lao  động: ..................................................................................................................... ­ Bị chấm dứt hợp đồng từ ngày 1/4/2020                   Có                     Không ­ Đóng Bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) dưới 12 tháng:         Có            Không         ­ Thời gian tham gia Bảo hiểm thất nghiệp (nếu có)…………………………..tháng ­ Nguyên nhân mất việc làm:…………………………………………………………………… D. Nhóm số 7: Người lao động không có giao kết hợp đồng lao động bị mất việc làm hiện  cư trú hợp pháp tại địa phương (có đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú) 1. Công việc làm trước khi bị tạm dừng, mất việc: (tính từ ngày 1/4/2020 trở lên)        Bán hàng rong                             Lao động thu gom rác                  Làm nghề bốc vác         Xe ôm                                         Bán vé số lưu động         Phụ bán quán ăn/nhà hàng          Lao động ở nhà nghỉ/khách sạn         Làm nghề du lịch        Chăm sóc sức khỏe (mô tả công việc)……………………………………………………...        Ngành nghề khác (ghi rõ): ……………………………………………………………………… (Lưu ý: lao động thu gom rác không bao gồm người nhặt ve chai) Nghề khác (ghi rõ)…………………………………………………………………………….. 2. Có hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú tại địa phương từ 3 tháng trở lên trước ngày 01/04/2020:            Có                                   Không Tôi cam đoan nội dung khai ở trên là hoàn toàn đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp  luật về lời khai của mình./. Quảng Tín, ngày…..tháng…….năm 2020 Lưu ý: Phiếu rà soát này chỉ dùng để thu thập thông tin làm căn cứ để tổng hợp dự báo tình  hình ảnh hưởng dịch bệnh đối với người dân và không phải là phiếu đề xuất hỗ trợ.
  3. Xác nhận của BTQ thôn, bon                                                              Người kê khai  Lưu ý: Phiếu rà soát này chỉ dùng để thu thập thông tin làm căn cứ để tổng hợp dự báo tình  hình ảnh hưởng dịch bệnh đối với người dân và không phải là phiếu đề xuất hỗ trợ.