- Trang Chủ
- Biểu mẫu
- Mẫu Phiếu rà soát các nhóm đối tượng bị ảnh hưởng của dịch Covid-19
Xem mẫu
- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU RÀ SOÁT
các nhóm đối tượng bị ảnh hưởng của dịch Covid – 19
I. Phần thông tin chung
1. Họ và tên chủ hộ gia đình:
……………………………………………………………………..........
2. Họ và tên người bị ảnh hưởng bởi dịch Covid19:
………………………………………................
3. Ngày tháng năm sinh……………………………..Giới tính…………………………………
4. CMND………………….ngày cấp…………………Nơi cấp……………………………….
5. Hộ khẩu thường trú/tạm trú……………………………………………………………….....
6. Nơi ở hiện nay:………………………………………………………………………………..
7. Đất sản xuất nông nghiệp: Có (Diện tích:.................. m2) Không
Đất sản xuất tại địa phương Đất sản xuất ở nơi khác (ghi
rõ:................................)
8. Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………………………….
II. Thông tin cần rà soát của người lao động:
A. Nhóm số 4: Người lao động làm việc theo chế độ hợp đồng lao động phải tạm hoãn
thực hiện hợp đồng hoặc nghỉ việc không hưởng lương
Có Hợp đồng lao động (HĐLĐ) Không có HĐLĐ
Có đóng BHXH bắt buộc Không đóng BHXH bắt buộc
Thời hạn hợp đồng lao động:………năm……….tháng……….
Nơi làm việc (ghi rõ tên doanh nghiệp/cơ sở/người làm chủ nơi làm việc)
(VD: Doanh nghiệp XYZ, địa chỉ: thôn 1Quảng Tín, Chủ cơ sở: ông Nguyễn Văn A)
…………………………………………………………………………………………………..
Văn bản thỏa thuận tạm nghỉ hoặc nghỉ không lương với chủ sử dụng lao động:
Có Không
B. Nhóm số 5: Hộ kinh doanh cá thể:
Tên cơ sở kinh doanh: ...........................................................................................................................
Ngành nghề kinh doanh:………………………địa chỉ kinh doanh …….................………………
Có đăng ký giấy phép kinh doanh không? Có Không
Lưu ý: Phiếu rà soát này chỉ dùng để thu thập thông tin làm căn cứ để tổng hợp dự báo tình
hình ảnh hưởng dịch bệnh đối với người dân và không phải là phiếu đề xuất hỗ trợ.
- Có kê khai thuế tại thời điểm 31/12/2019 không? Có Không
(Nếu có mức doanh thu kê khai thuế là:.......................................... đồng)
Có cam kết tạm ngừng kinh doanh từ ngày 01/04/2020: Có Không
Thực tế có ngừng kinh doanh từ ngày 01/04/2020: Có Không
Ý kiến khác: ........................................................................................................................................
Vi phạm quy định về cách ly xã hội theo Chỉ thị 16/CTTTg: Có Không
C. Nhóm số 6: Người lao động bị chấm dứt hợp đồng lao động làm việc nhưng không đủ
điều kiện hưởng bảo hiểm thất nghiệp
Nơi làm việc (ghi rõ tên doanh nghiệp/cơ sở/người làm chủ nơi làm việc)
(VD: Doanh nghiệp XYZ, địa chỉ: thôn 1Quảng Tín, Chủ cơ sở: ông Nguyễn Văn A)
…………………………………………………………………………………………………..
Loại hợp động lao
động: .....................................................................................................................
Bị chấm dứt hợp đồng từ ngày 1/4/2020 Có Không
Đóng Bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) dưới 12 tháng: Có Không
Thời gian tham gia Bảo hiểm thất nghiệp (nếu có)…………………………..tháng
Nguyên nhân mất việc làm:……………………………………………………………………
D. Nhóm số 7: Người lao động không có giao kết hợp đồng lao động bị mất việc làm hiện
cư trú hợp pháp tại địa phương (có đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú)
1. Công việc làm trước khi bị tạm dừng, mất việc: (tính từ ngày 1/4/2020 trở lên)
Bán hàng rong Lao động thu gom rác Làm nghề bốc vác
Xe ôm Bán vé số lưu động
Phụ bán quán ăn/nhà hàng Lao động ở nhà nghỉ/khách sạn Làm nghề du lịch
Chăm sóc sức khỏe (mô tả công việc)……………………………………………………...
Ngành nghề khác (ghi rõ): ………………………………………………………………………
(Lưu ý: lao động thu gom rác không bao gồm người nhặt ve chai)
Nghề khác (ghi rõ)……………………………………………………………………………..
2. Có hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú tại địa phương từ 3 tháng trở lên trước ngày 01/04/2020:
Có Không
Tôi cam đoan nội dung khai ở trên là hoàn toàn đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp
luật về lời khai của mình./.
Quảng Tín, ngày…..tháng…….năm 2020
Lưu ý: Phiếu rà soát này chỉ dùng để thu thập thông tin làm căn cứ để tổng hợp dự báo tình
hình ảnh hưởng dịch bệnh đối với người dân và không phải là phiếu đề xuất hỗ trợ.
- Xác nhận của BTQ thôn, bon Người kê khai
Lưu ý: Phiếu rà soát này chỉ dùng để thu thập thông tin làm căn cứ để tổng hợp dự báo tình
hình ảnh hưởng dịch bệnh đối với người dân và không phải là phiếu đề xuất hỗ trợ.
nguon tai.lieu . vn