Xem mẫu
- Phụ lục số 02
MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/TTLT – BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)
TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN CƠ SỞ XẢY RA TAI NẠN LAO ĐỘNG Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc.
_______________________________
Địa chỉ:……………………………..
...., ngày ... tháng ... năm .....
Điện thoại/Fax:……………………..
Email:……………………………….
KHAI BÁO TAI NẠN LAO ÐỘNG
Kính g ửi: - Thanh tra Sở Lao động-Thương binh và Xã hội
.. 1..
2
- Công an huyện . . ..
1. Thông tin về vụ tai nạn:
- Thời gian xảy ra tai nạn: .. giờ ... phút .. ngày ... tháng ... năm ...;
- Nơi xảy ra tai nạn: ………... ………………………..…………...
- Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn: …………………………..
…………………………..……………... ……………………..……………...
………………………..……………... ………………………..……………...
2. Thông tin về các nạn nhân:
TT Họ và tên nạn Giới Nghề nghiệp Tình trạng tai nạn (chết/bị
Năm
3
nhân sinh tính thương nặng/ nhẹ)
1
2
3
4 …..
NGƯỜI KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ )
1
Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.
2
Ghi tên đơn vị hành chính cấp huyện.
3
Ghi theo bảng danh mục nghề nghiệp hiện hành do Tổng cục Th ống kê ban hành tại Quyết định số 1019/QÐ-
TCTK ngày 12/11/2008, thống nhất ghi cấp 3.
nguon tai.lieu . vn
