Xem mẫu
- KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO
Nguyễn Xuân Hiền
Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch mai
I Chuẩn bị bênh nhân:
-Không cần chuẩn bị bệnh nhân.
-Trừ trường hợp bệnh nhân có nghi U não hoặc dị dạng mạch thì
nên nhịn ăn sáng.
II Kỹ thuật chụp cắt lớp sọ não thông thường:
1, Bệnh nhân nằm ngửa, đầu bất động trong qúa trình chụp.
2, Chụp Topogram hoặc Scoutview (Hình chụp sọ nghiêng số hoá).
3, Xác định hướng cắt và đường cắt:
3.1, Theo hướng Axial: Thường cắt theo các hướng sau:
-Theo đường OM(Orbito-Méatal): Là đường nối từ lỗ ống tai
ngoài đến đuôi mắt.
-Theo đường Wirchow: Là đường nối từ bờ dưới hốc mắt
đến lỗ ống tai ngoài.
-Theo đường PNO( Plan-Neuro-Oculaire): Trên hướng cắt này
ta thấy rõ được các cấu trúc của vùng hố mắt, xương hàm trên, nền
sọ, thùy thái dương của não, thân não… . Hướng cắt này rất tốt
thăm dò thân não, mặt phẳng PNO là mặt phẳng chếch -15 đến – 20
độ so với mặt phẳng OM.
OM
- Wirchow
3.2, Theo hướng Coronal: Lớp cắt theo hướng song song với mặt
phẳng trán từ bờ sau xoang buớm đến hết bờ trước xoang trán.
Theo hướng này cho phép chúng ta nghiên cứu kỹ vùng tuyến yên,
xương bướm, các xoang, giao thoa thị giác…
Coronal
Hình minh hoạ
3.3, Chụp cắt lớp sọ não chuẩn:
Các lớp cắt 3mm cho vùng dưới lều và 8mm cho vùng trên lều theo
đường OM, như vậy tổng số lớp cắt cho một sọ não không tiêm
thuốc cản quang là khoảng 20 lớp cắt.
3.4, Trong chấn thương nên cắt mỏng 2-3mm/lớp từ lỗ chẩm trở
lên đến vòm sọ, mục đích khảo sát các tổn thương nhỏ và tái tạo
3D xương sọ được rõ nét.
4, Tiêm thuốc cản quang:
-Trong chấn thương sọ não không cần, trừ trường hợp: Nghi
có máu tụ dưới màng cứng tỷ trọng ngang hoặc có lún, vỡ xương ở
các vùng xoang tĩnh mạch nhất là xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc dị
- dạng động tĩnh mạch vỡ đang chảy máu. Nếu phải tiêm trong các
trường hợp này thì dùng loại thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp
như: Ultravist, Herxabrix, Iopamidol…
-Nếu nghi ngờ có U não, áp xe não, tổn thương có nguồn gốc
chưa xác định.
-Liều tiêm là 1ml/kg trọng lượng cơ thể.
-Các lớp cắt sau khi tiêm thuốc có thể nhắc lại trùng cắt lớp
đã cắt trước khi tiêm hoặc cắt lớp mỏng khu trú vùng tổn thương.
5, Kỹ thuật in phim:
-Thông thường in phim 20 ảnh, nếu có chấn thương hoặc các
U não nằm gần bản trong xương sọ thì bắt buộc phải in cửa sổ
xương.
-Nếu có tổn thương thì cần đo tỷ trọng cả trước và sau tiêm
ở cùng vị trí lớp cắt.
-Mở cửa sổ cho phù hợp với vùng cần xem: Nhu mô não vùng
hố sau 100-40, vùng trên lều 70-35. Cửa sổ xương: 2000-200.
III Các kỹ thuật đặc biệt
1, Chụp cắt lớp xoang
Theo hướng axial: Thường theo đường PNO từ bờ dưới xoang hàm
trên lên đến bờ trên xoang trán.
Theo hướng Coronal: Lớp cắt theo hướng song song với mặt phẳng
trán từ bờ sau xoang bớm đến hết bờ trước xoang trán.
Cắt lớp mỏng 3mm.
Có thể tiêm thuốc cản quang: U vùng xoang….
In phim cả hai cửa sổ là phần mềm và xương.
2, Chụp cắt lớp xương đá
Cắt cúp mỏng 1mm toàn bộ xương đá theo hai hướng axial và
Coronal.
3, Chụp cắt lớp sọ não có tiêm nhanh thuốc cản quang(Perfusion
CT) trong chuẩn đoán thiếu máu não sớm( Chụp cắt lớp tưới máu
não)
Đây là một kỹ thuật mới đòi hỏi có máy Helical CT và bơm tiêm
điện.
Ưu điểm: Có thể cho phép chẩn đoán sớm thiếu máu não trong vòng
6h đầu do đó có hướng điều trị sớm.
Kỹ thuật:
-Chụp Topogram, sau đó chụp thường quy.
-Chọn lớp cắt đi qua ụ chẩm trong, ngang qua thân não thất
bên hai bên.
- -Tiến hành cắt động( Dynamic scanning) 40 lớp cắt tại điểm
đã chọn trên có bơm 40ml thuốc cản quang trong vòng 5 giây( Tốc
độ bơm là 8ml/s). Thời điểm bắt đầu chụp là cũng bắt đầu bơm
thuốc.
Một số hình ảnh minh hoạ chụp cắt lớp tưới máu não
Phim chụp CT thương quy sau đột qụy 2h
Trên cùng bệnh nhân – Hình chụp CT - Perfusion
Cho thấy rõ vùng thiếu máu ở thuỳ trán-thái dương trái
- Chụp sau 24h
KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP LỒNG NGỰC
Nguyễn Xuân Hiền
Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch mai
I Những điểm chung
1, Chuẩn bị bệnh nhân
Nên nhịn ăn đề phòng dị ứng thuốc cản quang gây nôn và trào
vào khí phế quản .
Cấp cứu không cần chuẩn bị
Bệnh nhân cần nhịn thở trong quá trình chụp.
2, Kỹ thuật chụp
* Bệnh nhân nằm ngửa, tay đưa lên đầu, chụp Topogram từ nền sọ
cho tới hết gan.
* Cắt lớp không tiêm thuốc với lớp 8mm và độ chuyển bàn là 10mm
hoặc 12mm, tương đương với Pitch là 1,25 và 1,5. Lớp cắt từ trên
tĩnh mạch dưới đòn 2cm đến hết góc sườn hoành hai bên. Để phân
biệt đông đặc phổi do trọng lực với tổn thương tổ chức kẽ thì nên
cắt vài lớp ở tư thế bệnh nhân nằm sấp.
Hình chụp Topgram và phân lớp cắt ngực
- * In phim cả cửa sổ trung thất và nhu mô, nếu có đo tỷ trọng thì nên
đo cùng một vị trí để đánh giá trung thực độ ngấm thuốc cản quang
của tổn thương. Đặc biệt những trường hợp u ở vùng ngoại vi sát
thành ngực thì nên mở cửa sổ xương để xem khối u có xâm lấn
xương không.
* Cách mở cửa sổ: Cửa sổ trung thất 35 ± 175 HU
Cửa sổ nhu mô phổi -900 ± 400 HU
Cửa sổ màng phổi –50 ± 2000 HU
* Cắt lớp cắt có tiêm thuốc cản quang, tuỳ theo tổn thương mà ta có
thể cắt 3-5-8-10mm/lớp, phải cắt theo hướng đầu chân. Liều bơm
thuốc cản quang là 1-2-3ml/Kg.
II Một số kỹ thuật cụ thể
1,Chụp cắt lớp trong chẩn đoán bệnh lý nhu mô phổi
• Chỉ định: Xơ phổi, Bụi phổi, Giãn phế quản, Giãn phế
nang, Di căn phổi thể kê, Ung thư phổi thể lưới, Bệnh lý
tổ chức kẽ, Bệnh Sarcoidosis…
• Kỹ thuật: Chụp cắt lớp độ phân giải cao( HRCT tức High-
resolution CT), ta cắt lớp mỏng 1mm toàn bộ trường phổi
với bước chuyển bàn là 8 hoặc 10mm. Không bắt buộc
phải tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
2,Chụp cắt lớp trong chẩn đoán Ung thư phổi
• Chụp topogram để xác định vùng tổn thương và quyết
định lớp cắt dày bao nhiêu mm là đủ để không bỏ sót tổn
thương.
• Nếu là ung thư phế quản thể trung tâm thì dùng lớp cắt
dày 8mm, bước chuyển bàn là 8mm.
• Nếu là ung thư phế quản thể ngoại vi thì dùng lớp cắt
mỏng 3mm bước chuyển bàn 5mm tập trung vào vùng có
tổn thương, còn ngoài vùng tổn thương thì dùng lớp cắt
8mm và bước chuyển bàn 8mm.
• Đối với cả hai trường hợp trên đều phải chụp qua tuyến
thượng thận hai bên ở thì có tiêm thuốc cản quang, để
đánh giá di căn tuyến thượng thận hai bên trong ung thư
phế quản-phổi hoặc ngược lại.
3,Chụp cắt lớp trong chẩn đoán bệnh lý trung thất, màng phổi và
thành ngực
@ Kỹ thuật như chụp cắt lớp phổi thông thường nhưng phải
có cúp cắt có tiêm thuốc cản quang để tách biệt các mạch và các
- khối trong trung thất. Đặc biệt nếu cần tìm bóc tách động mạch
chủ ngực thì tiêm 100ml thuốc cản quang với tốc độ bơm là 3ml/s
và chụp với delay là 15s, có tái tạo.
@ Đối với màng phổi và thành ngực thì kỹ thuật cũng bao
gồm cúp cắt trước và sau tiêm thuốc cản quang, nhưng lưu ý mở
cửa sổ cho thích hợp đặc biệt là cửa sổ xương trong trường hợp có
khối u nằm sát xương.
4, Chụp cắt lớp trong chẩn đoán tắc động mạch phổi
@ Chụp thì không tiêm thuốc cản quang, lớp cắt 8mm, bước
nhẩy 12mm.
@ Chụp tiêm thuốc cản quang, lớp cắt 3mm, bước nhẩy
5mm. Liều thuốc cản quang càn dùng là100-150ml loại có nồng độ
200-250mgI/ml, tốt nhất dùng loại không ion, tiêm với tốc độ 4ml/s
và bắt đầu chụp từ giây thứ 10 đối với tiêm máy, còn nếu tiêm tay
thì chụp ở giây thứ 20 .
5, Chụp cắt lớp động mạch chủ ngực
@ Chụp không tiêm thuốc cản quang, lớp cắt 8mm, bước
nhẩy 8-12mm, bắt đầu chụp từ trên quai động mạch chủ 2mm
xuống đến ngang mức đốt sống thắt lưng 1 và 2.
@ Chụp tiêm thuốc cản quang, nhắc lại như cúp không tiêm
thuốc cản quang nhưng bước nhẩy là 8mm. Tiêm thuốc cản quang
với liều 3ml/kg trọng lượng cơ thể, chụp từ giây thứ 20 sau khi bắt
đầu tiêm thuốc cản quang, chụp theo hướng đầu –
chân(Craniocaudal).
Cấu trúc phổi và sự phân chia phân thuỳ phổi
- KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP Ổ BỤNG
Nguyễn Xuân Hiền
Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch mai
I, Nguyên tắc chung:
-Bệnh nhân nhịn ăn, tốt nhất là vào buổi sáng.
-Bệnh nhân nhịn thở trong quá trình chụp.
-Chụp Topogram từ ngang núm vú xuống đến khớp mu, tư thế bệnh
nhân nằm ngửa.
-Chụp từ trên vòm hoành xuống tới xuơng mu, lớp cắt 8mm với
bước nhẩy 8-12mm, thường dùng Pitch là 1,25 tương ứng bước
nhẩy là 10mm.
-Thường chụp các cúp trước và sau tiêm thuốc cản quang.
-Nên cho bệnh nhân uống nhiều nước hoặc nước có pha thuốc cản
quang nồng độ 2-3%( Tức là pha 100ml nước với 2-3ml thuốc cản
quang) trong các trường hợp cần tìm tổn thương ở đường tiêu hóa
trên hoặc cần phân biệt các tổn thương có liên quan đến ống tiêu
- hóa, thường dùng khoảng 500ml. Hoặc thụt thuốc cản quang 5%
vào hậu môn trong các trường hợp tổn thương cần xác định có liên
quan đến đại tràng.
-Liều lượng thuốc cản quang dùng để tiêm tĩnh mạch đối với người
lớn là 2-3ml/kg trọng lượng cơ thể, còn đối với trẻ em thì dùng 1,5-
3ml/kg trọng lượng. Tốt nhất là dùng loại Non-ionic.
-Cửa sổ mở tuỳ theo: W từ 350-400, L từ 0-50.
II, Một số kỹ thuật cụ thể:
1.Chụp cắt lớp 3 pha trong chẩn đoán bệnh lý gan, mật
-Thì không tiêm thuốc cản quang: Chụp toàn bộ ổ bụng với lớp cắt
dày 8mm và bước nhẩy 10mm
-Thì động mạch: Chụp khu trú vùng gan với lớp cắt 5mm và bước
nhẩy 7,5mm. Tiêm thuốc cản quang với liều như trên, nếu tiêm tốc
độ 2ml/s thì chụp với delay 35 giây( Chụp ở giây thứ 35 sau khi bắt
đầu tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch), còn nếu tiêm với tốc độ
3ml/s thì chụp với delay 25 giây.
-Thì tĩnh mạch cửa: Chụp sau khi tiêm thuốc là > 60 giây và chụp
khu trú vùng gan với lớp cắt 8mm và bước nhẩy 10mm.
-Thì muộn: Dùng trong các trường hợp chẩn đoán phân biệt giữa U
máu trong gan, U tuyến tế bào gan, Ung thư tế bào gan, Ung thư
đường mật… Với kỹ thuật chụp là 8mm/ lớp và bước nhẩy 10mm
chụp
sau khi tiêm thuốc ít nhất là 4 phút, có thể chụp vào các phút thứ 5,
10 sau tiêm thuốc cản quang.
Hình ảnh chụp cắt lớp 4 pha trong chẩn đoán UTTBG nguyên phát
sau khi tiêm thuốc cản quang.
- Trước tiêm thuốc Thì động mạch
Thì tĩnh mạch Thì muộn
- Hình chụp cắt lớp ung thu đường
mậ t
- 2. Chụp cắt lớp Tụy
-Nên cho ống nước hoặc nước đã pha thuốc cản quang trong trường
hợp không phải viêm tụy cấp.
-Thì không tiêm thuốc cản quang: Chụp toàn bộ gan và tụy với lớp
cắt 8mm và bước nhẩy 10mm.
-Thì động mạch: Chụp tập chung vào tụy với lớp cắt 2-3mm và
bước nhẩy là 3-5mm, nếu tiêm thuốc cản quang 2mm/s thì chụp với
delay 35 giây, còn tiêm 3mm/s thì chụp với delay 25 giây. Trong thì
này nên chụp gan với lớp cắt 8mm để xem nhu mô gan, tĩnh mạch
cửa…Đặc biệt cần chụp tốt thì động mạch trong trường hợp nghi
có u tụy nội tiết, di căn tụy…, còn các trường hợp khác nhu viêm
tụy mạn, u tụy không tăng sinh mạch thì chụp ở các giây 55 hoặc
45( Tức là chậm hơn thì động mạch 20 giây). Trong trường hợp
viêm tụy cấp thì nên chụp ở giây thứ 50-60 sau khi bắt đầu tiêm
thuốc cản quang vào tĩnh mạch,
-Nếu trong trường hợp nghi là viêm tuỵ cấp thì sau khi chụp thì
động mạch nên chụp toàn bộ ổ bụng để tìm dịch.
3. Chụp cắt lớp trong chẩn đoán bệnh lý hệ tiết niệu
3.1 Tuyến thượng thận
@ Chụp không tiêm thuốc cản quang, lớp cắt 5mm từ ngang
mức đốt sống lưng 12 đến hết đốt sống thắt lưng 1, bước nhẩy là
7,5mm, tiếp theo cắt đến hết cực dưới thận phải với lớp cắt 8mm
và bước nhẩy là 8mm.
@ Chụp tiêm thuốc cản quang chụp tập chung vào tuyến
thượng thận, lớp cắt 3mm, bước nhẩy 3-5mm. Tiêm thuốc cản
quang 3ml/s và chụp ở giây thứ 25 sau khi bắt đầu tiêm
thuốc( Delay 25 giây).
3.2 Thận - niệu quản – bàng quang
@ Chụp không tiêm thuốc cản quang từ cực trên thận xuống
hết bàng quang, lớp cắt 8mm, bước nhẩy 12mm.
@ Chụp tiêm thuốc cản quang, lớp cắt 5-8mm vùng thận và
8mm ngoài vùng thân đến bàng quang, chụp với delay 30 giây . Nếu
có tắc niệu quản thì phải chụp muộn sau khi tiêm thuốc cản quang
>5 phút để xem pha bài tiết thuốc cản quang vào niệu quản
3.3 Chụp cắt lớp đông mạch thận
@ Chụp không tiêm thuốc cản quang như mục 3.2
@ Chụp tiêm thuốc cản quang 3ml/s và chụp ở giây tứ 25 sau
khi bắt đầu tiêm thuốc cản quang, chụp lớp mỏng 1-3mm vùng rốn
thận, sau đó có dung ảnh tái tạo theo mặt phẳng trán hoặc 3 chiều.
- 4. Chụp cắt lớp tiểu khung
-Cho bệnh nhân uống 1000-1500ml nuớc pha thuốc cản quang ở
nồng độ 2% sau 10-15 phút thì chụp các lớp trước tiêm thuốc cản
quang, lớp cắt 8mm, bước nhẩy 12mm. Nếu bệnh nhân nghi có u
đại tràng xích ma hoặc trực tràng thì nên bơm vào hậu môn 300-
500ml nước pha 5% thuốc cản quang.
-Chụp có tiêm thuốc cản quang lớp cắt 5mm, buớc nhẩy 7,5 mm,
tiêm 3ml/s và chụp với delay 50.
5. Chụp cắt lớp động mạch chủ bụng
-Chụp không tiêm thuốc cản quang từ ngang mức đốt sống ngực 12
đến hết khớp mu, lớp cắt 8mm, buớc nhẩy 12mm.
-Chụp tiêm thuốc cản quang, lớp cắt 5mm, bước nhẩy 7,5mm, tốc
độ tiêm 3ml/s và chụp với delay 30 giây
- KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP HỆ VẬN ĐỘNG
Nguyễn Xuân Hiền
Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch mai
I.Chụp cắt lớp cột sống
Nguyên tắc chung:
-Chuẩn bị bệnh nhân: Không cần
-Bệnh nhân nằm ngửa, chân co lên với đầu gối kê cao và
mông sát mặt bàn có tác dụng làm giảm sự ưỡn công của cột sống
thắt lưng nhất là trong trường hợp chụp đoạn l3-S1, còn các đoạn
khác của cột sống thì không cần phải kê cao chân.
-Chụp topogram ở dạng nghiêng(Lateral)
- Hình ảnh hướng cắt đĩa đệm
-Cửa sổ mở ở hai loại: Cửa sổ phần mềm là W300-400 và
L30-40 để xem đĩa đệm và phần mềm, cửa sổ xương là W 1200-
2000 và L 200-300.
1. Chụp cắt lớp trong chẩn đoán bệnh lý đĩa đệm
@ Chụp không tiêm thuốc cản quang theo hướng song song
với mặt của thân đốt sống trên và dưới đĩa đệm định chụp, lớp cắt
1-3mm, bắt đầu cắt từ 1/3 dưới của thân đốt sống trên cho đến 1/3
trên của thân đốt sống dưới.
@ Chụp có tiêm thuốc cản quang vào đĩa đệm để chẩn đoán
một số trường hợp thoát vị đĩa đệm khó xác định ở thì không tiêm
thuốc cản quang, xơ hoá đĩa đệm, sau mổ…, nhưng ngày nay do đã
có máy chụp công hưởng từ nên kỹ thuật này ít được áp dụng.
2. Chụp cắt lớp trong chẩn đoán bệnh lý thân đốt sống.
@ Chụp theo hướng axial trên và dưới một thân đốt sống bị
tổn thương, lóp cắt 3mm, bước nhẩy 3mm.
@ Chụp có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi tổn thương
xương đốt sống có xâm lấn phần mền xung quanh.
Cần dựng ảnh theo hướng đứng dọc(Sagital) và theo hướng đứng
ngang( Coronal) để xem khe khớp và ống tuỷ, ngoài ra có thể dựng
ảnh 3D.
- 3. Chụp cắt lớp tuỷ sống có tiêm thuốc cản quang vào khoang dưới
nhện: Ngày nay ít dùng do đã có cộng hưởng từ thay thế.
II. Chụp cắt lớp xương và khớp khác:
Tuỳ theo từng vùng định chụp mà ta đặt tư thế bệnh nhân cho phù
hợp.
Lớp cắt 1 hoặc 3mm, bước nhẩy 1 hoặc 3mm. Nhất thiết phải có
tái tạo theo hướng đứng dọc và đứng ngang.
Tái tạo theo hướng đứng
Topogram chụp khớp
dọc
KỸ THUẬT CAN THIỆP DƯỚI HƯỚNG
DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
Nguyễn Xuân Hiền
Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch mai
Đại cương
I.
Ngày nay một số thủ thuật được thực hiện dưới sự hướng dẫn của chụp
cắt lớp vi tính một cách chính xác, nhanh chóng, an toàn cho bệnh nhân.
Các kỹ thuật hay được ứng dụng là:
- Sinh thiết các tổn thương nằm sâu trong cơ thể, đặc biệt là tổn
thương ở phổi, trung thất, xương, gan, thận...Ngoài ra còn ứng dụng trong
điều trị như: Lấy nhân u xương dạng xương, dẫn lưu áp xe...
Kỹ thuật
I.
1. Chuẩn bị:
- Bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm về đông máu như: Máu
chảy, máu đông, số lượng tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin.
- Bệnh nhân được giải thích kỹ về thủ thuật để yên tâm.
- Nên tiến hành thủ thuật vào buổi sáng, sau khi đã nhịn ăn sáng.
- Phim ảnh x-quang đã có nên mang theo.
- Dụng cụ: Kim sinh thiết, bộ định vị, kìm và búa( nếu sinh thiết
xương) cồn sát khuẩn, dịch truyền, thuốc gây tê, hộp chống sốc.
2. Tiến hành
- Tư thế bệnh nhân có thể nằm xấp, ngửa, nghêng phải hoặc trái nhằm
mục đích là vùng tổn thương được bộc lộ rõ và rễ vào.
- Chụp topgram
- Dán dây kim nên trên vùng da gần với tổn thương nhất.
- Chụp cắt lớp khu trú vào vùng đã dán kim
- Xác định đường vào, hướng vào tổn thương qua việc chọn trên lớp
cắt và trục hoành là đường sáng định vị trên Grantry, trục tung là một
trong các kim đã đặt ở trên.
- Tiến hành chọc theo đường, hướng, khoảng cách từ da vào u đã chọn.
Nếu là sinh thiết xương thì cần có dao phẫu thuật để rạch da trước khi
đưa kim chọ vào.
- Chụp lại kiểm tra xem kim chọc đã đúng tổn thương, nếu đúng thì
tiến hành lấy tổn thương để làm xét nghiệm( Làm tế bào, mô bệnh
học)
- Sau khi sinh thiết xong thì chụp lại vài lớp vào vùng vừa chọc để
kiểm tra xem có biến chứng như không.
- Băng vùng vừa chọc.
3. Một số hình ảnh minh hoạ kỹ thuật
- Trang thiết bị và dụng cụ sinh thiết xương
Kỹ thuật đặt bệnh nhân và đánh dấu đường
vào của sinh thiết cột sống thắt lưng
- Chọc hút ổ áp xe
Sinh thiết phổi
Chọc hút trong điều trị Ostéome-Osteoid xương đùi
- HÌNH ẢNH BÌNH THƯỜNG
TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC BỤNG
Nguyễn Xuân Hiền
Khoa CĐHA BV Bạch mai
nguon tai.lieu . vn
